PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8005162-79.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| APELADO: TERESINHA MAGALHAES DE AZEVEDO |
| Advogado(s): JOSE BENEDITO BRASIL FILHO |
Tempestivo, e presente os demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
I – Da preliminar de carência de ação (ausência de interesse de agir)
A apelante sustenta, em preliminar, a existência de carência de ação, sob o argumento de inexistência de pretensão resistida, afirmando que não houve negativa administrativa de cobertura do procedimento solicitado.
A preliminar, contudo, não merece acolhimento.
Conforme se verifica dos autos, a própria operadora emitiu documento denominado “Validação Prévia de Procedimentos – VPP”, no qual consta autorização apenas parcial do tratamento solicitado, com exclusão de materiais indispensáveis à realização do procedimento indicado pelo médico assistente. (e.p. 97035717).
Tal circunstância evidencia, de forma inequívoca, a existência de recusa parcial de cobertura, caracterizando pretensão resistida suficiente a justificar a intervenção jurisdicional.
Assim, correta a sentença ao reconhecer o interesse processual da autora.
Rejeito, portanto, a preliminar.
II – Do mérito
A controvérsia devolvida à apreciação desta instância recursal consiste em verificar a legalidade da conduta da operadora de plano de saúde ao recusar parcialmente a cobertura do procedimento de citorredução cirúrgica com quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC), bem como de materiais indispensáveis à sua realização, indicados pelo médico assistente da autora.
A apelante sustenta, em síntese, que o contrato firmado entre as partes é anterior à Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado ao novo regime legal, razão pela qual não estaria obrigada a custear o procedimento e os materiais solicitados, além de alegar inexistência de cobertura contratual para determinados itens.
Todavia, tais argumentos não merecem prosperar.
Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.
Ainda que se trate de contrato firmado anteriormente à Lei nº 9.656/98, tal circunstância não impede o controle de abusividade das cláusulas contratuais à luz do CDC, especialmente quando envolvido o direito fundamental à saúde.
A propósito:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. HOME CARE PRESCRITO COMO SUBSTITUTO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA ABUSIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA MULTA DIÁRIA. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada por LUIZ EDMUNDO SANTOS OLIVEIRA, condenando a operadora ao custeio integral de tratamento de internação domiciliar (home care) prescrito após cirurgia neurológica, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, além de custas e honorários advocatícios. A Recorrente sustenta a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 e do CDC ao contrato firmado em 1997, a ausência de cobertura obrigatória para o home care, a não configuração de dano moral, a desproporcionalidade das astreintes fixadas e a necessidade de perícia médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há cinco questões em discussão: (i) definir se a Lei nº 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor se aplicam a contrato de plano de saúde firmado anteriormente à sua vigência; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura do tratamento domiciliar (home care) prescrito como substituto à internação hospitalar; (iii) determinar se há distinção relevante entre home care e serviço de cuidador que afaste a cobertura contratual; (iv) verificar a ocorrência de dano moral indenizável; e (v) avaliar a razoabilidade da multa diária (astreintes) fixada na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde, ainda que anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de relação de consumo de trato sucessivo, conforme entendimento consolidado no STJ (Súmulas 469 e 608) e na jurisprudência do TJBA. A negativa de cobertura do tratamento domiciliar prescrito pelo médico assistente revela-se abusiva quando o home care for indicado como substituto à internação hospitalar, configurando-se desdobramento da cobertura contratual básica, nos termos da Súmula nº 12 do TJBA e da jurisprudência do STJ. O tratamento home care prescrito no caso concreto não se confunde com serviço de cuidador, pois compreende cuidados médicos especializados, contínuos e multidisciplinares, inclusive com uso de equipamentos e materiais hospitalares, essenciais à recuperação do paciente em pós-operatório neurológico. O conjunto probatório, especialmente os relatórios médicos detalhados, é suficiente para comprovar a necessidade do tratamento, sendo desnecessária a realização de perícia médica. A dispensa da prova técnica não configura cerceamento de defesa quando a matéria fática encontra-se devidamente demonstrada nos autos. A recusa indevida de custeio do tratamento prescrito, em momento de grave vulnerabilidade do paciente idoso, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral in re ipsa, sendo adequada a fixação da indenização no valor de R$ 20.000,00, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. A multa diária (astreintes) no valor de R$ 5.000,00 mostra-se adequada para garantir a efetividade da tutela específica, não sendo exigível intimação pessoal da parte sob a vigência do CPC/2015, sendo suficiente a intimação do advogado por meio eletrônico, conforme interpretação prevalente da Súmula 410 do STJ. Considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios em 5%, nos termos do art. 85, §11, do CPC, totalizando 20% sobre o valor da condenação, respeitados os limites legais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde celebrados antes da Lei nº 9.656/98, quando de trato sucessivo. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito como substitutivo à internação hospitalar, ainda que ausente previsão contratual expressa. O serviço de home care, quando indicado por profissional habilitado, não se confunde com o serviço de cuidador, constituindo desdobramento da cobertura hospitalar. A recusa indevida de cobertura médica essencial configura dano moral presumido, justificando indenização. A multa diária fixada para assegurar o cumprimento de obrigação de fazer é válida quando proporcional, sendo desnecessária a intimação pessoal da parte sob o CPC/2015. É devida a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 4º, I, 6º, IV, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98; CPC/2015, arts. 85, §§ 2º, 3º e 11, e 537. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 469 e 608; TJBA, Súmula 12; TJ-BA, APL: 0563933-42.2018.8.05.0001, Rel. Des. Lisbete Maria Teixeira Almeida C. Santos, j. 04.05.2021; TJ-BA, AI: 8031626-80.2023.8.05.0000, Rel. Des. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, j. 17.12.2023; STF, Tema 123." (Apelação/Reexame Necessário 8078442-83.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Claudio Cesare Braga Pereira, Quinta Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 04/03/2026).
