PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 07

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS. RECUSA INDEVIDA. PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto contra decisão que indeferiu liminar em ação de obrigação de fazer, na qual se pleiteia a autorização e o custeio de internação hospitalar de emergência por operadora de plano de saúde, sob fundamento de carência contratual.

2. A parte autora, beneficiária do plano, foi diagnosticada com diverticulite aguda complicada com microperfuração colônica. O relatório médico atesta risco de peritonite, sepse, choque e óbito. Houve prescrição de internação imediata para antibioticoterapia venosa.

3. A decisão agravada indeferiu a tutela de urgência ao argumento de não cumprimento do prazo de carência. 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de internação hospitalar em situação de emergência, sob fundamento de carência contratual, após o decurso do prazo máximo de 24 horas previsto na Lei nº 9.656/1998.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. O art. 300, do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano. O relatório médico comprova risco imediato à vida.

6. Os arts. 12, V, c, e 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 estabelecem prazo máximo de 24 horas para cobertura de urgência e emergência. É obrigatória a cobertura quando caracterizado risco imediato de vida por declaração do médico assistente.

7. Cláusula contratual ou ato infralegal que limite a cobertura emergencial às primeiras 12 horas viola a lei e restringe direito assegurado expressamente.

8. A relação jurídica é de consumo. Aplica-se o art. 51, IV, do CDC. É nula a cláusula que imponha desvantagem exagerada ao consumidor ou contrarie a boa-fé.

9. O STJ consolidou entendimento de que é abusiva a cláusula de carência para atendimento de urgência e emergência após o prazo de 24 horas da contratação.

10. O perigo de dano é evidente. A negativa de cobertura expõe a paciente a risco concreto de agravamento do quadro clínico e de morte.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso conhecido e provido para determinar que a operadora autorize e custeie a internação e os procedimentos médicos indicados, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária.

Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura de atendimento de emergência por operadora de plano de saúde após o prazo máximo de 24 horas da contratação, nos termos dos arts. 12, V, c, e 35-C da Lei nº 9.656/1998. 2. É abusiva a cláusula contratual ou ato infralegal que limite a cobertura emergencial em situação de risco imediato de vida.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, c, e 35-C, I; CDC, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.526.989/CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 17.06.2024, DJe 20.06.2024; Súmula 597/STJ, TJSP, Apelação Cível nº 1017551-98.2022.8.26.0100, Rel. Des. Claudio Godoy, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 19.09.2023., TJRJ, Apelação nº 0167600-09.2021.8.19.0001, Rel. Desª Denise Nicoll Simões, 5ª Câmara Cível, j. 06.09.2022, publ. 09.09.2022., TJDFT, Processo nº 0718350-02.2023.8.07.0007, Rel. Desª Maria Ivatônia, 5ª Turma Cível, j. 01.08.2024, publ. 14.08.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8064920-55.2025.8.05.0000, em que figuram como apelante ALINE SOUSA e como apelada AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S/A.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 25 de Março de 2026.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de tutela antecipada recursal, interposto por ALINE SOUSA, em face da decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito Plantonista, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Dano Moral nº 8205665-82.2025.8.05.0001, que indeferiu o pedido liminar destinado a compelir a operadora de plano de saúde AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. a autorizar e custear internação hospitalar de emergência.

Irresignada, a agravante sustenta, em síntese, que a decisão recorrida desconsiderou prova médica inequívoca da emergência, que a negativa por carência é abusiva, à luz do art. 35-C, da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 597, do Superior Tribunal de Justiça, e que estão plenamente configurados os requisitos do art. 300, do Código de Processo Civil, haja vista o risco concreto de agravamento do quadro clínico e de morte.

Requer a concessão de tutela antecipada recursal e, ao final, o provimento definitivo do recurso, para reformar integralmente a decisão agravada.

