PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. TUTELA DE URGÊNCIA. PRÓTESES CUSTOMIZADAS. ALTO CUSTO. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. PERÍCIA TÉCNICA. AUSÊNCIA DE PERIGO DE DANO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por AURINO DA SILVA RIBEIRO contra decisão interlocutória da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que indeferiu a tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, materiais customizados e honorários médicos.

A decisão agravada entendeu que a probabilidade do direito não restou demonstrada de forma inequívoca, destacando a ausência de urgência justificada nos documentos anexados.

O agravante alega ser portador de enfermidades orofaciais severas, que limitam funções essenciais como mastigação, deglutição e fonação, e afirma que a recusa da operadora em autorizar os procedimentos e materiais prescritos é abusiva, defendendo a obrigatoriedade de cobertura contratual.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há uma questões em discussão: saber se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência pleiteada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela de urgência exige a presença cumulativa da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil.

Embora a parte agravante alegue a gravidade da situação clínica, a controvérsia apresentada nos autos revela que a operadora do plano de saúde instaurou junta odontológica que concluiu pela "improcedência técnica total" do procedimento solicitado, asseverando que o tratamento proposto se trata de reabilitação com implantes dentários e que a placa customizada é desnecessária ou não indicada para o caso.

O alto custo do procedimento (R$ 573.250,00) e a ausência de demonstração inequívoca da essencialidade técnica do material solicitado evidenciam a necessidade de dilação probatória, especialmente mediante a produção da perícia técnica já em andamento nos autos de origem.

Ademais, não restou evidenciado perigo de dano irreparável ou de difícil reparação decorrente da não realização imediata do procedimento, pois não se trata de situação de emergência ou risco iminente à vida ou à saúde física do paciente.

Em observância ao equilíbrio contratual e à responsabilidade social do Poder Judiciário, revela-se prudente a preservação do contraditório e da ampla defesa antes da concessão de tutela provisória que imponha à operadora obrigação de alto custo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “A concessão de tutela de urgência para compelir plano de saúde a custear procedimento de alto custo com materiais customizados exige demonstração inequívoca da probabilidade do direito e do perigo de dano irreparável ou risco ao resultado útil do processo, não sendo cabível a concessão da medida quando há controvérsia técnico-assistencial e necessidade de realização de perícia.”

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8000364-78.2024.8.05.0000, tendo como agravante AURINO DA SILVA RIBEIRO e agravada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL,

Acordam os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento- Unânime

Salvador, 28 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por AURINO DA SILVA RIBEIRO em face de decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos do processo de número 8151587-12.2023.8.05.0001, ajuizado em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, no sentido de indeferir a tutela de urgência postulada na ação de obrigação de fazer, nos seguintes termos:

Caberá a antecipação dos efeitos da tutela pretendida na inicial quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Quanto ao pedido de tutela de urgência, constato que a situação narrada na preambular e os documentos acostados não evidenciam de modo inequívoco a probabilidade do direito.

Neste momento as provas carreadas são insuficientes para a concessão do provimento em tutela de urgência, o que não obsta a reapreciação do pedido após a contestação, se surgirem novos elementos de prova favoráveis à alegação da parte autora. Indefiro.

O agravante defende a necessidade de reforma da decisão vergastada para que seja concedida a tutela de urgência integral, determinando que a agravada autorize e custeie todos os procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos pelo cirurgião bucomaxilofacial assistente, bem como o pagamento integral dos honorários médicos solicitados.

Alega que é portador de graves enfermidades bucomaxilofaciais, incluindo ausência total de elementos dentários e alteração severa da dimensão e contorno do rebordo alveolar, que provocam intensas dores orofaciais e limitações de funções essenciais como mastigação, deglutição e fonação, cuja progressão é diária.

Sustenta que a recusa da agravada em autorizar os procedimentos e materiais prescritos é manifestamente injusta e abusiva, uma vez que se trata de cirurgia de natureza bucomaxilofacial com indicação médica, cuja finalidade é reparadora e funcional, visando corrigir deficiências mastigatória, deglutória e fonatória, bem como amenizar as severas dores orofaciais.

Defende que os procedimentos solicitados são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, pois previstos no Rol da ANS, conforme documentos anexados, e os materiais estão registrados na ANVISA, restando demonstrado que a recusa se deu de forma injusta e abusiva.

Argumenta que não cabe à agravada questionar a necessidade ou indicação dos procedimentos e materiais, competindo tal avaliação exclusivamente ao cirurgião bucomaxilofacial assistente.

Afirma que é direito do agravante escolher o profissional especializado de sua confiança para realização dos procedimentos, com base no art. 1º, inciso I, da Lei nº 9.656/1998.

Argumenta que o art. 35-C da Lei 9.656/1998 prevê a obrigatoriedade dos planos de saúde de concederem cobertura aos procedimentos de urgência ou emergência, bem como a realização das cirurgias por profissionais assistentes indicados pelos pacientes, ainda que não credenciados, devendo custear os honorários médicos solicitados.

Argumenta que estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência.

Com isso, pede que seja dado provimento ao agravo, para que se determina agravada que: a) autorize e custeie TODOS os procedimentos e materiais prescritos no relatório médico; b) autorize a realização da cirurgia pelo profissional bucomaxilofacial assistente Dr. Rafael Guimarães Lima e pague os honorários médicos no valor de R$ 30.000,00; e c) autorize a realização da cirurgia no HOSPITAL SANTO AMARO com cobertura integral de todas as despesas necessárias, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 3.000,00.

Intimada, a agravada apresentou contrarrazões (id 67230993).

A Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento do recurso (id 78322619).

Examinado, e em condições de proferir o voto, restituo os autos à Secretaria, com relatório, nos termos do art. 931 do CPC, ao tempo em que determino sua inclusão em pauta de julgamento.

É o relatório.

 Salvador/BA, 4 de junho de 2025.

 Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, recebo o agravo e passo a decidir.

O presente agravo, consoante relatado, fora interposto contra decisão de primeira instância que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que o agravado custeasse o procedimento cirúrgico e materiais solicitados pela recorrente.

Na origem, a parte autora ingressou com ação cominatória cumulada com pedido de indenização postulando que a operadora de plano de saúde fosse compelida a custear tratamento médico bucomaxilofacial prescrito por profissional assistente, sob alegação de que padece de atrofia alveolar severa da maxila e mandíbula, discrepância no plano oclusal, reposicionamento espacial da mandíbula, espessamento da mucosa palatal e outras patologias que provocam intensas dores orofaciais e limitações funcionais de mastigação, deglutição e fonação.

No caso em análise, deve ser considerado que ainda que a operadora do plano de saúde instalou junta odontológica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre o procedimento, concluindo pela "improcedência técnica total" dos procedimentos solicitados, fundamentando que o tratamento cirúrgico proposto se trata de reabilitação com implantes dentários osseointegrados, e que a solicitação da placa customizada é "totalmente fora da realidade, além de não ser o mais indicado para o caso".

No caso dos autos há, portanto, uma controvérsia relevante acerca da necessidade, e mesmo da compatibilidade, do procedimento cirúrgico pleiteado e, especialmente, da essencialidade das chamadas próteses customizadas para o sucesso do tratamento que o autor necessita.

É fato notório que as ações visando obrigar os planos de saúde a custearem cirurgias bucomaxilofaciais têm se avolumado, chamando atenção, ainda, a discussão sobre a necessidade de próteses customizadas para o sucesso dos procedimentos. Não escapa ao conhecimento dos julgadores também que as próteses personalizadas têm alto custo, fazendo surgir a necessidade de que se amplie a discussão sobre a pertinência do material, seja se exigindo do cirurgião dentista solicitante que justifique a opção por tal prótese, seja pela realização da prova técnica que auxilie o magistrado.

Neste particular, destaca-se que o valor orçado para os materiais solicitados pelo cirurgião é de R$ 573.250,00 (quinhentos e setenta e três mil e duzentos e cinquenta reais).

A análise perfunctória da solicitação do procedimento pleiteado denota a necessidade de melhor elucidação acerca da pertinência técnica dos materiais solicitados, bem como a necessidade dos procedimentos cirúrgicos listados para a condição de saúde do paciente, sobretudo por não se vislumbrar no caso que a não antecipação da tutela implique perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Noutro giro, em que pese não se possa desconsiderar a situação de vulnerabilidade do consumidor, não se pode perder de vista a necessidade de se preservar o equilíbrio contratual nos contratos de plano de saúde ou seguro tampouco a responsabilidade social do Poder Judiciário quanto aos efeitos de suas decisões.

Assim, sobreleva a importância de se garantir a melhor decisão, antes que se autorize, em sede de cognição sumária, a realização de um procedimento de alto custo, especialmente quando no caso não há perigo de vida ou risco à incolumidade física do requerente.

Por fim, calha asseverar que a consulta aos autos da origem revela que já houve nomeação do perito e apresentação de quesitos técnicos pelas partes, de modo que a realização da prova técnica encontra-se em estado adiantado, o que ratifica a a verificação da inexistência de prejuízo quando se indefere a concessão da tutela provisória antes da realização da perícia.

Isto posto, e por tudo mais que dos autos consta, NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão hostilizada.

É como voto.

 Salvador/BA, 4 de junho de 2025.

 Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior 

Relator