Nos termos do art. 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, sendo nulas aquelas que estabeleçam obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, conforme dispõe o art. 51, IV, do referido diploma legal.
No caso concreto, observa-se que o plano de saúde cobre a patologia oncológica que acomete a autora, não podendo, portanto, excluir o tratamento indicado para seu enfrentamento, sob pena de esvaziar o próprio objeto do contrato.
Assim, revelando-se indispensável o procedimento indicado pelo médico assistente, mostra-se abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em cláusula contratual limitativa.
Havendo cobertura da doença, não pode o plano restringir o tratamento indicado pelo médico assistente.
A jurisprudência também reconhece que a autorização parcial equivale à negativa abusiva:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ONCOLÓGICO. RECURSOS DE APELAÇÃO SIMULTÂNEOS. DESPROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Trata-se de ação ordinária ajuizada por beneficiário de plano de saúde diagnosticado com neoplasia, visando a cobertura de cirurgia citorredutora associada a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC), após negativa e autorização parcial pela operadora. A sentença confirmou a tutela de urgência, determinou o custeio integral do tratamento e condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, além de honorários de 10% sobre o valor da condenação (custo do procedimento mais indenização). Ambas as partes recorreram: o Autor buscando a majoração dos danos morais e a inclusão das astreintes na base de cálculo dos honorários; a Ré alega ausência de negativa e inexistência de danos morais. II. Questão em discussão 2. Há três questões principais em discussão: (i) a legalidade da conduta da operadora e o dever de cobertura do procedimento complexo prescrito; (ii) a configuração e a quantificação dos danos morais decorrentes da falha na prestação do serviço; (iii) a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, especificamente quanto à inclusão ou não da multa cominatória (astreintes) e o percentual arbitrado. III. Razões de decidir 3. A negativa de cobertura, ainda que sob a forma de autorização parcial ou demora injustificada, para tratamento de doença coberta pelo contrato (câncer), revela-se abusiva e afronta a boa-fé objetiva, cabendo ao médico assistente, e não à operadora, a escolha da terapêutica mais adequada. 4. O dano moral decorrente do agravamento da aflição e angústia do paciente em estado de vulnerabilidade, que se vê desamparado em momento crítico de saúde. O quantum indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na origem atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando majoração ou redução. 5. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o proveito econômico obtido, que engloba o custeio do tratamento e a indenização por danos morais. A multa cominatória (astreintes) possui natureza coercitiva e instrumental, não integrando a base de cálculo da verba honorária sucumbencial, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça. IV. Dispositivo e tese 6. Recursos conhecidos e desprovidos. Tese de julgamento: '1. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico de urgência enseja reparação por danos morais. 2. A multa cominatória não integra a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.' Dispositivos relevantes: CF/88, art. 196; Lei nº 8.078/90 (CDC), arts. 6º e 51; Lei nº 9.656/98; CPC/15, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante: STJ, EDcl no AgInt no AREsp n. 1.466.476/SP, Rel. Min. Afrânio Vilela, Segunda Turma, j. 17/9/2025." (Apelação/Reexame Necessário 8109162-33.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Manuel Carneiro Bahia de Araujo, Segunda Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 12/02/2026).
De igual modo:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPIXENT (DUPILUMABE). DERMATITE ATÓPICA GRAVE. MEDICAMENTO ADMINISTRADO EM AMBIENTE CLÍNICO. NÃO CARACTERIZAÇÃO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos, determinando o fornecimento do medicamento DUPIXENT (DUPILUMABE) 300mg, prescrito para tratamento de Dermatite Atópica grave, asma e rinite alérgica, bem como condenando ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além das custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. A operadora recusou a cobertura sob a justificativa de que o medicamento não integra o rol da ANS e seria de uso domiciliar, invocando exclusões legais e contratuais. Em contrarrazões, a Autora comprovou que a administração é realizada em ambiente clínico e defendeu a manutenção integral da sentença. II. Questão em discussão 2. Discute-se (i) se o medicamento prescrito, administrado em ambiente clínico, deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde, mesmo não constando expressamente do rol da ANS, e (ii) se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. Os documentos médicos demonstram que o DUPIXENT (DUPILUMABE) é administrado em ambiente clínico, afastando a tese de exclusão por se tratar de medicamento domiciliar. 4. Havendo cobertura para a doença, há obrigatoriedade de custeio do tratamento necessário, ainda que não previsto no rol da ANS, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 5. O medicamento possui registro na ANVISA e é indicado para quadro grave e refratário, sendo indispensável ao tratamento da Autora. 6. A negativa de cobertura em situação de urgência e comprovada necessidade caracteriza ilícito e enseja dano moral presumido, por agravar sofrimento físico e emocional da beneficiária. 7. O valor de R$ 10.000,00 é adequado e proporcional às circunstâncias do caso, não havendo recurso próprio da parte autora que permita sua majoração. 8. A discussão sobre intimação pessoal para aplicação de multa resta prejudicada, pois não houve nova estipulação sancionatória na sentença. IV. Dispositivo 9. Recurso conhecido e desprovido." (Apelação/Reexame Necessário 8010692-21.2024.8.05.0274, Rel(a). Des(a). Gardenia Pereira Duarte, Quarta Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 03/03/2026).
Cumpre destacar, ainda, que a decisão liminar proferida nos autos foi objeto de agravo de instrumento interposto pela própria operadora, tendo este Tribunal mantido a tutela de urgência, reconhecendo a plausibilidade do direito invocado e a abusividade da negativa de cobertura.
Tal circunstância reforça a correção da sentença, que apenas confirmou, ao final, a tutela anteriormente concedida.
Da alegação de realização do procedimento fora da rede credenciada
A apelante sustenta que o tratamento teria sido indicado para realização fora da rede credenciada, defendendo a aplicação da regra de reembolso limitado aos valores contratuais.
Todavia, tal argumentação não se sustenta.
No caso em exame, não se discute mera pretensão de reembolso de despesas já realizadas pelo consumidor, mas sim a obrigação da operadora de autorizar e custear diretamente o tratamento indicado, diante da necessidade do procedimento e da inexistência de alternativa terapêutica equivalente oferecida em sua rede credenciada.
Portanto, correta a sentença ao determinar o custeio integral do tratamento indicado.
Dos danos morais
A apelante também pretende o afastamento da condenação por danos morais ou, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado.
Sem razão.
A recusa indevida de cobertura de procedimento médico necessário ao tratamento de enfermidade grave, especialmente em contexto de tratamento oncológico, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação à dignidade da pessoa humana, ensejando a reparação por danos morais.
No caso concreto, a autora, paciente portadora de recidiva de neoplasia, viu-se diante da negativa de cobertura de procedimento essencial ao seu tratamento, circunstância apta a gerar angústia e insegurança suficientes para caracterizar o dano moral indenizável.
Quanto ao quantum indenizatório, fixado em R$ 10.000,00, não se verifica desproporcionalidade que justifique sua alteração, estando o valor em consonância com os parâmetros adotados por esta Corte em situações análogas.
Dos consectários legais
Neste ponto, assiste parcial razão à apelante.
A Lei nº 14.905/2024 promoveu alterações nos arts. 389 e 406 do Código Civil, estabelecendo novos critérios para a incidência de correção monetária e juros de mora nas obrigações civis.
Nos termos do art. 389, parágrafo único, do Código Civil, a atualização monetária das obrigações civis deve observar o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA, salvo disposição legal ou contratual em sentido diverso.
A jurisprudência desta Corte já vem aplicando tais parâmetros:
EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO NO ACÓRDÃO QUANTO À INCIDÊNCIA DE JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA SOBRE OS DANOS MORAIS MAJORADOS EM GRAU RECURSAL. APLICAÇÃO DA LEI Nº 14.905/2024. FIXAÇÃO DA TAXA LEGAL (IPCA + SELIC) PARA O TÍTULO FORMADO PELO ACÓRDÃO. EMBARGOS ACOLHIDOS COM EFEITOS INTEGRATIVOS. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Embargos de Declaração opostos por ALLIANZ SEGUROS S/A contra o acórdão proferido pela Quarta Câmara Cível, que deu parcial provimento à apelação de JULIANE SANTOS MAIA, LEONARDO SANTOS MAIA e JACIARA MARIA DE ALMEIDA SANTOS, para majorar os danos morais e os honorários advocatícios, mantendo inalterados os demais termos da sentença. 2. A embargante alega omissão do julgado quanto: (i) à necessidade de aplicação da 'Taxa Legal' (IPCA + SELIC), nos termos da Lei nº 14.905/2024; e (ii) ao termo inicial da correção monetária sobre os danos morais majorados em segundo grau. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Verificar se o acórdão foi omisso ao deixar de fixar expressamente os critérios de atualização monetária e juros aplicáveis à verba de danos morais majorada no acórdão, publicado após a vigência da Lei nº 14.905/2024. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Os embargos de declaração são cabíveis nas hipóteses do artigo 1.022 do CPC: obscuridade, contradição, omissão ou erro material. 5. No caso concreto, houve majoração da indenização por danos morais apenas em grau recursal, e o acórdão foi publicado em 28/08/2025, já sob a vigência da Lei nº 14.905/2024, que passou a produzir efeitos em 27/08/2024. 6. O acórdão embargado deixou de explicitar os critérios legais atualizados de incidência de juros e correção monetária sobre essa nova verba, o que configura omissão relevante e passível de integração. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Embargos de Declaração conhecidos e acolhidos, com efeitos integrativos. 8. Tese de julgamento: Tese de julgamento: a) caracteriza omissão a ausência de manifestação expressa sobre os critérios de atualização monetária e juros incidentes sobre verba indenizatória majorada em segundo grau; b) aplica-se a Lei nº 14.905/2024, devendo incidir o IPCA como índice de correção monetária e a Taxa Selic mensal como juros moratórios; c) o termo inicial da correção monetária, na hipótese de majoração do valor em grau recursal, é a data da publicação do acórdão. 9. Dispositivos legais aplicados: arts. 1.022, II, do CPC; arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024; Súmula 362 do STJ. ACÓRDÃO Relatados e discutidos os presentes Embargos de Declaração, opostos nos autos da Apelação Cível nº 8104095-92.2021.8.05.0001, da Quarta Câmara Cível, sendo embargante ALLIANZ SEGUROS S/A e embargada JULIANE SANTOS MAIA," (Apelação/Reexame Necessário 8104095-92.2021.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Ricardo Regis Dourado, Quarta Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 20/02/2026).
Por sua vez, o art. 406 do Código Civil, em sua redação atual, estabelece que os juros de mora devem observar a taxa legal, correspondente à taxa Selic.
Assim, impõe-se a adequação dos consectários legais da condenação aos critérios estabelecidos pela legislação superveniente.
Desse modo: a correção monetária deverá observar o IPCA, nos termos do art. 389, parágrafo único, do Código Civil; os juros de mora deverão incidir segundo a taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil, correspondente à taxa Selic.
Mantém-se, contudo, o termo inicial fixado na sentença, qual seja, a incidência dos juros de mora a partir da citação, e da correção monetária a partir da data do arbitramento, em consonância com a Súmula nº 362 do Superior Tribunal de Justiça.
Dos honorários recursais
Nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil, a majoração da verba honorária em grau recursal pressupõe o não conhecimento ou o desprovimento integral do recurso.
No caso concreto, contudo, o recurso da apelante foi parcialmente provido, ainda que apenas para adequação dos consectários legais da condenação.
Dessa forma, não se mostra cabível a majoração da verba honorária sucumbencial em grau recursal, devendo ser mantidos os honorários advocatícios fixados na sentença.
III – Do dispositivo
Do exposto, REJEITADA A PRELIMINAR, NO MÉRITO VOTO NO SENTIDO DE DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, apenas para adequar os consectários legais da condenação aos critérios estabelecidos pela Lei nº 14.905/2024, estabelecendo que: a correção monetária observará o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA, nos termos do art. 389, parágrafo único, do Código Civil; os juros de mora incidirão segundo a taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil, correspondente à taxa Selic.
Mantém-se, no mais, incólume a sentença recorrida, inclusive quanto à condenação por danos morais e aos honorários advocatícios fixados na origem.
Com o intuito de evitar a oposição de embargos declaratórios manifestamente procrastinatórios, reputo prequestionados todos os dispositivos legais invocados, advertindo às partes que a oposição de embargos aclaratórios com propósito protelatório ou exclusivo de prequestionamento, ou com notória intenção de rediscussão das matérias decididas, importará em aplicação de multa, consoante previsão contida no art. 1.026, §2º, do CPC.
Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.
MARIA DAS GRAÇAS HAMILTON
Desembargadora Relatora