PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8004057-60.2016.8.05.0191 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: FUND CHESF DE ASSIST E SEGURIDADE SOCIAL FACHESF |
| Advogado(s): ERIC MORAES DE CASTRO E SILVA |
| APELADO: EVILAZIO GONCALVES DE OLIVEIRA |
| Advogado(s): MELQUISEDEC BRITO DA SILVA, JOAO LEANDRO BARBOSA CERQUEIRA |
Apelação conhecida.
Adota-se o relatório da sentença de ID 54804446 que registra: “Trata-se de AÇÃO ANULATÓRIA c/c REPETIÇÃO DE INDÉBITO proposta por EVILAZIO GONÇALVES DE OLIVEIRA em face de FUNDAÇÃO CHESF DE ASSISTÊNCIA E SEGURIDADE SOCIAL – FACHESF, visando a declaração de nulidade do reajuste por faixa etária ocorrido no seu plano de saúde quando do implemento da idade de 59 anos, com a consequente exclusão da majoração ocorrida e devolução em dobro dos valores pagos, sob alegação de ausência de previsão contratual e violação ao Estatuto do Idoso e ao Código de Defesa do Consumidor, justificando que mantém o plano há mais de 20 anos e que o aumento imposto, supostamente ilegal, comprometeu em demasia seu orçamento, tornando difícil a manutenção do contrato. Aduz que tal reajuste não está previsto em contrato, mas sim o de 60 anos já não mais admitido por força do estatuto do idoso (lei 10.741/2003). Acrescenta que além de ilegal, o reajuste é abusivo e discriminatório pois fez saltar a mensalidade de R$ 293,85 em junho de 2011 para R$ 579,15 em julho de 2011, representando um aumento de quase 100%. Requer aplicação do CDC ao caso concreto. Frustrada a tentativa de conciliação por desinteresse da ré. Em sua peça de bloqueio, a acionada arguiu preliminar de impugnação do valor da causa e prescrição e, no mérito, defende a legalidade do reajuste aos 59 anos. Explica se tratar de entidade na forma de autogestão, razão pela qual não se aplicaria o CDC. Em sede de réplica, o autor reiterou os pedidos contidos na peça exordial.”.
O Juiz julgou “PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO AUTORAL para declarar a ilegalidade do reajuste ocorridos na faixa de idade dos 59 anos ocorrido no plano de saúde da parte autora, devendo a parte ré, por consectário lógico, afastar a referida majoração, recalcular o valor das mensalidades e devolver os valores pagos a maior, na forma simples, desde o período compreendido pelos 3 (três) anos que antecederam a propositura da ação com juros e correção monetária a contar da citação, bem como a reajustar o valor das mensalidades dos planos de saúde dos autores no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária que ora arbitro em R$ 500,00 (quinhentos reais), a fim de viabilizar em tempo hábil o pagamento das parcelas vincendas. Desta feita, extingo o processo com resolução de mérito com fulcro no art. 487, I do CPC. In casu, a propositura da ação se deu em 29/12/2016, tendo a prescrição das vincendas sido interrompidas pelo despacho que ordenou a citação, a qual retroagiu à data de propositura da demanda, nos moldes do 240, §1º CPC, de modo que é cabível a devolução do valor pago a maior nas mensalidades quitadas a partir do dia 29/12/2013, em virtude da prescrição trienal.”
Preliminar de Impugnação do Valor da Causa.
Alega o apelante “Foi atribuída à causa a importância de R$ 1.000,00 (mil reais) para os devidos fins. No entanto, a quantia indicada não corresponde ao proveito econômico da lide, visto que o recorrido pleiteia a restituição da diferença das mensalidades pagas após o último reajuste etário. (...). No caso em análise, o objeto da ação foi decorrente de pacto contratual. Desta feita, o valor deverá ser o do contrato, qual seja, a quantia das mensalidades vincendas, que será igual a uma prestação anual (a quantia de doze vezes o valor da mensalidade paga), conforme posicionamento do STJ (…) vem a FACHESF, nesta oportunidade, pugnar pela correção do valor da causa, por arbitramento”.
