PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INSERTOS NO ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ESCOLHA MATERIAIS E SUA QUANTIDADE. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO DA CIRURGIA A SER FEITO EM CONFORMIDADE COM OS TERMOS DO CONTRATO. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS.

APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8009195-06.2023.8.05.0080, em que figura como apelante a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, e como apelada GEISA DA SILVA SANTOS,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da parte ré, nos termos da certidão de julgamento.

Salvador, (data registrada eletronicamente).

Presidente

Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita

Relator

Procurador de Justiça 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 10 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (parte ré) contra a sentença proferida pelo Juízo da 6ª vara dos Feitos de relações de consumo, Cíveis e  da comarca de Feira de Santana, no bojo da qual foram julgados procedentes os pleitos autorais para determinar que a parte ré autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico prescrito com todos os materiais necessários, conforme solicitado pelo médico assistente, bem como pagasse indenização a título de danos morais, no importe de r$ 7.000,00 (sete mil reais) (id 92144613).

Em suas razões recursais (ID 92144616), a parte ré/apelante faz as seguintes argumentações:

(i)              o procedimento, eletivo, ao ser submetido à análise técnica, restou considerado desfavorável pela auditoria médica;

(ii)             não houve ato praticado que ensejasse reparação por danos morais.

Nas contrarrazões (ID 92144622), a parte autora/apelada assevera que:

(i)              restou comprovada a gravidade da patologia que a acomete e a necessidade de nova cirurgia para correção da coluna;

(ii)             o perito descreve com clareza seu quadro álgico e se coloca favorável à realização do procedimento cirúrgico em tela;

(iii)           a condenação a título de danos morais deve prosseguir, vez que além do sofrimento em decorrência da doença, suportou o descaso da Operadora ré em negar a cobertura do tratamento nos termos indicados pelo seu médico assistente.

Com este relatório e em cumprimento ao art. 931 do CPC, restituo os autos à secretaria para as providências de inclusão em pauta.

Salvador/BA, 14 de outubro de 2025.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço e passo a expor minhas razões.

Da análise dos fólios, de início, observa-se que o contrato ajustado entre as partes é de plano de saúde coletivo por adesão (ID 92143126).

Verifica-se, também, que todos os procedimentos prescritos à parte autora estão insertos no Rol de Eventos e Procedimentos de Saúde da ANS.

Com relação ao tratamento e materiais, tem-se de caber ao profissional de saúde, que assiste o paciente, a escolha dos procedimentos, materiais (vedada a exclusividade de marca) e quantidades mais apropriados ao seu tratamento e não à operadora do plano de saúde, a quem incumbe tão somente a análise da existência ou não da cobertura sob o ponto de vista objetivo, em conformidade com a lei e com o contrato, independentemente do custo do procedimento e dos materiais a serem utilizados.

Outrossim, o PARECER TÉCNICO Nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, deixa claro que o art. 17, parágrafo único, inciso VII, da RN 465 da ANS, assegura a cobertura às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, independentemente de se tratarem de materiais de alto custo ou não.

O referido Parecer Técnico, aliás, também esclarece que “o profissional assistente tem a prerrogativa de determinar a conduta diagnóstica e terapêutica para os agravos à saúde sob sua responsabilidade, indicando em cada caso, a conduta e os procedimentos mais adequados da prática clínica, inclusive quanto às quantidades solicitadas”.

O Perito, em seu laudo (ID 92144604), concluiu que as cirurgias realizadas na parte autora foram bem indicadas, assim como reconheceu que o diagnóstico clínico justifica a necessidade de novo procedimento cirúrgico devido à progressão da cifoescoliose congênita, não havendo, segundo afirma, tratamento alternativo eficaz.

Sustenta, ainda, que, sem a cirurgia, a condição da parte autora pode se agravar, inclusive com complicações respiratórias.

Quanto aos danos morais, percebe-se que a situação vivida pela parte autora extrapola o mero dissabor, configurando, a falha na prestação de serviço fornecido pelo plano apelado, lesão a esfera moral do segurado passível de indenização.

Saliente-se que o valor arbitrado a título de indenização por danos morais, quando considerado irrisório ou exorbitante pode ser modificado por este Órgão Julgador, o que se aplica na hipótese aqui tratada. 

Neste ponto, imperioso esclarecer que, para a fixação do valor da reparação, é preciso levar em conta a situação econômica das partes envolvidas, a gravidade do dano e a tríplice função da compensação por danos morais (indenizatória, punitiva e pedagógica), a fim de que esta tanto desestimule a reiteração da prática ilícita, quanto evite o enriquecimento ilícito do recompensado.  

Diante disso e em face das ponderações tecidas, considera-se razoável e proporcional o valor indenizatório estipulado na sentença recorrida. 

Assim sendo, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao presente recurso interposto pela parte ré, logo, de manter a sentença recorrida em seus termos. Majora-se os honorários sucumbenciais para a razão de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Salvador/BA, 14 de outubro de 2025.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator