PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8147121-04.2025.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros |
| Advogado(s): JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI |
| APELADO: ROGERIO RAMOS PIMENTA |
| Advogado(s): CALIANE PEREIRA LOBO |
I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE
CONHEÇO do recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Comprovantes de recolhimento do preparo nos ID's 97566572 e 97566573.
II – PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO TAVI E MATERIAIS INDISPENSÁVEIS. ABUSIVIDADE. RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS). PATAMAR ADOTADO PELO TJBA EM DEMANDAS ANÁLOGAS.
O mérito recursal gravita em torno da análise acerca da legalidade da negativa de cobertura para o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), fundamentada pela Apelante na natureza do contrato, que seria anterior à Lei nº 9.656/98 e conteria cláusula expressa de exclusão de órteses e próteses.
Contudo, a tese de irretroatividade da lei e de intangibilidade do ato jurídico perfeito invocada pela Operadora de Saúde não se sustenta diante do ordenamento jurídico pátrio e da jurisprudência consolidada.
É cediço que os contratos de plano de saúde, por serem de trato sucessivo, renovam-se continuamente no tempo, submetendo-se às normas de ordem pública supervenientes que visam à proteção do consumidor e à preservação da vida.
Nesse diapasão, a incidência do Código de Defesa do Consumidor é impositiva, conforme consolidado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que preceitua a aplicação do microssistema consumerista aos contratos de plano de saúde, ressalvados apenas os administrados por entidades de autogestão — o que não é o caso da apelante.
Sobre a aplicação do diploma consumerista a pactos anteriores à legislação específica, colhe-se o seguinte entendimento da Corte Superior:
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9656/98. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde. 2. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.977.914/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022 – destacamos).
Portanto, a análise da validade das cláusulas limitativas deve ser realizada sob o prisma da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A cláusula que exclui a cobertura de órteses e próteses indispensáveis ao sucesso do ato cirúrgico revela-se manifestamente abusiva, pois retira do consumidor a própria utilidade do serviço contratado, colocando-o em situação de desvantagem exagerada, nos termos do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC.
No caso em exame, o relatório médico de ID 97566087 atestou que o apelado, aos 66 anos, foi diagnosticado com estenose aórtica severa com risco iminente de morte súbita. A indicação da técnica TAVI pela equipe especializada do Hospital da Bahia (Heart Team) fundamentou-se no risco cirúrgico e na fragilidade do paciente, sendo o implante da válvula o próprio núcleo da intervenção terapêutica. A recusa da operadora em fornecer a prótese equivale, na prática, à negativa do próprio tratamento cirúrgico para a cardiopatia grave que acomete o segurado.
A jurisprudência deste TJBA reafirma a abusividade de tal conduta, salientando que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não o método de cura, que constitui escolha exclusiva do médico assistente:
ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. SEGURADO ACOMETIDO POR ESTENOSE VALVAR AÓRTICA ACENTUADA (CARDIOPATIA GRAVÍSSIMA). INDICAÇÃO DE CIRURGIA DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA – TAVI. TRATAMENTO DE SAÚDE PRESCRITO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS. RECUSA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO NA SEARA ADMINISTRATIVA. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA DO PACIENTE. TRATAMENTO ADEQUADO ELEITO PELO MÉDICO E NÃO PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS CUSTEADAS PELO SEGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. 1. O autor/apelado é beneficiário do Plano de Saúde na modalidade Empresa/Especial, tendo sido diagnosticado com Estenose Valvar Aórtica Acentuada (cardiopatia gravíssima), sendo prescrito nos termos do relatório médico, diante das peculiaridades do caso, tratamento através do implante por cateter de bioprótese valvar aórtica – TAVI. 2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. Precedentes do STJ. 3. A negativa do Plano de Saúde à cobertura do procedimento médico denominado "Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI)" não se justifica, pois indicado pelo médico como o tratamento mais adequado ao quadro clínico apresentado pelo autor, o que impõe a condenação do Plano de Saúde às despesas inerentes a esse procedimento, devidamente comprovadas no valor de R$ 184,369.80 (-). Manutenção da sentença. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0500419-47.2019.8.05.0271, em que figuram, como apelante, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, e, como apelada, ANTONIO EDUARDO QUEIROZ DE SOUZA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO à Apelação, e assim o fazem pelas razões que integram o voto do eminente Desembargador Relator. Sala das Sessões, de de 2024. Des. Jorge Barretto Relator ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0500419-47.2019.8.05.0271,Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA,Publicado em: 15/04/2024 )
Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva. Portanto, ainda que o plano de saúde possa estabelecer cláusulas limitativas, não há que se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade.
