PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA

Apelação cível. Plano de saúde. Sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando-a a autorizar e custear procedimento de cateterismo cardíaco de urgência e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O beneficiário compareceu a hospital credenciado apresentando elevados níveis de troponina, tendo o médico plantonista determinado a realização urgente de cateterismo diante do alto risco de infarto, cuja cobertura foi negada pela operadora sob fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ. O art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 limita a 24 horas o prazo máximo de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência, enquanto o art. 35-C do mesmo diploma estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos que implicam risco imediato de vida. A Súmula nº 597 do STJ consolida que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. A Resolução CONSU nº 13/98, que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 horas, não possui o condão de restringir direitos assegurados por lei federal, aplicando-se exclusivamente aos planos de segmentação ambulatorial. O beneficiário titular de plano com segmentação hospitalar faz jus à cobertura integral do procedimento emergencial prescrito, abrangendo internação e procedimentos necessários à preservação da vida. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência configura dano moral in re ipsa, dispensando comprovação do efetivo abalo psicológico. O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais mostra-se adequado à extensão do dano, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e à finalidade pedagógica da condenação. Sentença mantida. Apelação improvida.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 21 de Janeiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença (ID. 87458689) proferida pelo Juízo da 8ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente o procedimento de cateterismo cardíaco em hospital credenciado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida.

Em suas razões recursais (ID. 87458693), a apelante sustenta, inicialmente, a tempestividade do recurso, considerando a ciência da sentença em 09/06/2025 e a interposição dentro do prazo legal de quinze dias úteis. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, alegando probabilidade de provimento e risco de dano grave ou de difícil reparação.

No mérito, aduz que o apelado aderiu ao plano de saúde coletivo empresarial em 01/11/2023, com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, e que desde então utilizou de forma irrestrita a assistência médica contratada, não lhe sendo negado qualquer procedimento incluso na cobertura. Argumenta que, na data da solicitação do cateterismo (22/03/2024), o beneficiário contava com apenas 123 dias de adesão, não tendo cumprido o prazo de carência contratual de 180 dias para internações, cirurgias e exames complexos.

Sustenta a legalidade da exigência de carência, invocando o art. 12, V, "b", da Lei nº 9.656/98, que autoriza as operadoras a fixar prazo máximo de 180 dias para procedimentos que não sejam de urgência e emergência. Afirma que a cláusula contratual que prevê o cumprimento de carência é clara, objetiva e legível, em conformidade com o art. 54, § 3º, do CDC, não podendo ser considerada abusiva.

Quanto ao atendimento emergencial durante o perío do de carência, a recorrente invoca a Resolução CONSU nº 13/1998, que estabelece cobertura limitada às primeiras 12 horas do atendimento para beneficiários em cumprimento de carência, equiparando-os aos titulares de planos ambulatoriais. Assevera que, após esse período, havendo necessidade de internação hospitalar, a responsabilidade financeira passa a ser do contratante, cabendo à operadora apenas garantir a remoção do paciente para unidade do SUS.

Argumenta que jamais deixou de prestar o manejo clínico necessário ao diagnóstico diferencial da doença, incluindo acompanhamento médico, exames laboratoriais e demais tratamentos compatíveis com a cobertura ambulatorial. Sustenta que sua conduta foi pautada na legislação e no exercício regular do direito, não configurando ato ilícito.

A apelante apresenta reflexão acerca do impacto econômico-financeiro ocasionado pela desconsideração da carência contratual, sustentando que o período de carência exerce dupla função: conceder tempo hábil para expansão da rede de atendimento e permitir adequação do cálculo atuarial. Afirma que a desconsideração desse período pode desequilibrar o sistema financeiro da operadora, resultando em aumento das mensalidades para todos os usuários ou na inviabilidade do negócio.

Aduz, ainda, que foi oferecida ao apelado a possibilidade de contratação do plano referência, que garante ampla cobertura com carência de apenas 24 horas, porém o beneficiário optou por aderir a plano de menor custo, comprometendo-se ao cumprimento dos prazos carenciais.

No tocante aos danos morais, a recorrente sustenta a ausência dos requisitos caracterizadores da responsabilidade civil, notadamente a conduta ilícita, porquanto agiu em conformidade com a lei e o contrato. Invoca o art. 188, I, do Código Civil, que exclui a ilicitude dos atos praticados no exercício regular de um direito reconhecido. Cita jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa de cobertura fundada em razoável interpretação contratual não configura dano moral indenizável.

