PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença que, nos autos da ação nº 8071142-07.2023.8.05.0001, ajuizada por Eliseth Pinheiro de Souza, confirmou a tutela de urgência e condenou a ré a autorizar e custear o serviço de atendimento domiciliar prescrito, bem como a pagar indenização por danos morais no valor de R$7.000,00, além das custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de custeio de tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico em favor de segurada de contrato de seguro saúde antigo e não adaptado à Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais em razão da recusa da cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Embora o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98 e não tenha sido adaptado, a relação jurídica deve ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor, aplicável inclusive a contratos antigos.

4. O Código de Defesa do Consumidor determina a nulidade de cláusulas abusivas que restrinjam direitos essenciais do consumidor, impondo a interpretação contratual em favor da parte aderente e hipossuficiente (arts. 47 e 51, IV).

5. A cláusula que exclui o custeio de home care é abusiva, pois o atendimento domiciliar visa substituir a internação hospitalar, sendo mais econômico e benéfico ao paciente, configurando violação da função social do contrato e da boa-fé objetiva.

6. A negativa de cobertura contrariou a prescrição médica e afrontou direitos fundamentais da autora, como a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde.

7. A falha na prestação do serviço ultrapassou o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável, diante da grave vulnerabilidade da autora e do risco à sua integridade física e psíquica.

8. Aplicação do art. 85, §11, do CPC para majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 15% sobre o valor da condenação, em razão do desprovimento do recurso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A cláusula que exclui o custeio de tratamento domiciliar (home care) em plano de saúde é abusiva quando o serviço for prescrito como substitutivo da internação hospitalar.

2. A recusa indevida à cobertura de tratamento domiciliar essencial configura falha na prestação de serviço e enseja indenização por danos morais.

3. Contratos antigos de plano de saúde devem ser interpretados conforme os princípios do Código de Defesa do Consumidor, ainda que não adaptados à Lei nº 9.656/98.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, XXXII, 6º e 196; CDC, arts. 4º, 6º, III, 47, 51, IV; CPC/2015, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: 

STF, RE 948634 (Tema 123, Repercussão Geral, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, Pleno, j. 20.10.2020); 

STJ, AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, T4, j. 19.04.2021; 

STJ, AgInt no AREsp 2019478/SP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 27.11.2023; TJ/BA, Súmula 12; 

TJ/BA, APL 0576036-52.2016.8.05.0001, Rel. Des.ª Marielza Maués Pinheiro Lima, 3ª Câmara Cível, j. 26.04.2021.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

 Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador  EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 20 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face da sentença prolatada pelo MM. Juízo da 7ª Vara de Feitos de Relação de Consumo da Comarca de Salvador/Ba, que, nos autos da presente ação n 8071142-07.2023.8.05.0001, ajuizada pela apelada ELISETH PINHEIRO DE SOUZA, representada por seu curador, em desfavor do apelante, julgou procedente os pleitos autorais, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a presente ação para confirmar a tutela de urgência concedida em id 393588170, tornando-a definitiva, a fim de condenar a parte ré à AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO do serviço de atendimento a domicílio conforme prescrito em relatório médico de id 393548954. A parte autora deverá fornecer relatório a cada 6 meses.

Ademais, Condeno o réu a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$7.000,00, corrigidos a partir do arbitramento, conforme previsão da Súmula 362 STJ, e juros da mora de 1% ao mês a partir da citação.

Custas e honorários de sucumbência pela requerida, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.” (ID 71733344)

Inconformado, o recorrente interpôs Recurso de Apelação (ID. 71733353), sustentando a inexistência de obrigação para a prestação do serviço de home care. 

Sustenta que que a parte autora contratou seguro de saúde antes da edição da Lei 9.656/98 e não optou pela adaptação do contrato, por isso não tem direito às coberturas contratuais ampliadas pelo rol da ANS.

Argumenta que “a ANS faculta as Operadoras ofertarem ou não a internação domiciliar, não estando a Companhia de Seguros obrigada contratualmente e nem legalmente a fornecer tal tratamento”. De tal maneira, a exclusão de cobertura de home care não se reveste de ilegalidade.

Alega que o contrato celebrado com a autora não contempla a cobertura para serviços de home care e que tal modalidade não integra o rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Argumentou, ainda, a ausência de responsabilidade civil.

Diz ainda que inexiste obrigação de indenizar os alegados danos morais, “sendo absolutamente inexistente qualquer fato ensejador dos danos morais”.

Requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença recorrida, julgando improcedentes os pedidos iniciais.

A apelada apresentou contrarrazões no ID. 71733357, rechaçando as teses recursais e arguindo que cabendo às operadoras de saúde cobrir tratamentos prescritos com eficácia comprovada ou recomendados por órgãos competentes. 

Afirma que “existem recomendações de órgãos técnicos de renome internacional, a exemplo do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), quando definiu, no Parecer de Câmara Técnica n. 0112/2021/CTLN/DGEP/COFEN, que a assistência domiciliária (AD) objetiva “substituir a hospitalização repentina por necessidade aguda de cuidados, diminuir uma longa internação institucional e manter os indivíduos em seus domicílios e comunidade”. Defendeu a manutenção integral da sentença.

O Ministério Público apresentou parecer opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 77256658).

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei inclusão em pauta de julgamento, na forma do art. 931 do CPC c/c art. 173, § 1º, do RITJBA, informando que caberá sustentação oral, nos termos do art. 187, inciso I, do Regimento Interno.

Salvador, datado e assinado por meio eletrônico.

Desembargador Eduardo Afonso Maia Caricchio

Relator

(01)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação. 

No caso sub judice, a controvérsia gravita em torno da obrigatoriedade de custeio pela seguradora de saúde apelante do serviço de assistência médica domiciliar (home care) à parte autora.

Compulsando os autos, verifica-se que a Autora, beneficiária do seguro de saúde da ré, é idosa de 82 anos (ID 71732278) e portadora de graves patologias — incluindo Demência de Alzheimer, surtos psicóticos, desorientação, infecções urinárias de repetição, além de ser acamada e totalmente dependente; ficando nos relatórios médicos demonstrado que a Apelada apresenta quadro clínico complexo, incluindo sequelas neurológicas severas, limitações motoras graves e necessidade de suporte multiprofissional contínuo (IDs 71732282 e 71732282). Após a última internação hospitalar, houve prescrição de tratamento de assistência domiciliar ("home care") (ID 71732284).

Nesse contexto, a prescrição médica indicou expressamente o tratamento em regime de internação domiciliar como substitutivo adequado à permanência hospitalar. 

No que toca à arguição de que o contrato é antigo e não adaptado à lei de plantas de saúde, o Egrégio Supremo Tribunal Federal firmou a seguinte tese sob regime de repercussão geral:

"As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados" (Tema 123, RE 948634, Relator (a): RICARDO LEWANDOWSKI, Tribunal Pleno, julgado em 20/10/2020, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL MÉRITO DJe-274 DIVULG 17-11-2020 PUBLIC 18-11-2020).

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que a Lei dos Planos de Saúde não possui efeitos retroativos sobre contratos firmados anteriormente à sua vigência. Contudo, esses contratos devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor, norma de ordem pública e interesse social, cuja aplicação incide inclusive sobre relações de consumo constituídas antes da edição da referida lei.

No caso sub judice, não obstante a eventual impossibilidade de aplicação retroativa da Lei nº 9.656/98, o contrato celebrado pelos litigantes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Com efeito, a relação jurídica existente entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que o Recorrido/Autor é destinatário final dos serviços de assistência médico-hospitalar prestados pela Recorrente/Ré, enquadrando-se, portanto, como consumidor.

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor forma a legítima expectativa de receber a assistência médico-hospitalar necessária à preservação de sua saúde. Por isso, impõe-se que a interpretação contratual observe rigorosamente o princípio da boa-fé objetiva.

Destarte, a relação contratual deve ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor, atentando-se ao próprio objeto do contrato, consistente em seguro de saúde por meio do qual se pretende a assistência à saúde do contratante.

Com efeito, os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do equilíbrio contratual devem ser observados por ambas as partes, inclusive nas relações jurídicas constituídas antes da vigência da Lei nº 9.656/98.

É justamente sob o enfoque do CDC que se deve analisar a validade da cláusula contratual combatida. De acordo com o art. 51, IV, do CDC, são nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.  O contrato de assistência à saúde, submetido às normas do CDC, deve ser interpretado em favor da parte aderente e hipossuficiente, nos termos do art. 47 daquele diploma legal.

Cláusulas restritivas de direitos, principalmente no âmbito da proteção à saúde, devem ser lidas restritivamente e não podem inviabilizar o objeto essencial do contrato, que é assegurar tratamento adequado às necessidades médicas dos segurados.

 É consabido que o serviço de home care é prestado ao cliente com a finalidade de lhe dar tratamento domiciliar adequado, servindo-se de enfermeiros, fisioterapeutas, médicos e diversos outros profissionais, quando o paciente não pode manter-se internado no hospital ou não depende de cuidados que possam ser fornecidos exclusivamente no ambiente de internação hospitalar.

Anote-se que o tratamento em sistema de home care substitui internação hospitalar, e a cláusula que exclui a sua cobertura viola diretamente a boa-fé objetiva e a função social do contrato, vez que afronta diretamente a finalidade principal do ajuste celebrado, qual seja assegurar assistência à saúde da Demandante.

Cláusula contratual em contrário é abusiva, pois restringe indevidamente o objeto contratual e ofende a boa-fé objetiva, considerando-se que o atendimento domiciliar será, em regra, menos custoso para a operadora do que a internação hospitalar.

Diante da complexidade do quadro clínico da recorrida, caracterizado por diversas comorbidades e necessidade de cuidados intensivos, o médico assistente indicou o tratamento domiciliar como a modalidade terapêutica mais adequada, considerando as condições físicas, psicológicas e financeiras do paciente. 

Oportuno salientar que não compete ao plano de saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o paciente, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste o enfermo.

Outrossim, é cediço que o plano de saúde não pode se eximir de cumprir a sua obrigação de prestar serviço de home care quando imprescindível para garantir a saúde do segurado.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DEFICIÊNCIA FÍSICA E MENTAL GRAVE. PARALISIA CEREBRAL POR ANÓXIA (FALTA DE OXIGÊNIO) NO PARTO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. OBRIGATORIEDADE. REFORMA DO ACÓRDÃO RECORRIDO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 19/4/2021, DJe de 23/4/2021). 2. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. 3. Agravo interno provido para, em novo julgamento, conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial.

(STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 2081158 SP 2022/0059542-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 26/02/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/02/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR. PACIENTE TETRAPLÉGICO COM SEQUELAS NEUROLÓGICAS DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO. SERVIÇO DE "HOME CARE" AUTORIZADO EM DECISÃO TRANSITADA EM JULGADO. RECUSA DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO RECOMENDADO. ÍNDOLE ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. MULTA COMINATÓRIA. RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). Súmula 83/STJ. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação de que, em regra, é inadmissível o exame do valor atribuído às astreintes, só podendo ser reavaliado em hipóteses excepcionais, quando for verificada a exorbitância ou a índole irrisória da importância arbitrada, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 3. No caso, não se mostra possível atender ao pedido de minoração da multa cominatória, porquanto o valor das astreintes majorado pelo Tribunal de origem alcançando o importe de R$ 281.000,00 se evidencia razoável e proporcional ao dano decorrente da recalcitrância da ora agravante ao cumprimento da obrigação, a qual, somente após a determinação judicial com pena de multa, restabeleceu o tratamento domiciliar ao paciente tetraplégico portador de sequelas neurológicas de traumatismo cranioencefálico, com limitações físicas e mentais, ainda carecedor de acompanhamento permanente e contínuo de fisioterapia motora e respiratória, bem como nutricionista e fonoaudiólogo. 4. Agravo interno provido. Decisão reconsiderada. Agravo conhecido.Recurso especial desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2019478 SP 2021/0360451-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 27/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2023).

No mesmo sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia editou a súmula 12. In verbis:

“Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento “home care”, ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão.”

Nesse sentido, cita-se jurisprudência deste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 12 TJ/BA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES STJ. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. É defeso ao plano de saúde limitar o serviço de home care (tratamento domiciliar) sob alegação de ausência de previsão contratual ou existência de cláusula expressa de exclusão, segundo jurisprudência do STJ. 2. Súmula 12 deste Tribunal de Justiça da Bahia. 3. No tocante a indenização por danos morais, restando patente a comprovação da ilicitude do ato praticado pela operadora do seguro-saúde de negar indevidamente a cobertura do serviço de internação hospitalar, evidencia-se o dano moral sofrido, passível de indenização. 4. Apelo improvido.

(TJ-BA - APL: 05760365220168050001, Relator: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/04/2021)

Admitir a exclusão da assistência domiciliar, sem previsão expressa e em descompasso com a evolução clínica do paciente, implicaria ofensa ao princípio da função social do contrato e do direito fundamental à saúde, previsto na Constituição Federal.

Destarte, na ótica do Código de Defesa do Consumidor, atentando-se ao próprio objeto do contrato, consistente em seguro de saúde por meio do qual se pretende a assistência à saúde do contratante, não se reveste de legitimidade a negativa de tratamento prescrito pelo médico assistente.

Destarte, conclui-se que a negativa do plano de saúde apelante em fornecer o tratamento domiciliar foi de encontro a princípios fundamentais, como o da dignidade da pessoa humana, e direitos constitucionais basilares, como o direito à vida e à saúde, reputando-se injusta a não autorização do tratamento domiciliar solicitado.

Quanto à indenização por danos morais, a falha na prestação de serviços em tais casos ultrapassa um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, considerando a subsunção da Autora a riscos graves e irreversíveis em sua saúde.

Anote-se que o indeferimento da cobertura de tratamento essencial, ampliou os riscos e sofrimento da Recorrida. No caso concreto, a autora demonstrou por meio de documentação médica e comprovações administrativas ser imprescindível o tratamento home care para preservação da sua vida e do bem estar físico e psíquico, situação que não pode ser equiparada a mero aborrecimento.

Por fim, o Código de Processo Civil, em seu art. 85, §§ 1º e 11, estabelece a obrigação do Tribunal de majorar a condenação dos honorários sucumbenciais fixados anteriormente, considerando o trabalho adicional do advogado em grau de recurso, desde que atendidos aos parâmetros definidos na lei para a fase de conhecimento. 

Assim, diante do não provimento do recurso, que enseja a aplicação do art. 85, §11, do CPC, majoro para 15% (quinze por cento) do sobre o valor da condenação.

Isto posto, VOTO no sentido de CONHECER e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo-se na íntegra a sentença hostilizada.

Salvador, datado e assinado por meio eletrônico.

Desembargador Eduardo Afonso Maia Caricchio

Relator

(01)