PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8142637-77.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI |
| APELADO: ELSIE XAVIER BORJA |
| Advogado(s): MATHEUS GUERRA MARINHO PAULO |
Conheço do recurso por ser adequado e tempestivo.
Conforme se extrai do teor da Apelação interposta, a controvérsia central cinge-se à análise da existência de falha na prestação de serviços pela operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura para tratamento prescrito à Apelada, e à consequente necessidade de indenização por danos materiais e morais.
O plano de saúde Apelante reitera a tese de exclusão de cobertura sob a ótica contratual, legal e regulamentar, bem como a descaracterização do dano moral, o que já foi, de forma substancial, objeto de análise e deliberação por esta própria Terceira Câmara Cível, quando do julgamento do Agravo de Instrumento nº 8067770-19.2024.8.05.0000 (ID 90248184).
Isto posto, no caso concreto, resta incontroverso que a relação jurídica estabelecida entre a segurada e a operadora de plano de saúde é nitidamente de consumo, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o Art. 47 da Lei nº 8.078/90.
Da analise dos autos, observa-se que a Apelada, uma idosa de mais de noventa anos de idade, padece de condições de saúde graves, como a Estenose Aórtica e a Bursite no Quadril, que comprometem severamente sua capacidade de locomoção e a tornam especialmente vulnerável e fragilizada.
A prescrição de fisioterapia em regime domiciliar (Home Care) pelo médico assistente é, neste contexto, a única modalidade terapêutica capaz de garantir a continuidade do tratamento sem colocar em risco sua saúde e vida, evitando o agravamento de seu quadro clínico e o risco de lesões decorrentes do deslocamento.
A tese da Apelante, de ausência de cobertura contratual ou legal para a modalidade domiciliar, não se sustenta diante da função social do contrato de plano de saúde e da natureza do bem jurídico tutelado, que é a vida e a saúde do beneficiário, direitos fundamentais insculpidos na Constituição Federal.
Ora, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças possuem cobertura, mas não pode restringir o tratamento prescrito pelo médico responsável, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde.
A fisioterapia é o tratamento para a doença coberta, e a modalidade domiciliar é a extensão lógica e necessária desse tratamento, determinada pela condição clínica da paciente e pela recomendação técnica de seu médico. Negar a cobertura sob tal pretexto constitui cláusula restritiva que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, sendo incompatível com a boa-fé e a equidade, nos termos do Art. 51, inciso IV, da Lei nº 8.078/90.
A insistência da Apelante na tese da taxatividade do Rol da ANS também já foi anteriormente rechaçada por esta Corte e não merece acolhida.
A jurisprudência prevalente, inclusive a desta Câmara, adota o entendimento de que a lista de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, especialmente quando o tratamento pleiteado é o único meio eficaz, conforme prescrição do profissional de saúde, para garantir a recuperação ou a manutenção da qualidade de vida do paciente.
O tratamento de fisioterapia, por si só, é coberto. A simples mudança de ambiente para o domiciliar, imposta pela condição de saúde grave e avançada idade da paciente, não pode ser utilizada como justificativa para exclusão de cobertura.
O médico assistente é o profissional habilitado para definir o tratamento mais adequado ao paciente, e a recusa da operadora em acatar essa determinação, destituída de fundamentação técnico-científica séria, e comprovada por novo relatório juntado aos autos (ID 90246916), torna sua conduta manifestamente abusiva e contrária aos princípios basilares do Direito do Consumidor.
Acrescento que a limitação do critério médico na escolha de tratamento é vedada expressamente pelo artigo 16 do Código de Ética Médica, in verbis:
“Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital, ou instituição pública, ou privada poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente”.
Como bem esclarece Nelson Nery Junior: “Ninguém contrata plano de saúde para, na hora em que adoecer não poder ser atendido.” (in Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, p. 513)
Ademais, um dos princípios norteadores do ordenamento jurídico é a dignidade humana, esboçado no art. 1º, III, da CF/1988, bem como o princípio do acesso à saúde, preceituado pelo art. 196, da carta magna que assevera: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
Os direitos fundamentais à vida e a saúde são direitos subjetivos inalienáveis, constitucionalmente consagrados, cujo primado, em um Estado Democrático de Direito como o nosso, que reserva especial proteção à dignidade humana, há de superar quaisquer espécies de restrições.