A sentença se pronunciou sobre o ponto, “DA IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA Requer a parte ré seja corrigido o valor da causa, vez que o interesse econômico aqui manejado seria muito superior ao apontado. Ocorre que foi autorizado o recolhimento das custas ao final da demanda (conforme ID 38163472), ocasião na qual serão calculadas e pagas as custas processuais, não havendo que se falar em incorreção ou arbitramento do valor da causa.”.
Relevante pontuar que em causas dessa natureza, revisional de cláusulas contratuais, o valor da causa não deve ser a do contrato, como afirma a Apelante, mas o proveito econômico obtido, o que será calculado em fase de liquidação.
Nesse sentido, a jurisprudência:
EMENTA: APELAÇÃO - VALOR DA CAUSA - AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO - BENEFÍCIO ECONÔMICO PRETENDIDO - INTEGRALIDADE DO VALOR DO CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -PROVEITO ECONOMICO - Quando a ação revisional tiver por objeto a discussão de algumas cláusulas contratuais, o valor da causa deve se referir somente ao efetivo benefício econômico almejado pela parte e não ao valor total do contrato. Na impossibilidade de se definir o proveito econômico buscado com a tutela jurisdicional, arbitra-se um valor provisório, que poderá ser calculado em definitivo na sentença ou em sede de liquidação. (TJ-MG - AC: 10000170062426002 MG, Relator: Alberto Henrique, Data de Julgamento: 27/09/2018, Data de Publicação: 27/09/2018)
Assim, não há como acolher a impugnação ao valor da causa, uma vez que corresponde ao exato proveito econômico pleiteado, montante que será apurado na fase de liquidação. Rejeitada.
Mérito.
No caso trata-se de contrato de plano coletivo por adesão firmado entre o segurado, ora Apelado, e a Apelada, entidade fechada de previdência complementar, patrocinada e sem fins lucrativos, constituindo-se como operadora de plano de assistência saúde na forma de autogestão, em que se discute a legalidade e abusividade de cláusulas de reajuste de mensalidade em razão da mudança de faixa etária.
Estando vinculada a uma coletividade, a entidade de autogestão é assistencial, com reajustes de mensalidades deliberados e aprovados de forma participativa, conforme estatuto e regulamentação própria.
De forma diversa das demais modalidades de planos de saúde em que compete a ANS autorizar o reajuste das mensalidades, no caso dos planos de autogestão, não há limitação para os reajustes anuais das mensalidades nos contratos coletivos, aplicado no aniversário do plano em razão de alteração nos custos, ocasionado por fatores como inflação e uso de novas tecnologias, inexistindo previsão legal de submissão a índice previamente imposto pela ANS, sendo a obrigação da operadora de saúde, tão somente, comunicar à agência fiscalizadora qual percentual foi praticado, à luz do quanto disposto no art. 13 da Resolução Normativa nº 171/08, a seguir transcrito:
“Da Obrigatoriedade de Comunicação do Reajuste
Art. 13. Para os planos coletivos médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, com formação de preço pré-estabelecido, assim definidos pelo item 11.1 do anexo II da Resolução Normativa - RN nº 100, de 3 de junho de 2005, independente da data da celebração do contrato, deverão ser informados à ANS:
I - os percentuais de reajuste e revisão aplicados; (...)”
A sentença reconheceu a legalidade do reajuste anual do plano Apelante, nos termos seguintes:
“Ademais, no tocante aos reajustes (sic) anuais promovidos, melhor sorte socorre à ré, uma vez que não vislumbro ilegalidade em tais aumentos, pelo motivo da necessidade de se manter, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o equilíbrio patrimonial e a prestação do serviço frente às variações dos custos dos procedimentos médico-hospitalares, tendo a ré observado a exigência da ANS no tocante à comunicação acerca dos aumentos perpetrados, não havendo que se falar em ilegalidade nos referidos reajustes.(...)”
A sentença registrou, também, a não aplicação do CDC ao caso, já que se trata de entidade de autogestão, como restou definido pelo STJ no Tema 1016, cujo trecho assim prevê: “1) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952 aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC);”.
“DA NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
Da análise da legislação aplicável à presente, e o mais recente posicionamento jurisprudencial, como bem salientou a ré, constata-se a impossibilidade de aplicação do CDC(...)”