Em decisão de ID 93273595, a e. Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho, Plantonista Cível, concedeu a gratuidade de justiça e deferiu a antecipação da tutela recursal, “...para determinar à operadora de plano de saúde agravada que autorize os procedimentos médicos solicitados no relatório médico de ID 93272922, e os que forem necessários, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). …”.

Em contraminuta (ID 95030796), a agravada defendeu a legalidade da cláusula contratual de carência, sustentou a inexistência de situação emergencial apta a afastar sua incidência e pugnou pela manutenção da decisão recorrida.

Vieram os autos encaminhados a esta Instância Superior, distribuídos à Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, cabendo-me, por sorteio, a relatoria do feito. 

Examinados os autos, então, lanço o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, para inclusão do feito em pauta de julgamento, ressalvando que o recurso não é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, VIII, do CPC e art. 187, I, do RITJ/BA.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de tutela antecipada recursal, interposto por ALINE SOUSA, em face da decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito Plantonista, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Dano Moral nº 8205665-82.2025.8.05.0001, que indeferiu o pedido liminar destinado a compelir a operadora de plano de saúde AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. a autorizar e custear internação hospitalar de emergência.

Consabido, o deferimento da tutela de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito bem como da comprovação do perigo de dano ou de ilícito, ou, ainda, do comprometimento da utilidade do resultado final que a demora do processo pode causar.

A propósito, dispõe o art. 300, do CPC: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo".

A probabilidade do direito constitui a plausibilidade da existência do direito invocado pela parte, cabendo ao juiz avaliar a existência de elementos que sustentem a conjuntura fática invocada por ela.

O deferimento também demanda a existência de elementos que evidenciem o perigo de dano que pode advir da demora da prestação jurisdicional, comprometendo a efetividade da jurisdição e a realização do direito, causando à parte dano irreversível ou de difícil reversibilidade.

Do exame dos fólios, mormente do relatório médico de ID 93272922, observa-se que a autora, beneficiária do plano de saúde do réu, foi diagnosticada com “...Diverticulite aguda complicada com perfuração (microperfuração colônica)…”, sendo-lhe prescrita internação hospitalar para antibioticoterapia venosa de amplo espectro, restando consignado no relatório médico que “...Por se tratar de emergência médica, a ausência de internação e tratamento adequado pode levar à deterioração rápida do quadro clínico, com risco de complicações sérias como peritonite difusa, abscesso abdominal e sepse…”, ressaltando-se ainda “...Risco de evolução para peritonite e sepse. Risco de sangramento, e choque. Ambas as situações podem levar a quadro de risco de vida da paciente…”.

Trata-se, portanto, de quadro clínico que implica risco imediato de vida, enquadrando-se precisamente no conceito legal de emergência previsto no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

A legislação de regência é inequívoca:

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:  

(…)

V - quando fixar períodos de carência:

(…)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

(...)

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

A declaração médica constante dos autos é categórica ao afirmar tratar-se de emergência com risco à vida.

Logo, ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação, mostra-se ilegítima a recusa de cobertura fundada exclusivamente em carência contratual.

Cumpre salientar que a jurisprudência pátria tem entendido pela validade da cláusula de carência, reconhecendo, no entanto, como previsto pela própria legislação, a necessidade de sua flexibilização em situações excepcionais, de urgência ou de emergência, que exijam tratamento imediato, sob pena de impossibilitar a concretização da própria finalidade do contrato, que é a de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida do beneficiário.