Ao final, requer: "a) RECEBER o presente recurso de apelação em ambos os efeitos, SUSPENSIVO E DEVOLUTIVO; b) DAR PROVIMENTO ao presente recurso e REFORMAR, in totum, a sentença objurgada para julgar improcedentes os pleitos da parte Recorrida, pelos fundamentos já expostos; c) Alternativamente, que seja dado PARCIAL PROVIMENTO para reduzir a indenização a patamares atentos aos contornos fáticos do caso em análise, bem como à Proporcionalidade e Razoabilidade".

A parte agravada apresentou contrarrazões em ID.87458699

Desta feita, com fulcro no art. 931 do CPC/2015, restituo os autos, com o presente relatório, à Secretaria, para inclusão em pauta de julgamento; oportunidade na qual será facultada às partes a sustentação oral, na forma prevista no art. 937, do CPC/2015.

Salvador, 30 de novembro de 2025.

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto em face de sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente procedimento de cateterismo cardíaco, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Na origem, o autor ingressou com ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório, postulando a cobertura de cateterismo cardíaco de urgência e reparação por danos morais, sob alegação de que, ao comparecer ao Hospital Tereza de Lisieux em 22/03/2024 com sintomas de mal-estar, foram constatados níveis elevados de troponina em exames sanguíneos, tendo o médico plantonista determinado a realização imediata do procedimento diante do alto risco de infarto, cuja cobertura foi negada pela operadora sob fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual.

O Juízo a quo acolheu a pretensão, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura em situação de emergência médica, com fundamento no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e na Súmula nº 597 do STJ, condenando a ré ao custeio integral do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais.

Irresignada, a operadora de saúde interpôs o presente recurso pugnando pela reforma integral da sentença, sustentando a regularidade da negativa em razão do não cumprimento do prazo de carência de 180 dias e, subsidiariamente, o afastamento ou redução da condenação por danos morais.

Nesse contexto, as questões a serem enfrentadas são: (i) se a negativa de cobertura de procedimento médico de emergência durante o período de carência contratual é legítima; (ii) se estão presentes os pressupostos para a configuração do dano moral; e (iii) se o quantum indenizatório foi fixado em patamar adequado.

Passo ao exame de cada uma delas.

I. DA COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA

A controvérsia central reside na possibilidade de a operadora de plano de saúde negar cobertura a procedimento médico emergencial sob o fundamento de que o beneficiário não havia cumprido o prazo de carência contratual de 180 dias.

De início, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Nessa perspectiva, embora os contratos de plano de saúde sejam regidos pela Lei nº 9.656/98 e pelas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, incidem igualmente os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, notadamente a vedação a cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

É certo que a fixação de prazos de carência encontra amparo legal no art. 12, V, da Lei nº 9.656/98, que estabelece como exigência mínima, quando fixados períodos de carência, o prazo máximo de 180 dias para os casos gerais. Todavia, o mesmo dispositivo legal, em sua alínea "c", limita a 24 horas o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

De igual modo, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, assim definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

No caso em exame, restou demonstrado que o apelado compareceu ao hospital apresentando elevados níveis de troponina, marcador bioquímico indicativo de lesão miocárdica, tendo o médico plantonista determinado a realização urgente de cateterismo cardíaco diante do alto risco de infarto. Trata-se, portanto, de situação emergencial que demandava intervenção imediata para preservação da vida do paciente.

Nesse cenário, a negativa de cobertura fundada exclusivamente no não cumprimento do prazo de carência contratual revela-se manifestamente abusiva, porquanto colide frontalmente com a disciplina legal que assegura ao beneficiário o atendimento em situações de emergência após decorridas 24 horas da contratação.

Este é precisamente o entendimento cristalizado na Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

A argumentação recursal de que a operadora teria prestado o atendimento emergencial inicial e que a cobertura deveria cessar após as primeiras 12 horas, com base na Resolução CONSU nº 13/98, não merece acolhida. Com efeito, referida resolução administrativa não possui o condão de restringir direitos assegurados por lei federal, notadamente quando tal restrição implica risco à vida do beneficiário.