Assim, ponderando a decisão apelada que julgou procedente a pretensão autoral e, de outro, as alegações da operadora apelante, e as prescrições constantes dos relatórios médicos acostados, é de se reconhecer que o recurso não comporta provimento.
No que tange ao pedido de reembolso integral dos valores despendidos pela Apelada (R$ 3.120,00), a sentença deve ser integralmente mantida.
A Apelante busca condicionar o eventual ressarcimento à sua tabela contratual, alegando que a Lei nº 9.656/98 estabeleceria a limitação (Art. 12, VI), contudo, a aplicação dessa regra é reservada aos casos de livre escolha do prestador pelo segurado, sem que tenha havido recusa de atendimento na rede credenciada ou em situação de emergência/urgência.
No caso concreto, a Apelada não buscou a rede particular por mero capricho ou conveniência, mas sim porque a Apelante, de forma ilícita e abusiva, negou-se a fornecer a modalidade de tratamento essencial (fisioterapia domiciliar) de que a idosa necessitava.
Em situações de recusa indevida de cobertura, a operadora deve arcar com os custos integrais, pois, se tivesse cumprido sua obrigação contratual e legal, o tratamento teria sido oferecido em sua rede ou por meio de custeio integral da modalidade prescrita. A condenação ao reembolso integral, portanto, traduz a recomposição do prejuízo causado pela conduta abusiva da operadora, não merecendo quaisquer reparos.
Igualmente, a tese recursal que invoca a violação ao princípio do mutualismo e o desequilíbrio econômico-financeiro do contrato (Art. 478 e seguintes do CC/02) é de ser rejeitada. O risco inerente ao contrato de plano de saúde é, justamente, a cobertura dos tratamentos essenciais às doenças amparadas.
O fato de o paciente ser idoso e necessitar de uma modalidade de tratamento mais dispendiosa, mas clinicamente imperativa, como o tratamento domiciliar, é um risco previsível e que deve ser considerado na precificação do seguro, não podendo ser transferido ao consumidor, principalmente quando a cláusula de exclusão é considerada abusiva.
O interesse patrimonial da operadora não possui o condão de se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à vida da segurada, e a intervenção do Poder Judiciário visa apenas a garantir o equilíbrio e a função social do contrato, rechaçando a conduta da operadora que esvazia o próprio objeto da contratação.
Resta claro, portanto, o dever de submissão das empresas operadoras de Plano de Saúde às normas públicas, assim como a obrigação legal daquelas em cobrir os custos assistenciais de seus segurados.
Por outro lado, a conduta da Apelante causou danos morais a parte Apelada. Obviamente, a exclusão de cobertura, na hipótese, revela-se abusiva e imprópria, incompatível com a boa-fé objetiva, a restringir direito e obrigação fundamental inerente ao pacto em questão, cujo fim precípuo é resguardar a saúde do conveniado, frustrando sua expectativa acerca da efetiva contraprestação do serviço, a justificar a reparação dos danos sofridos.
A recusa indevida da autorização de procedimentos indispensáveis ao tratamento, para uma pessoa que vem sofrendo com a doença de que padece, contribui para aumentar a angústia e o sofrimento, mormente, por ver-se espoliado de seu direito de ser tratado, apesar de ter pago, mês a mês, para usufruir do serviço, quando viesse a necessitar.
Deste modo, a hipótese discutida no presente feito não se trata apenas de mero descumprimento contratual, mas de desatendimento a obrigação assumida que gera profunda dor psíquica, diante da incerteza de ter recuperada a própria saúde, em função de que a Apelante estava obrigada a prover os recursos necessários para o tratamento médico devido e se omitiu neste momento delicado.
Conforme jurisprudência pacificada:
“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. CIRURGIA DE URGÊNCIA. KIT DE MONITORAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. NECESSIDADE COMPROVADA. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 2. CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 3. VALOR INDENIZATÓRIO. SÚMULA 284/STF. 4. ENTIDADE SEM FINS LUCRATIVOS.RELAÇÃO DE CONSUMO. CARACTERIZAÇÃO. CDC. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A revisão do entendimento adotado pela Corte de origem que afastou a ocorrência do simples descumprimento contratual e constatou o dano moral pelas obrigações contratualmente assumidas, é inviável em recurso especial, tendo em vista a necessidade do revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos. Incidência da Súmula n. 7 do STJ. Precedentes.2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar cobertura de material solicitado para realização de procedimento cirúrgico contratado, enseja reparação por danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Precedentes. 3. A ausência de indicação de dispositivo infraconstitucional violado, ou a demonstração de que forma o acórdão recorrido teria contrariado a legislação federal, faz incidir, por analogia, o óbice da Súmula n. 284/STF. 4. Em se tratando de cobertura médico-hospitalar, a relação de consumo se caracteriza pelo objeto contratado, sendo irrelevante a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que não tenha fins lucrativos, mas que mantém plano de saúde remunerado. Agravo regimental a que se nega provimento.( AgRg no AREsp 708.894/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2015, DJe 25/09/2015)”.
Para fixação da indenização a título de danos morais, além do caráter punitivo, compensatório, da extensão e intensidade do dano, também a equidade é fator preponderante, sendo que este elemento, é de suma importância, ante a ausência de critério legal para tanto. E a equidade da indenização deve ser obtida, com o encontro de um valor que não seja irrisório, e ao mesmo tempo, não implique em exagero ou especulação.
Neste sentido, a orientação doutrinária e jurisprudencial sedimentada está no sentido de que a quantificação econômica do dano moral ao ser arbitrada pelo juízo, deve levar em consideração as características do caso, o potencial ofensivo do lesante, a condição social do lesado, mas, atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
Assim, a indenização no valor de R$ R$ 7.890,00 (sete mil oitocentos e noventa reais) foi estabelecida com moderação pelo Douto Juízo a quo, sendo condizente com o caso concreto, dentro da média geralmente aplicada por este Tribunal, conforme os precedentes abaixo:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . TRATAMENTO DE CÂNCER. QUIMIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS . CONDENAÇÃO da ré EM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DE R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS). RAZOABILIDADE. PRECEDENTES . HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 20% (VINTE POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO . Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8103604-85.2021.8 .05.0001, tendo como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE- CABERJ, e apelada SOLANGE MARIA SAPUCAIA SERRA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por maioria de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator designado. PRESIDENTE ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS Relator designado (TJ-BA - Apelação: 81036048520218050001, Relator.: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/05/2024)
APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. PLANSERV . NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO CONTRA MELANOMA. SOLICITAÇÃO MÉDICA QUE INDICA RISCO DE PROGRESSÃO DE DOENÇA. TRATAMENTO COM COBERTURA OBRIGATÓRIA. ARTIGO 12, II, g, DA LEI Nº . 9.656/98. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS CALCULADOS SOBRE A TOTALIDADE DA CONDENAÇÃO, O QUE INCLUI O VALOR DO TRATAMENTO DISPENSADO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. Calha ressaltar que o artigo 12, II, g, da Lei nº . 9656/98, garante a cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. Havendo cobertura contratual para a moléstia que acometeu a beneficiária do plano de saúde, não cabe ao plano interferir na decisão técnica de indicação do melhor tratamento, restando, portanto, patente a abusividade da negativa do tratamento prescrito por profissional habilitado. No que atine à indenização por danos morais, o entendimento jurisprudencial assente é no sentido de que a injusta recusa de cobertura ao tratamento médico necessário enseja a reparação por danos morais, tendo em vista que tal fato agrava a situação de fragilidade, inclusive psíquica, em que se encontra o consumidor. Nestas circunstâncias, ainda à luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e levando-se em consideração as características do caso concreto, tem-se por adequado e justo o aumento do valor da indenização por danos morais para R$ 10 .000,00 (dez mil reais). Registre-se que essa quantia atende a exigência de proporcionalidade entre o ato lesivo e o dano moral sofrido. Isso dado que, conforme demonstra a prova produzida nos autos, a autora, idosa, necessitava receber a medicação solicitada pelo médico assistente, uma vez que apresentou uma recidiva de câncer de pele, não sendo mais indicada a realização de cirurgia. Deste modo, não há que se olvidar que a negativa do réu incrementou o sofrimento da paciente, bem como postergou o início imediato do tratamento . O segundo ponto de irresignação foi a base de cálculo dos honorários sucumbenciais. No caso dos autos, o apelado foi obrigado a custear o tratamento da autora, logo, não há como se afastar a natureza condenatória da determinação judicial de obrigação de fazer. Ademais, a obrigação deferida possui um montante econômico aferível, tendo em vista que a operadora foi obrigada a pagar pelo tratamento médico, sendo tal valor passível de liquidação sem maiores dificuldades. Destarte, não subsiste razão para afastar do gênero valor da condenação a quantia dispendida pelo requerido no custeio do tratamento médico ofertado a paciente . Logo, deve ser a sucumbência calculada sobre o valor da cobertura securitária indevidamente negada, especialmente quando a obrigação de fazer tem conteúdo econômico aferível, qual seja, o valor do tratamento médico negado pela operadora requerida, bastando meros cálculos, além do valor da condenação por danos morais. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8017058-94.2023.8 .05.0150 em que figura como apelante VALDIR SILVA DE ASSIS e apelado ESTADO DA BAHIA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do Relator. Salvador (TJ-BA - Apelação: 80170589420238050150, Relator.: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Data de Julgamento: 17/06/2024, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/08/2024)
Destarte, entendo que a sentença recorrida apreciou criteriosamente a pretensão deduzida, analisou bem a prova e está em consonância com a lei, a jurisprudência e a melhor doutrina, razão pela qual deve ser mantida nos termos prolatados.
Por fim, a Apelante impugna ainda a base de cálculo dos honorários de sucumbência, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, argumentando que a obrigação de fazer seria inestimável.
O Art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil estabelece que os honorários serão fixados sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.
No caso em tela, a condenação abrange uma parte líquida (danos materiais e morais) e uma parte ilíquida (a obrigação de custear o tratamento futuro). O proveito econômico obtido pela Autora, embora não integralmente liquidado na sentença, é perfeitamente estimável.
O Juízo a quo corretamente utilizou a expressão “valor total da condenação”, que engloba tanto a condenação líquida quanto o proveito econômico da obrigação de fazer.
A obrigação de custear um tratamento médico, ainda que contínuo e sem termo final, possui um valor econômico que é somado ao montante da condenação pecuniária. O entendimento majoritário é o de que, havendo condenação pecuniária, os honorários devem incidir sobre esta (que já engloba o proveito econômico da obrigação de fazer).
Portanto, a sentença recorrida, ao manter o percentual de 10% sobre o valor total da condenação, utilizou critério razoável e legítimo, que se enquadra na primeira e principal hipótese do Art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, e assegura uma remuneração digna ao patrono da Apelada, em linha com o zelo e o trabalho exigidos no caso.
O argumento de que a obrigação de fazer seria inestimável para fins de honorários não se sustenta, especialmente quando a obrigação imposta à operadora envolve um custeio significativo e contínuo, não se aplicando a regra residual do § 8º do Art. 85 do Código de Processo Civil.
Dessa forma, a r. Sentença deve ser integralmente mantida, em seus próprios e jurídicos fundamentos, que se mostram alinhados com a jurisprudência desta Corte e a legislação aplicável.
Em face do exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença em todos os seus termos. Em observância ao disposto no Art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem em 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, em virtude do trabalho adicional realizado em sede recursal.
ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA
Juíza Substituta de Segundo Grau - Relatora