Neste sentido:

Plano de saúde. Atendimento de emergência. Despesas de internação hospitalar em decorrência de diagnóstico de diverticulite aguda. Negativa de custeio ao argumento de que o prazo de carência contratual, de 180 dias, não foi cumprido . Carência que, dos termos do próprio contrato, tratando-se de situação de urgência ou emergência, é de 24 horas. Prazo de carência já superado. Cobertura que era devida. Sentença mantida . Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1017551-98.2022.8 .26.0100 São Paulo, Relator.: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 19/09/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/09/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO E MELHOR DIAGNÓSTICO DE DIVERTICULITE AGUDA COMPLICADA. NEGATIVA DA OPERADORA, SOB O ARGUMENTO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA . SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA, CONDENANDO A RÉ A AUTORIZAR A INTERNAÇÃO E A PAGAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 6.000,00. RECURSO DA OPERADORA. Emergência do procedimento que afasta a carência . Autor portador de doença que pode evoluir, se não tratada devida e rapidamente, para grave quadro de infecção e, em última instância, a óbito. Impossibilidade de exclusão de procedimento de emergência, indispensável à vida e saúde do paciente. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C da Lei n. 9 .658/98. É obrigatória a cobertura nos atendimentos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, podendo o período de carência ser fixado no prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Entendimento sumulado no Enunciado nº 597 do STJ. Recusa que configura falha na prestação do serviço, além de conduta violadora da boa-fé objetiva, dos direitos da personalidade do Demandante e contrária à própria natureza do contrato, situação que não deve prescindir de reparação . Dano moral configurando. Quantum indenizatório fixado em R$ 6.000,00 que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo reparo. Manutenção da sentença que se impõe . RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RJ - APL: 01676000920218190001 202200156345, Relator.: Des(a). DENISE NICOLL SIMÕES, Data de Julgamento: 06/09/2022, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/09/2022)

Ementa: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI . CARÊNCIA. 24 HORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO . GRATUIDADE DE JUSTIÇA. BENEFÍCIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1 . A alínea ?c? do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656/98, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, sem definição de qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou a procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656/98 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS regulamentar tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei; qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar . 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas. 1 .3. ?É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ.? (AgInt no AREsp n . 2.526.989/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 20/6/2024.) 2 . Nos termos do que tem prevalecido nesta c. Turma, adotado o teto estabelecido para atendimento pela Defensoria Pública do Distrito Federal que, nos termos da Resolução 140, de 24 de junho de 2015, considera hipossuficiente aquele que aufere renda familiar bruta mensal de até 5 (cinco) salários-mínimos. 2.1 . O autor, nos meses de julho, agosto e setembro de 2023, auferiu renda renda mensal média de R$ 6.738,15 (seis mil, setecentos e trinta e oito reais e quinze centavos), valor pouco superior à média normalmente tida como caracterizadora da hipossuficiência para o fim de justificar assistência pela Defensoria Pública. Nada a alterar no ponto. 3 . Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF 07183500220238070007 1901127, Relator.: MARIA IVATÔNIA, Data de Julgamento: 01/08/2024, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 14/08/2024)

Não prospera, portanto, a alegação da agravada quanto à limitação da cobertura às primeiras 12 horas, porquanto atos normativos infralegais ou cláusulas contratuais não podem restringir direito assegurado expressamente por lei.

A regulamentação não pode reduzir o alcance da norma legal.

O contrato de plano de saúde tem por escopo a transferência onerosa do risco futuro relacionado à saúde do beneficiário. Permitir que, diante de situação emergencial com risco de morte, a operadora se exima do dever de cobertura sob invocação formal da carência equivaleria a desnaturar o próprio objeto contratual.

Ademais, a relação jurídica estabelecida é de consumo, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente o art. 51, IV, que considera nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou contrariem a boa-fé.

O E. Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento, por meio da Súmula 597:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Apresenta-se patente, outrossim, o perigo de dano.

O quadro descrito — risco de sepse, peritonite, choque e óbito — evidencia situação de extrema gravidade, indubitavelmente.

A manutenção da decisão agravada expõe a paciente a risco concreto e imediato, tornando irreversível eventual prejuízo à sua integridade física.

Ante o exposto, destarte, voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, para determinar à operadora de plano de saúde agravada que autorize os procedimentos médicos solicitados no relatório médico de ID 93272922, e os que forem necessários para restabelecimento da saúde da agravante, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

É, pois, como me pronuncio.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator