PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO. ENFERMIDADE. MEDICAÇÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA. PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO.

1. Embora os planos de autogestão não se sujeitem ao Código de Defesa do Consumidor, consoante a súmula 608 do STJ, a jurisprudência é firme no sentido de caber ao médico que assiste o segurado a indicação do tratamento mais adequado ao restabelecimento de sua saúde.

2. Evidenciada a cobertura para câncer de cólon, configura-se abusiva a negativa do tratamento sob alegação do medicamento não constar na lista de cobertura pelo plano de saúde.

3. Segundo o entendimento firmado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e dos Tribunais Pátrios, cabe ao médico que acompanha a paciente a indicação da melhor terapêutica para o restabelecimento de sua saúde, sendo impositiva a manutenção da sentença.

4. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA.

ACORDÃO

VISTOS, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8014536-18.2020.8.05.0080, da Comarca de Feira de Santana, em que figuram como Apelante GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e como Apelados CLARICE LOPES DE ABREU e OUTROS.

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO pelas razões que integram o voto condutor.

Sala de Sessões, data registrada em sistema.

Des. PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 12 de Agosto de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE em face de sentença proferida pelo D. Juízo da 5ª Vara dos Feitos de Rel. de Cons. Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana que, nos autos da ação de obrigação de fazer de n.º 8014536-18.2020.8.05.0080, contra si intentada por GERALDO TORRES DE ABREU, já falecido e substituído processualmente por seus herdeiros, julgou procedente a demanda, nos seguintes termos:

À vista do exposto, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado, confirmando a antecipação de tutela concedida, com a retificação de que o fármaco deve voltar a ser fornecido caso haja nova prescrição médica.

Condeno, ainda, a ré no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atribuído à causa.

Ficam as partes advertidas, desde logo, de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

P.R.I.

(SENTENÇA DE ID 58387756)

Adoto como próprio o relatório constante da sentença supra, vez que fidedigno com os eventos processuais até então praticados.

Irresignada, a Apelante pretende a reforma da sentença lastreando-se nos seguintes argumentos, a seguir sucintamente elencados (razões recursais ao ID 58387760): I) que o plano consiste numa autogestão, fulcrado no mutualismo, multipatrocinado, em que não seria aplicável o CDC; II) que o medicamento a ser fornecido não estaria previsto na tabela de cobertura estabelecida em contrato, este que seria amparado pela Lei n.º 9.656/98, não sendo exigível uma cobertura ilimitada, portanto; III) que a GEAP jamais se dispôs a fornecer tratamentos não dispostos no rol da ANS, que seria taxativo, inclusive, cumprindo a obrigação a que estaria adstrita em contrato.

Por tais motivos, rogou fosse conhecida e provida a apelação, com o fito de julgar totalmente improcedente a demanda proposta pelo falecido consumidor, condenado-o às custas e honorários sucumbenciais.

Contrarrazões ao ID 58387818, refutando os argumentos recursais, defendendo a responsabilidade da Apelante no fornecimento do tratamento com o fármaco, tal como indicado pelo médico, destacando que “a Lei n. 9.656/98, norma que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, inclusive os de Autogestão, como é o caso do GEAP-SAÚDE, determina que seja obrigatória à cobertura para o tratamento de todas as patologias relacionadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde e também torna obrigatória a cobertura de quimioterapia e radioterapia, a todos que necessitarem”.

Recurso apto a julgamento, encaminho os autos à Secretaria, com este relatório, em atendimento às regras insertas nos artigos 931 do Código de Processo Civil, e 167, 1ª parte, do Regimento Interno desta Corte, para inclusão em pauta.

Salvador, data registrada em sistema.

DES. JOSEVANDO ANDRADE

Relator

A4

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Como visto, trata-se de Apelação Cível interposta por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE em face de sentença proferida pelo D. Juízo da 5ª Vara dos Feitos de Rel. de Cons. Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana que, nos autos da ação de obrigação de fazer de n.º 8014536-18.2020.8.05.0080, contra si intentada por GERALDO TORRES DE ABREU, já falecido e substituído processualmente por seus herdeiros, julgou procedente a demanda, nos seguintes termos:

Submete-se à apreciação desta Corte, o direito do Apelado de ter custeado pela Apelante seu tratamento de saúde, conforme solicitação médica.

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço e passo a expor minhas razões.

Embora não se aplique, aos planos de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor, o entendimento pacificado na jurisprudência pátria é no sentido de caber ao médico, que assiste o segurado, indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia, cabendo às seguradoras de saúde, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato.

É o que estabelece o artigo 16 do Código de Ética Médica:

"Art. 16 - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital, ou instituição pública, ou privada poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente."

Nesse sentido, os relatórios médicos acostados aos autos, foram claros quanto a necessidade do medicamento a ser utilizado no tratamento do Apelado, que deveria ser iniciado imediatamente, em virtude do risco de reincidência da doença.

Embora o Apelante alegue, que não se aplica a Resolução da ANS 388/2013, no caso dos autos, em razão da existência de cobertura para o câncer que lhe acometeu e, diante do risco de dano à saúde do Apelado, que de fato veio à óbito, deveria ter sido autorizado e custeado o tratamento, nos moldes indicados nos relatórios médicos firmados pelo especialista que a assiste.

Ademais, como bem pontuou o julgador precedente:

“Ademais, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de seguros privados de assistência à saúde, no inciso VI do art. 10, preconiza que compete à operadora de plano de saúde custear os fármacos antineoplásicos orais e correlacionados de uso domiciliar, e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Outrossim, de acordo com a jurisprudência firmada pelo Colendo Superior Tribunal de Justça: "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). Logo, considerando se tratar de fármaco antineoplásico aprovado pela ANVISA (ID 77632366), o qual foi indicado como necessário ao tratamento de saúde da parte autora, abusiva a negativa da parte ré em autorizar o fornecimento”.

Seguindo essa linha de intelecção o entendimento, há muito tempo firmado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, inclusive, para os planos de autogestão, bem como, nos Tribunais Pátrios assim tem deliberado:

AGRAVO INTERNO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR - OFF LABEL - EXPERIMENTAL - ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE. 1. A avaliação acerca da abusividade da conduta de entidade de autogestão ao negar a cobertura de medicamentos ou tratamentos médicos está sujeita à aplicação subsidiária das normas gerais e dos preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado, a teor dos artigos 422, 423 e 424 do CC. Precedentes.

2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão.

3. Agravo interno não provido.

( AgInt no REsp 1712056/SP , Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE – Negativa da apelante em fornecer os medicamentos Mitomicina, Ondansetron e Tegafur/Uracila sob a alegação tratar-se de medicamentos experimentais. Inadmissibilidade Substâncias que fazem parte do tratamento quimioterápico, auxiliando no controle da neoplasia. Escolha do tratamento que cabe ao médico assistente e não à seguradora – Exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos que não se aplica a procedimentos acolhidos pelo plano. Inteligência das Súmulas nº 95 e 102 deste E. TJSP. Danos morais configurados diante da negativa injusta perpetrada pela seguradora em afronta a entendimento sumulado desta E. Corte. Sentença mantida. Recurso não provido.

(TJ-SP – AC: 0025093-69.2011.8.26.0554 , Relator: José Carlos Ferreira Alves, Data de Julgamento: 10/09/2013, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/10/2013)

Ante o exposto, a sentença não merece qualquer reparo, uma vez, que se encontra em harmonia com a jurisprudência e legislação pertinentes à matéria.

A teor da regra inserta no parágrafo 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, majoro os honorários recursais em 5% (cinco por cento), que perfazem o total de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

Nestes termos, o VOTO é no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

Sala de Sessões, data registrada em sistema.

DES. JOSEVANDO ANDRADE

Relator

A4