Ademais, conforme já assentado pelo Superior Tribunal de Justiça, a limitação temporal de 12 horas para atendimento emergencial aplica-se exclusivamente aos planos de segmentação ambulatorial, que não contemplam cobertura para internação hospitalar. Diversamente, quando o beneficiário é titular de plano com segmentação hospitalar, como no caso em apreço, a cobertura do atendimento de emergência deve ser integral, abrangendo a internação e os procedimentos necessários à preservação da vida.

No caso concreto, o apelado era beneficiário de plano com segmentação "ambulatorial e hospitalar com obstetrícia", conforme declaração constante dos autos, razão pela qual faz jus à cobertura integral do procedimento emergencial prescrito.

O argumento atinente ao desequilíbrio econômico-financeiro da operadora tampouco prospera, porquanto as situações de urgência e emergência já são consideradas nos cálculos atuariais das operadoras, que precificam seus produtos cientes da obrigação legal de cobertura após 24 horas da contratação. A transferência do risco emergencial ao consumidor, após ultrapassado o prazo legal, configura enriquecimento sem causa da operadora, que recebe as contraprestações mensais mas se recusa a cumprir a obrigação principal do contrato.

Por fim, a alegação de que o apelado poderia ter contratado o plano referência para obter cobertura integral sem carência não socorre a recorrente, porquanto a própria lei estabelece que todos os planos de saúde, independentemente da segmentação, devem assegurar cobertura para urgência e emergência após 24 horas da contratação.

Destarte, correta a sentença ao reconhecer a obrigatoriedade de cobertura do procedimento de cateterismo cardíaco, devendo ser mantida a condenação da operadora ao custeio integral do tratamento.

II. DA CONFIGURAÇÃO DOS DANOS MORAIS

No tocante aos danos morais, a recorrente sustenta a ausência de ato ilícito, argumentando que sua conduta foi pautada na lei e no contrato, configurando exercício regular de direito.

Contudo, conforme demonstrado no tópico precedente, a negativa de cobertura em situação de emergência médica, fundada em cláusula de carência, é manifestamente abusiva e, portanto, ilícita, não se configurando exercício regular de direito, mas sim violação aos direitos do consumidor.

A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência configura dano moral in re ipsa, dispensando a comprovação do efetivo abalo psicológico sofrido pela vítima.

No caso em apreço, o apelado encontrava-se em situação de extrema vulnerabilidade, com risco iminente de infarto, e teve negada a cobertura para o procedimento que poderia salvar sua vida. A angústia, o desamparo e o temor experimentados nessas circunstâncias transcendem o mero aborrecimento cotidiano, configurando efetiva lesão à dignidade e à integridade psíquica do consumidor.

Não se está diante de simples descumprimento contratual, mas de conduta que coloca em risco o bem jurídico mais fundamental: a vida. A negativa de cobertura em situação de emergência médica representa grave violação aos direitos fundamentais à saúde e à vida, previstos nos arts. 5º e 196 da Constituição Federal, ensejando o dever de reparação.

Destarte, resta caracterizado o dano moral indenizável, devendo ser mantida a condenação da operadora.

Quanto ao valor da indenização, fixado em R$ 10.000,00, a recorrente requer sua redução a patamares compatíveis com os contornos fáticos do caso.

A fixação do quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico e punitivo da condenação, de modo a desestimular a reincidência.

No caso em exame, o valor de R$ 10.000,00 mostra-se adequado à extensão do dano sofrido pelo apelado, que teve negada cobertura para procedimento emergencial com risco de vida. De outro lado, considerando o porte econômico da operadora recorrente, uma das maiores do país, o montante fixado atende à finalidade pedagógica da condenação, sem configurar enriquecimento sem causa do ofendido.

Registre-se que o valor arbitrado encontra-se em consonância com os parâmetros adotados por esta Corte e pelo Superior Tribunal de Justiça em casos análogos de negativa indevida de cobertura em situações de urgência e emergência.

Destarte, não há razão para redução do quantum indenizatório, que deve ser mantido no patamar fixado pela sentença.

Isso posto, NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo integralmente a sentença recorrida que condenou a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o procedimento de cateterismo cardíaco prescrito ao apelado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com os acréscimos legais fixados pelo Juízo de origem.

Majora-se os honorários advocatícios sucumbenciais para 17% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2026.

PRESIDENTE

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

RELATOR

PROCURADOR DE JUSTIÇA