Somente o médico que assiste o paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que o acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar a sua eficácia.
Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui procedimento cirúrgico e material essenciais para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito:
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico. Precedentes. (AgInt no AREsp 2022537/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 09/05/2022, DJe 13/05/2022)
2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)
Neste mesmo sentido, os julgados a seguir, oriundos do TJBA:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PLANSERV. CDC. GIGANTOMASTIA. NEGATIVA DO PLANO DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE CIRURGIA ESTÉTICA. RESTRIÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. NÃO CABIMENTO. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DA MOLÉSTIA. RELATÓRIOS MÉDICOS. COMPROVAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. GARANTIA CONSTITUCIONAL. RISCO DE AGRAVAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. DEFENSORIA PÚBLICA ESTADUAL. RECEITA DA DEFENSORIA PÚBLICA. AUTONOMIA CONSTITUCIONAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DISPENSADOS POR LEI ESTADUAL. ART. 6º, II, DA LEI COMPLEMENTAR ESTADUAL Nº 26/2006. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-BA - APL: 05088968420188050080, Relator: JOSE LUIZ PESSOA CARDOSO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/09/2021) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. COBERTURA NEGADA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. COBERTURA NEGADA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.
Ademais, resta superado o argumento de ausência de previsão regulamentar, uma vez que o procedimento TAVI já foi devidamente incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS por meio da Resolução Normativa nº 465/2021 (DUT nº 143), tornando-se cobertura obrigatória para as patologias cardíacas graves.
A existência de um contrato antigo não autoriza a operadora a ignorar a evolução da ciência médica e as atualizações normativas que garantem o direito fundamental à saúde, conforme reforça a jurisprudência desta Corte em casos análogos:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSO PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA GRAVE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (TAVI). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. MULTA DIÁRIA. LEGITIMIDADE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela provisória para determinar a cobertura integral do procedimento “Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)” prescrito ao segurado, idoso e portador de insuficiência cardíaca grave. II. Questão em discussão 2. As questões submetidas a julgamento consistem em: (i) verificar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde antigos e não adaptados; (ii) examinar a abusividade da negativa de cobertura do procedimento prescrito; (iii) avaliar a legitimidade e razoabilidade da multa fixada em caso de descumprimento; (iv) analisar a prejudicialidade do agravo interno interposto. III. Razões de decidir 3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, inclusive aos antigos e não adaptados, conforme Súmula 608 do STJ. 4. A recusa de cobertura de tratamento essencial e indicado pelo médico assistente é abusiva, por comprometer a finalidade do contrato e violar o direito à saúde e à vida. 5. A multa fixada em R$ 2.000,00 ao dia, limitada a R$ 100.000,00, revela-se adequada, possuindo caráter inibitório e estando em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 6. O agravo interno interposto perde objeto diante do julgamento colegiado do agravo de instrumento. IV. Dispositivo e tese 7. Agravo interno julgado prejudicado. Agravo de instrumento não provido. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde do segurado, ainda que em contrato de plano de saúde antigo e não adaptado, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor. É legítima a fixação de multa diária em caso de descumprimento da ordem judicial." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2º, 3º e 51, IV, §1º, II; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.008.201/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 09.11.2022, DJe 11.11.2022; STJ, REsp 1.770.124/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 21.05.2019, DJe 24.05.2019; TJPE, AI 0023708-31.2022.8.17.9000, Rel. Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo, 5ª Câmara Cível, j. 09.05.2024. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8028763-83.2025.8.05.0000 em que é agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e agravado ANTÔNIO CARLOS MANSUR DE FREITAS. Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões adiante expendidas. (Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8028763-83.2025.8.05.0000,Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR,Publicado em: 04/11/2025 – destacamos).
ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO TAVI. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PROCEDIMENTO CONTEMPLADO NA RN Nº 465/2021 (DUT Nº 143). URGÊNCIA VITAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a cobertura integral do procedimento TAVI (Implante Transcateter de Válvula Aórtica), prescrito a beneficiário portador de estenose aórtica grave, sob pena de multa diária. A negativa da operadora apoiava-se na ausência de adaptação contratual à Lei 9.656/98 e na exclusão do procedimento do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. As questões centrais consistem em verificar: (i) se é legítima a recusa de cobertura de procedimento médico prescrito em caráter de urgência vital, sob o argumento de ausência de previsão contratual e de exclusão do rol da ANS; (ii) se é cabível a fixação de astreintes pelo descumprimento da decisão judicial. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive os firmados antes da Lei 9.656/98 (Súmula 608/STJ). 4. O Supremo Tribunal Federal, na ADI nº 7.265/DF, fixou a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando presentes requisitos cumulativos, os quais se encontram satisfeitos no caso concreto: prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica eficaz, comprovação científica e registro na Anvisa. 5. Ressalte-se, ainda, que o procedimento TAVI já se encontra contemplado no rol da ANS (RN nº 465/2021, DUT nº 143), o que reforça a abusividade da recusa de cobertura. 6. A negativa de cobertura, em situação de risco de morte, mostra-se abusiva e contrária à boa-fé contratual, à função social do contrato e à dignidade da pessoa humana, bem como aos direitos fundamentais à saúde e à vida (CF, arts. 1º, III, 6º e 196). 7. O perigo da demora é inverso, prevalecendo a proteção à vida e à saúde do beneficiário sobre eventual impacto econômico da operadora. 8. As astreintes arbitradas (R$ 500,00/dia, limitadas a R$ 50.000,00) atendem aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, podendo ser revistas de ofício se excessivas ou insuficientes (CPC, art. 537). IV. DISPOSITIVO E TESE: 9. Recurso desprovido. Mantida a decisão que determinou a cobertura do procedimento TAVI e a aplicação da multa cominatória. Teses de julgamento: 1. A recusa de cobertura de procedimento essencial prescrito em caráter de urgência vital é abusiva, ainda que ausente previsão contratual. 2. O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando preenchidos requisitos cumulativos fixados pelo STF (ADI nº 7.265/DF). 3. A contemplação do TAVI no rol da ANS (RN nº 465/2021, DUT nº 143) reforça a abusividade da recusa de cobertura pela operadora. 4. A fixação de astreintes é cabível para garantir efetividade da decisão judicial, devendo o valor observar proporcionalidade e razoabilidade, com possibilidade de revisão de ofício. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8050525-58.2025.8.05.0000, da Comarca de Tucano, em que são partes, como AGRAVANTE, BRADESCO SAÚDE S/A, e, como AGRAVADO, THIERRY MARCEL EMILE MAURICE NICODEME. A C O R D A M os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos da sua Turma Julgadora, em NEGAR PROVIMENTO ao agravo, pelas razões constantes do voto condutor. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8050525-58.2025.8.05.0000,Relator(a): MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON,Publicado em: 06/11/2025 – destacamos).
Em suma, demonstrada a existência de cobertura contratual para a doença cardíaca, a negativa de custeio dos materiais (prótese valvar) necessários ao procedimento TAVI, prescritos fundamentadamente por médico especialista, configura conduta ilícita por ferir a finalidade precípua do ajuste: a proteção da saúde e da vida do beneficiário. Desse modo, deve ser mantida a obrigação de fazer imposta na sentença recorrida.
III – RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO, FIXADO EM R$ 12.000,00 (DOZE MIL REAIS), PARA R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). PATAMAR ADOTADO PELO TJBA EM DEMANDAS ANÁLOGAS.
É inconteste que o Apelado possuía a justa expectativa de realizar o tratamento que lhe foi prescrito. Ao criar óbices para autorizá-lo, a Operadora de Saúde afrontou os princípios da boa-fé objetiva, da confiança, da informação e da transparência, razão pela qual é inequívoca a configuração da sua responsabilidade civil.
Ademais, o STJ já se manifestou especificamente sobre a matéria, firmando entendimento no sentido de que a recusa do Plano de Saúde agrava a situação psicológica de quem já se encontra em estado de dor e enseja reparação por danos morais, como se observa a seguir:
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. (AgInt no REsp 1876468/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020) – Destacou-se.
1. A jurisprudência desta Corte tem como assente que a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, que ademais se encontra com a saúde debilitada.
2. A negativa de cobertura supera os inconvenientes de eventual descumprimento contratual que seriam resolvidos com apoio nas cláusulas do contrato e no direito contratual, podendo adentrar na seara do vilipêndio à dignidade do contratante. (AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020) – Destacou-se.
Comprovada a ilicitude na conduta da Operadora de Saúde, que agravou o sofrimento do Apelado, mostra-se indispensável a reparação pelos danos morais suportados, principalmente por ser a saúde um bem essencial à vida.
No tocante ao quantum indenizatório, verifica-se que o montante de R$ 12.000,00 (doze mil reais) deve ser reduzido ao valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), em atenção aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e ao patamar adotado pelo TJBA em situações análogas, como se observa a seguir:
ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANSERV. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASIA TOTAL DE QUADRIL. CIRURGIA DE REVISÃO. UTILIZAÇÃO DE IMPLANTE COM METAL TRABECULAR POR INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 422 E 423 DO CC/02 C/C ART. 14 DO DECRETO 9.552/2005. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO ESTABELECIDA EM R$8.000,00 (OITO MIL REAIS). QUANTUM QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO CONHECIDO E PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8139117-51.2020.8.05.0001, em que figuram como apelante LOURDES BRANDAO SIQUEIRA e como apelada ESTADO DA BAHIA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e dar provimento ao recurso, reformando-se o julgado a quo tão somente para fixar condenação em danos morais, na quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), nos termos do voto da relatora. Salvador, .
(TJ-BA - APL: 81391175120208050001 8ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE SALVADOR, Relator: REGINA HELENA RAMOS REIS, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/02/2022 - destacamos)
ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO EXAME PET-CT. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CARCINOMA DE MAMA. NEGATIVA DO PLANSERV. PLANO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MATERIAL. EXAME CUSTEADO PELOS AUTORES. VALOR DA NOTA FISCAL. DANO MORAL CONFIGURADO. ARBITRADO EM R$ 2.000,00 (DOIS MIL REAIS). MAJORAÇÃO PARA 8.000,00 (OITO MIL REAIS) PARA CADA ACIONANTE. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE MODIFICADA. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DO ESTADO IMPROVIDO. APELAÇÃO DOS AUTORES PARCIALMENTE PROVIDA. I - O descontentamento recursal refere-se à juridicidade da negativa de autorização do exame pleiteado pelos autores; a ocorrência de danos morais e danos materiais e a adequação dos respectivos valores arbitrados. II – Embora o STJ tenha assentado o entendimento acerca da não incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre as entidades que operam planos de saúde na modalidade de autogestão (Súmula 608, STJ), os demais normativos legais não relegam a relação contratual sub judice à orfandade. Ao revés, a vinculam inexoravelmente ao dever de boa-fé e o de lealdade durante a sua execução e interpretação contratual, consoante os artigos 421, 422, 423 e 765 do Código Civil, razão pela qual persiste a possibilidade de aferição da legalidade ou não da conduta perpetrada pelo Plano de Saúde, como, aliás, ocorreu na sentença atacada. III – O Estado da Bahia, na sua peça de defesa, confessa