A respeito do reajuste de mensalidade em razão de mudança de faixa etária, a sentença julga abusivo o aumento, ante a ausência de previsão contratual, exigência legal, assim como em observância do Estatuto do Idoso. Assim, cinge-se a controvérsia sobre a legalidade da aplicação do reajuste de cerca de 95%, ocorrido após o Autor/Apelado completar 59 (cinquenta e nove) anos de idade, em junho 2011.
Relevante registrar que, na hipótese, trata-se de contrato anterior à Lei 9.656/98, porém adaptado às suas regras, possibilidade prevista na própria lei:
Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contrato celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Neste cenário, entende-se que a conduta da Apelante se reveste de abusividade, uma vez que inexiste previsão contratual para o referido reajuste.
Sobre tal forma de reajuste, faz-se impositiva observância do contrato, na linha de interpretação que segue o Superior Tribunal de Justiça:
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC⁄2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/12/2016, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016 RDTJRJ vol. 111 p. 97 RT vol. 980 p. 598) grifamos
Do julgamento acima, conclui-se que a cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária encontra fundamento no mutualismo e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos, o que implica na manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do próprio plano.
O entendimento, no caso supratranscrito, considerou lícito o aumento de mensalidade analisada, porém não é o caso dos autos, pois é necessário que o reajuste obedeça a parâmetros legais previstos na celebração do contrato.
Quanto a essa matéria de fundo, a legalidade ou não do reajuste por faixa etária, o magistrado assim decidiu:
“(…) Feitas estas considerações, passemos à análise do caso concreto, cuja adesão ocorreu no ano de 1992, sendo o contrato adaptado à LEI nº 9.656 (fato incontroverso), tendo sido enquadrado no regime de sete faixas estatuído pela norma (a saber, de zero a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; e 70 anos de idade). Assim, dos documentos acostados aos autos, observa-se que a parte demandante completou 60 anos em junho de 2011, tendo a mensalidade passado de R$ 293,85 em junho de 2011 para R$ 579,15 em julho de 2011, revelando um aumento de quase de 100%.
Acontece que o ESTATUTO DO IDOSO passou a vigorar em 2004, não mais admitindo aumento nos planos de saúde dos idosos, assim considerados aqueles com idade a partir de 60 anos. Em razão da imperatividade da nova norma, a ANS editou a Resolução Normativa nº 63, visando definir os limites a serem observados para adoção de variação de preço por faixa etária nos contratos de plano de saúde assinados a partir de 1º de janeiro de 2004, estabelecendo os reajustes etários em 10 períodos, tendo como idade limite os 59 (cinquenta e nove) anos.
Todavia, verifica-se que no caso dos autos o plano de saúde do autor foi contratado antes mesmo da vigência da Resolução Normativa nº 63, de modo que está sujeito à variação em 7 (sete) faixas, mas, em virtude da proteção ao idoso, não admite o aumento nas 2 últimas, já que ocorrem a partir da idade sexagenária.
Nesse talante, temos que são ilícitos os reajustes lançados ao implemento dos 59 anos por ausência de previsão contratual, como também dos 60 anos ou mais por força do ESTATUTO DO IDOSO, sendo irrelevante se o contrato foi celebrado antes da entrada em vigor do Estatuto. Esse é o entendimento mais acertado, e a jurisprudência do STJ já manifestou entendimento no sentido de que o referido diploma legal é norma cogente (impositiva e de ordem pública), devendo incidir sobre todas as relações que, em execução contratual, realizarem-se a partir da sua vigência.
De acordo com o entendimento pacificado na 2ª Seção, colegiado formado pela 3ª e 4ª Turmas do STJ, o Estatuto do Idoso tem aplicação imediata sobre todas as relações jurídicas de trato sucessivo, ainda que firmadas anteriormente à sua vigência, por se tratar de norma cogente, ou seja, imperativa e de ordem pública, em detrimento das meras normas administrativas da ANS.
A uniformização desse entendimento deu-se no julgamento do REsp 1.280.211, em abril de 2014, sob a relatoria do ministro Marco Buzzi. Nele discutiu-se a existência de abuso de cláusula contratual que reajustava mensalidade de plano de saúde em razão da mudança de faixa etária de uma consumidora, após completar 60 anos. O contrato foi celebrado em 2001, período anterior à vigência do estatuto.
Os ministros consideraram que o direito à vida, à dignidade e ao bem-estar das pessoas idosas encontra especial proteção no artigo 230 da Constituição de 1988, tendo culminado na edição do Estatuto do Idoso, cujo interesse social exige sua aplicação sobre todas as relações jurídicas de trato sucessivo, incluindo os contratos anteriores à sua vigência, a exemplo do plano de saúde.
O Superior Tribunal de Justiça tem posicionamento favorável aos beneficiários, reconhecendo a aplicação do Estatuto do Idoso e vedando a aplicação de reajustes por mudança de faixa etária para pessoas com 60 anos ou mais, independentemente da data de contratação do plano de saúde, conforme transcrito a seguir: (…)
Deste modo, o acolhimento das razões autorais é uma medida que se impõe, haja vista que o reajuste ocorrido no plano de saúde do titular NÃO ESTAVA PREVISTO NO REGULAMENTO EM VIGOR NA OCASIÃO DA ASSINATURA DO TERMO DE ADESÃO, sendo, portanto, inadmissível. De igual modo, por força da LEI nº 10.741/2003, nenhum aumento por razões de idade é válido após o implemento dos 60 anos, ficando a ré obrigada ao ressarcimento dos valores descontados/pagos a maior na forma simples (e não em sua dobra legal, ante a não aplicação na espécie do CDC), observada em todo caso a prescrição trienal.(…)” (grifos nossos)
Acertada a decisão de primeiro grau, considerando que, nos autos, consta apenas um “TERMO DE ADESÃO”, datado de 1992, celebrando a pactuação das partes, no qual não há previsão de tal reajuste por faixa etária aos 59 anos. Neste, o Autor/Apelado aceita as regras contidas no regulamento do plano de saúde Apelado, que precisa regular a matéria expressamente.
Ao consultar o documento denominado “FASHESF SAÚDE PADRÃO”, no ID 54804434, regulamento do plano padrão, observa-se que assim foi estabelecido pelo Apelante:
“(…) Artigo 38. As categorias e faixas etárias de USUÁRIOS estão definidas na Tabela de Categorias de USUÁRIOS do PLANO PADRÃO, anexa a este Regulamento e parte integrante do mesmo.
Artigo 55. Para fins de confecção das tabelas com os valores de contribuição por faixas etárias, as categorias de USUÁRIOS do PLANO PADRÃO poderão ser agrupadas, de acordo com a afinidade e/ou semelhança entre elas ou ainda participação das empresas no custeio do PLANO PADRÃO.
Capítulo X - DA CONTRIBUIÇÃO MENSAL DO PLANO PADRÃO
Artigo 64. A contribuição mensal do USUÁRIO será determinada em função da sua categoria e faixa etária, conforme a Tabela de Categorias de USUÁRIOS do PLANO PADRÃO, devidamente aprovada pelo Conselho Deliberativo do FACHESFSAÚDE.
Parágrafo Primeiro As tabelas com valores mensais de contribuição por categoria, faixa etária e percentuais de reajuste por mudança de faixa etária serão amplamente divulgadas após aprovação pelo Conselho Deliberativo e constarão das solicitações de adesão para novos USUÁRIOS
(…)
Artigo 69. Ao superar a idade limite da faixa etária/categoria na qual se encontra, o USUÁRIO Titular, Dependente Direto ou Agregado terá a sua contribuição alterada automaticamente de acordo com as faixas etárias/categorias definidas para o PLANO PADRÃO, enquadrando-se ao valor da contribuição referente a sua nova faixa etária/categoria, mantidas as coberturas e carências contratadas. (...)”
Ocorre que, neste regulamento, anexado no ID 54804434 pela ora Apelante, inexiste cláusula estabelecendo as formas de reajustes por faixa etária e suas contribuições, apenas constando uma previsão geral, como se observa dos dispositivos acima transcritos, corroborando a tese adotada pela sentença.
Relevante pontuar, portanto, que a Apelante não se desincumbe de comprovar a expressa previsão do reajuste da faixa etária ora analisada, já que não consta do regulamento aplicado à modalidade do plano contratado pelo Apelado.
Ao julgar o tema 1.016, que discute a matéria, o STJ firmou a seguinte tese:
“(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;
(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.”
Aplicando-se os fundamentos do julgamento do Tema 952, ressalta-se que a Segunda Seção definiu que "o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso".
Portanto, o entendimento do Tema 952 passou a ser aplicado, por analogia, aos planos coletivos, devendo ser observados os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, previstos no Código Civil, combinados com a vedação à discriminação do idoso, proclamada no Estatuto do Idoso, já que não aplicável o CDC às entidades de autogestão.
Tais aspectos foram todos considerados na sentença ora apelada, não havendo se falar em reforma.
O reajuste se deu aos 59 anos, o que não seria óbice, desde que atendidos os demais requisitos, o que não se observou. Embora o regulamento faça uma previsão de forma geral sobre o aumento por faixa etária, verifica-se que o “anexo II”, denominado “FAIXAS ETÁRIAS DO PLANO ESPECIAL” não foi colacionado aos autos, impedindo que se comprove as informações sobre reajuste de faixas etárias, valores de cada, percentuais de diferença, dentre outros requisitos legais exigidos.
Com a edição da Lei nº 9.656/98 houve a regulamentação dos planos de saúde, conforme se observa dos dispositivos abaixo:
Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
(...)
§ 1o Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
a) custeio de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c) reembolso de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
d) mecanismos de regulação; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
A questão acerca da variação das mensalidades em virtude da faixa etária do beneficiário, está legalmente prevista no art. 15 da Lei 9.656/98, que assim disciplina:
Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, há mais de dez anos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44 de 2001)
I - as condições de admissão;
II - o início da vigência;
III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;
IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15;
Sob a ótica de uma regulamentação específica para os Planos de Saúde Coletivo por Adesão, aplica-se a Resolução CONSU n. 06/1998 ao contrato do Apelado (anterior à Lei 9.656/98 – adaptado), que prevê sete faixas etárias, sendo elas: de zero a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; e 70 anos de idade:
Art. 1° Para efeito do disposto no artigo 15 de Lei 9.656/98, as variações das contraprestações pecuniárias em razão da idade do usuário e de seus dependentes, obrigatoriamente, deverão ser estabelecidas nos contratos de planos ou seguros privados a assistência à saúde, observando-se as 07 (sete) faixas etárias discriminadas abaixo: (Redação dada pela Resolução CONSU nº 15, de 1999).
I - 0 (zero) a 17 (dezessete) anos de idade;
II - 18 (dezoito) a 29 (vinte e nove) anos de idade:
III - 30 (trinta) a 39 (trinta e nove) anos de idade;
IV - 40 (quarenta) a 49 (quarenta e nove) anos de idade;
V - 50 (cinqüenta) a 59 (cinqüenta e nove) anos de idade;
VI - 60 (sessenta) a 69 (sessenta e nove) anos de idade;
VII- 70 (setenta) anos de idade ou mais.
Esta Resolução, ainda, prevê a necessidade dos valores das contraprestações constarem expressamente no instrumento contratual, o que não se verificou, in casu:
Art. 4º O valor atribuído de contraprestação para cada faixa etária dos titulares e dependentes, dentro do limite previsto nos artigos anteriores, deverá ser previamente esclarecido e constar expressamente do instrumento contratual.
Art. 5º Na adaptação dos contratos em vigor aos critérios estabelecidos na Lei n° 9.656/98, observado o prazo previsto no § 1º do artigo 35 da referida Lei, fica vedado às operadoras de planos e seguros obterem receitas adicionais, mediante a readequação das contraprestações pecuniárias em decorrência da aplicação dos parâmetros e critérios de variação de faixa etária estabelecidos nesta Resolução.
Art. 6° Aplicam-se as disposições desta Resolução aos contratos celebrados na vigência da Lei 9656/98, de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigência, a partir das respectivas adaptações.
Note-se que o reajuste da mensalidade sem previsão contratual clara/expressa não pode subsistir.
O termo de adesão anexado aos autos não dispõe sobre a variação de preço por faixa etária, mas é possível avaliar que o reajuste aplicado, aos 59 anos, é desarrazoada, já que onerou excessivamente o Apelado, em claro desrespeito à equidade e às cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso.
A variação ocorreu na mensalidade de julho de 2011, logo após o aniversário de 59 anos do Apelado, em 20 de junho de 2011, passando de R$ 293,85 para R$ 579,15, quase o dobro do que este pagava.
A Apelante, no entanto, não demonstrou que o indigitado reajuste, no patamar de 95%, foi adequado e razoável, de maneira a permitir a continuidade da segurada idosa no plano de saúde.
Desse modo, embora a variação das mensalidades de planos de saúde em razão da mudança de faixa etária seja fator indispensável para manutenção da viabilidade econômico-financeira do plano, com base no incremento do risco contratado, tais reajustes devem constar expressamente no contrato celebrado, sob pena de ser considerado abusivo, como in casu.
Ainda, é necessário observar o Estatuto do Idoso, Lei 10.741/2003:
Art. 15, § 3º - “É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.”
Ressalta-se que o reajuste contratual do segurado idoso não deve, por si só, ser considerado ilegal ou abusivo, devendo ser avaliado, além da existência de previsão contratual da alteração, se foram aplicados percentuais razoáveis, que não visem, ao final, a impossibilidade de permanência da filiação do idoso.
Destaco julgados desta Corte, que adotaram posicionamentos similares, inclusive nesta Terceira Câmara Cível:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NOVO CONTRATO CELEBRADO EM 2010. RESOLUÇÃO Nº 63/2003. INCIDÊNCIA DE 10 (DEZ) FAIXAS ETÁRIAS, SENDO A ÚLTIMA AOS 59 ANOS DE IDADE. REAJUSTE. PERCENTUAL DE AUMENTO DE 86,45%. TEMA Nº 952 DO STJ. ONEROSIDADE EXCESSIVA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A Apelada migrou para novo plano Fachesf Saúde Básico em 22/11/2010, de modo que devem incidir ao caso as regras da Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância de 10 (dez) faixas etárias, sendo a última aos 59 anos. 2. Embora não se possa analisar se a soma acumulada entre a sétima e décima faixas é superior à soma acumulada entre a primeira e a sétima faixas (art. 3º, II, da Resolução nº 63/2003 da ANS), pois a proposta de adesão anexada aos autos não dispõe sobre a variação de preço por faixa etária, é possível avaliar que a cobrança da mensalidade, referente ao mês de abril/2011, quando a Apelada contava com 59 anos, é desarrazoada, eis que onerou em demasia a parte autora, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso. 3. Por outro lado, a Apelante não demonstrou que o reajuste foi efetivamente adequado e razoável, de maneira a permitir a continuidade contratual. 4. Segundo o entendimento do STJ, o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar, fundado na mudança de faixa etária do beneficiário, só será válido se houver previsão contratual; se forem observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores; e se não forem aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente a parte aderente ou discriminem o idoso. 5. Diante do manifesto exagero da cobrança praticada pela Apelante, correta a sentença que reconheceu o reajuste de 86,45%, para a faixa etária acima de 59 anos, como abusivo. 6. Quanto à repetição de indébito, a Apelada faz jus ao recebimento dos valores cobrados a maior, contudo, na forma simples, tendo em vista a ausência de comprovação da má-fé da Apelante na cobrança, a qual, como se sabe, não pode ser presumida. 7. No que se refere aos honorários sucumbenciais, tem-se que o valor arbitrado na origem deve ser mantido. É que o êxito da demanda revelou um conteúdo condenatório mensurável, englobando a devolução simples dos valores pagos a maior, por conta dos reajustes considerados ilegais e abusivos, vencidos a partir de 04/2011, com juros e correção monetária, de modo que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados sobre o valor total da condenação. 8. Apelo conhecido e improvido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8000712-52.2017.8.05.0191, em que figuram como Apelante a FACHESF - FUNDAÇÃO CHESF DE ASSISTÊNCIA E SEGURIDADE SOCIAL e Apelada MARIA JOSÉ RAMOS DA SILVA. Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto da Relatora. (Classe: Apelação,Número do Processo: 8000712-52.2017.8.05.0191,Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA,Publicado em: 15/04/2021 )
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. PRESCRIÇÃO. AFASTADA. MÉRITO. PLANO FAMILIAR. REAJUSTE DAS MENSALIDADES. MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. IDOSO. REAJUSTES. OFENSA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DESPROPORCIONALIDADE. INOBSERVÂNCIA AO TEMA 952 DO STJ. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS. VERIFICADA. INCIDÊNCIA DOS ARTS. 423 E 424 DO CÓDIGO CIVIL. APLICABILIDADE DO ESTATUTO DO IDOSO. RETROATIVIDADE. PRECEDENTE DO STJ. DANO MORAL. CABIMENTO. COBRANÇA INDEVIDA. RESTITUIÇÃO DEVIDA. APELO PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. (TJ-BA - APL: 05003114720138050103, Relator: EDMILSON JATAHY FONSECA JUNIOR, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/12/2019)
Em suma, conclui-se que a permissão para variação de preço ou aumento de mensalidade, além da previsão contratual, não deve resultar em colocação do beneficiário em desvantagem exagerada ou discriminatória em razão da idade, visando forçá-lo à saída do plano.
Cabível, assim, a manutenção da sentença por entender que a variação da mensalidade, em virtude de mudança de faixa etária, deve estar prevista contratualmente e respeitar o Estatuto do Idoso, aplicado aos contratos de trato sucessivo por ser norma cogente e de ordem pública.
Ainda, não pode afrontar a justa expectativa do usuário em manter-se como beneficiário do plano na sua velhice, momento em que mais necessita de cuidados médicos, devendo ser limitado reajuste que, por vias transversas, acabe por expurgá-lo do plano.
Reconhecida a abusividade do reajuste, os valores cobrados a maior nos últimos três anos, a contar do ajuizamento da ação, devem ser devidamente restituídos, observada a prescrição trienal, nos termos da sentença.
Outrossim, os valores pagos a maior devem ser restituídos, sob pena de enriquecimento indevido da operadora do plano de saúde, na forma simples, como definido na sentença:
“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO AUTORAL para declarar a ilegalidade do reajuste ocorridos na faixa de idade dos 59 anos ocorrido no plano de saúde da parte autora, devendo a parte ré, por consectário lógico, afastar a referida majoração, recalcular o valor das mensalidades e devolver os valores pagos a maior, na forma simples, desde o período compreendido pelos 3 (três) anos que antecederam a propositura da ação com juros e correção monetária a contar da citação, bem como a reajustar o valor das mensalidades dos planos de saúde dos autores no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária que ora arbitro em R$ 500,00 (quinhentos reais), a fim de viabilizar em tempo hábil o pagamento das parcelas vincendas. Desta feita, extingo o processo com resolução de mérito com fulcro no art. 487, I do CPC.
In casu, a propositura da ação se deu em 29/12/2016, tendo a prescrição das vincendas sido interrompidas pelo despacho que ordenou a citação, a qual retroagiu à data de propositura da demanda, nos moldes do 240, §1º CPC, de modo que é cabível a devolução do valor pago a maior nas mensalidades quitadas a partir do dia 29/12/2013, em virtude da prescrição trienal.”
Abusivo, portanto, o reajuste aplicado ao plano do Apelado, devendo ser mantida a sentença.
O percentual a ser aplicado a título de reajuste, por mudança de faixa etária, deve ser apurado em fase de cumprimento de sentença, observados os índices permitidos pelos órgãos governamentais reguladores.
Ante o exposto, o voto é no sentido de REJEITAR A PRELIMINAR E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, para manter a sentença incólume. Deixo de aplicar a regra do parágrafo 11 do art. 85 do CPC, em razão da fixação dos honorários em patamar máximo, 20% sobre o valor da condenação.
É o voto.
Sala de Sessões, data constante do sistema.
PRESIDENTE
ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES
Juiz Substituto de 2º Grau