expressamente que o exame de PET-CT é coberto pelo Planserv, porém para a sua autorização é necessário uma análise interna, o que de fato aconteceu no caso dos autos, acarretando a não liberação. Desse modo, a negativa de autorização, como defendido pelo ESTADO DA BAHIA, frustrou a justa expectativa dos segurados, restringindo direitos inerentes à própria natureza do Contrato pelo qual eles pagam mensalmente. Por conseguinte, a negativa de autorização confronta a garantia de plena efetividade do direito constitucional à saúde e indevidamente confere ao Plano de Saúde uma prerrogativa que absolutamente não lhe cabe: ingerir para adequar ou determinar o tratamento para cada paciente, determinando por critérios próprios a natureza do procedimento. IV – Logo, irretocável a sentença que compeliu o Estado da Bahia ao pagamento do valor custeado pelos acionantes pelo exame PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons) para reestadiamento sistêmico. V - Quanto à adequação do valor dos danos materiais pleiteados pelos autores, não assistem razão, uma vez que os contratos de empréstimo anexados no ID 28024145 possuem valores e datas diferentes dos constantes na nota fiscal, emitida pelo Hospital Português, em razão do pagamento do exame PET-CT. VI - No tocante ao dano moral, a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o exame solicitado pelo médico que acompanha a paciente não pode ser confundida com mero aborrecimento cotidiano, sobretudo quando, como no caso dos autos, se trata de um problema de saúde que implica risco iminente de morte caso não diagnosticado e tratado precocemente. VII – Quanto ao valor arbitrado pelo Juízo de primeiro grau – R$ 2.000,00 (dois mil reais) – a título de danos morais, de fato, ficou aquém do que tem aplicado este Tribunal em hipóteses análogas, devendo ser majorados para R$ 8.000,00 (oito mil reais), para cada acionante, a fim de atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o caráter pedagógico e compensatório a que se destina, diante das circunstâncias do caso.
(TJ-BA - APL: 05006173520148050150 1ª Vara da Fazenda Pública - Lauro De Freitas, Relator: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 01/06/2022 - destacamos)
ACORDÃO RECURSO DE APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANSERV. INAPLICABILIDADE DO CDC. TRATAMENTO MÉDICO. ATENDIMENTO DOMICILIAR/ HOME CARE. OMISSÃO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. I – Na origem, trata-se de ação pelo rito comum, em que se requer o tratamento em regime de internação domiciliar/home care, vez que a autora é beneficiária do referido plano, e que, após sofrer uma queda em sua residência, foi internada na UTI e diagnosticada com microangiopatia degenerativa da substancia branca dos hemisférios cerebrais, necessitando de atendimento domiciliar após alta hospitalar, o qual foi negado. II – Malgrado seja inaplicável o Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica existente entre as partes, subsiste a responsabilidade contratual de observância da boa-fé objetiva, não sendo possível a negativa de tratamento médico para suprir as necessidades do autor que enfrenta quadro de saúde delicado. III – A jurisprudência das Cortes Superiores tem se posicionado pelo reconhecimento da abusividade na negativa de tratamento médico, ainda que em regime domiciliar, inclusive no que tange aos planos de saúde de autogestão. Reiterados Precedentes do STJ. IV – Situação que excede o mero dissabor, especialmente ao se considerar a necessidade de tratamento do autor, sendo devida a indenização por danos morais. V – Considera-se proporcional e razoável o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais. VI – Sentença mantida. Recurso de apelação a que se nega provimento. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de apelação nº 0503301-73.2016.8.05.0113, em que figura como apelante o ESTADO DA BAHIA e apelado MARIA COELHO SANTOS. Acordam, os Desembargadores integrantes da Colenda Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator.
(TJ-BA - APL: 05033017320168050113, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/07/2021 - destacamos)
Face ao exposto, modifica-se parcialmente a sentença para reduzir a indenização por danos morais ao importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais).
IV – CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais ao montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Mantém-se a sentença em seus demais termos.
Sala das Sessões, de de 2026.
PRESIDENTE
DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA