PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

EMENTA:   DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL ESSENCIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. URGÊNCIA MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. ASTREINTES MANTIDAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de material especial prescrito por médico assistente para procedimento cirúrgico urgente, ainda que ausente previsão expressa no rol da ANS. Requereu-se também a exclusão dos danos morais fixados e a revisão do valor das astreintes impostas pelo descumprimento de ordem judicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de material especial prescrito em situação de urgência, embora ausente do rol da ANS; (ii) determinar se há configuração de dano moral em razão da recusa indevida de cobertura; e (iii) verificar a adequação do valor fixado a título de astreintes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação contratual mais favorável ao consumidor e reputando nulas cláusulas que limitem indevidamente o tratamento médico necessário.

2. Laudos médicos juntados aos autos evidenciam quadro clínico grave de paciente acometido por AVC cardioembólico, com alto risco de novos eventos tromboembólicos, sendo imprescindível o procedimento cirúrgico indicado com uso de material especial.

3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo ser invocado para justificar a negativa de cobertura de tratamento indispensável à preservação da vida e da saúde do paciente, conforme jurisprudência pacificada do STJ.

4. A recusa de cobertura, em contexto de emergência médica, revela-se abusiva, pois a operadora não pode interferir na conduta do profissional de saúde responsável, tampouco restringir materiais e técnicas indicados clinicamente.

5. A negativa injustificada de cobertura em situação de urgência caracteriza dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento físico e psicológico do beneficiário, especialmente em face da vulnerabilidade imposta pela condição de saúde.

6. O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com a extensão do dano e a capacidade econômica das partes.

7. As astreintes impostas em R$ 500,00 diários, totalizando R$ 13.500,00, correspondem a 27 dias de descumprimento injustificado de ordem judicial urgente, não se tratando de enriquecimento sem causa, mas de sanção coercitiva legítima e proporcional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, I, IV e VI, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1957113/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 23.05.2022, DJe 30.05.2022;
STJ, AgInt no REsp 1976123/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022.

        Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra.

Salvador, data registrada no sistema.

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TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 8 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

Trata-se de agravo interno interposto por BRADESCO SAÚDE S/A em face de decisão monocrática proferida por esta relatoria, que negou provimento ao recurso de apelação interposto, mantendo a sentença de primeiro grau, em sua integralidade.

Em suas razões recursais, aduz que não houve negativa de cobertura, pois teria sido autorizada parcialmente a realização do procedimento indicado, sendo o material solicitado classificado como especial e não previsto no Rol de Procedimentos da ANS.

Argumenta, nesse ponto, que o plano de saúde em questão é coletivo empresarial, com cláusulas contratuais que excluem expressamente a obrigatoriedade de fornecimento de materiais fora da cobertura mínima obrigatória estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, e que, portanto, a operadora não poderia ser compelida a custear procedimento ou insumos não contratualmente previstos.

Aduz, ainda, que a cláusula limitativa é válida, porquanto inserida de forma clara e ostensiva no contrato de adesão, não havendo qualquer ilegalidade ou abusividade a ser reconhecida. Defende que a interpretação do pacto deve respeitar os princípios da boa-fé objetiva e do pacta sunt servanda (art. 422 do Código Civil), sendo a operadora apenas responsável pelos riscos expressamente assumidos. Nesse contexto, sustenta que a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não previsto violaria o equilíbrio atuarial do contrato, implicando enriquecimento sem causa do beneficiário.

No que se refere aos danos morais, afirma que não houve qualquer conduta ilícita por parte da seguradora, tampouco negativa indevida, destacando a ausência de nexo causal e de prova de lesão extrapatrimonial. Aponta que a indenização arbitrada na origem, no valor de R$ 8.000,00, seria desproporcional, sendo necessário observar critérios de razoabilidade, proporcionalidade e a situação econômica das partes envolvidas, a fim de evitar a banalização da reparação moral.

Impugna, também, a fixação das astreintes no montante de R$ 13.500,00, argumentando excesso no valor executado, sob o fundamento de que houve cumprimento substancial da obrigação de fazer, ainda que intempestivo.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do agravo interno, com a consequente retratação da decisão monocrática para que seja negado provimento ao recurso interposto pelo agravado, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau que julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial. Subsidiariamente, requer a exclusão da condenação ao pagamento de indenização por danos morais e a redução do valor das astreintes, conforme os parâmetros sugeridos.

Em contrarrazões o agravado pugna pelo não conhecimento do agravo, por ausência de impugnação específica dos fundamentos da decisão recorrida, violando o princípio da dialeticidade recursal. Argumenta que o recurso limita-se a repetir os argumentos da contestação e da apelação anteriormente afastados pela decisão agravada, sem enfrentamento direto da fundamentação adotada. No mérito, sustenta a legitimidade da condenação, diante da natureza exemplificativa do rol da ANS e da necessidade comprovada do procedimento prescrito por médico assistente, reafirmando que a negativa de cobertura pela operadora, em se tratando de tratamento essencial à vida e à saúde do consumidor, configura prática abusiva nos termos do art. 51, IV e §1º, do CDC.

Este é o relatório que encaminho à Secretaria da Quarta Câmara Cível, para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931, caput e 934, caput, ambos do CPC.

Salvador, 14 de janeiro de 2026.

DESª. DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Relatora

07

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Após detida análise dos autos, extrai-se que as razões que embasaram a decisão monocrática objurgada são suficientes por seus próprios fundamentos, eis que devidamente cotejadas com legislação vidente e consenso jurisprudencial acerca da matéria. Assim, faz-se necessário ratificar o quanto ali fundamentado, trazendo o seu teor do crivo deste Órgão colegiado, nos seguintes termos.

A controvérsia submetida à apreciação deste Colegiado cinge-se a verificar a obrigatoriedade ou não da cobertura, pela operadora de plano de saúde, de material especial indispensável para a realização de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, ainda que tal insumo não esteja previsto expressamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Discute-se, concomitantemente, a configuração de danos morais indenizáveis decorrentes da negativa de cobertura e a adequação do valor das astreintes aplicadas em razão do atraso no cumprimento da tutela de urgência.

No que tange à questão central do mérito, impõe-se reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se, portanto, às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), bem como à Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de maneira mais favorável ao consumidor, parte vulnerável na relação, reputando-se nulas de pleno direito as disposições que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

A análise detida do conjunto probatório revela, de forma inequívoca, a gravidade do quadro clínico do apelado. Os laudos médicos acostados aos autos demonstram que o paciente sofreu um AVC cardioembólico e apresenta um elevado risco de sangramento, classificado com pontuação HAS-BLED = 5. Ademais, restou comprovado que o paciente não responde adequadamente à terapia anticoagulante oral convencional. Diante desse cenário de excepcional gravidade e risco iminente, o médico assistente indicou a realização de procedimento específico com utilização de material especial, visando prevenir a ocorrência de novos eventos tromboembólicos que poderiam ser fatais ou deixar sequelas irreversíveis.

A recusa da operadora de saúde, fundamentada na ausência de previsão do material no rol da ANS, não merece prosperar. A jurisprudência dos Tribunais Superiores consolidou-se no sentido de que o rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado, via de regra, de forma exemplificativa, e não taxativa, mormente quando se trata de procedimentos indispensáveis à preservação da vida e da saúde do segurado. Não cabe à operadora de plano de saúde imiscuir-se na conduta médica, limitando as opções terapêuticas para o tratamento de doença coberta pelo contrato.

Nesse sentido, colaciono precedente vinculante do Superior Tribunal de Justiça que elucida a matéria:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ) . 2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente . 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022)

O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 é peremptório ao determinar a obrigatoriedade da cobertura nos casos de urgência e emergência. A situação fática delineada nos autos — paciente pós-AVC com alto risco de reincidência e hemorragia — enquadra-se no conceito de emergência, o que, por si só, afastaria qualquer limitação administrativa que visasse impedir o tratamento adequado.

Ademais, consoante jurisprudência pacificada, o plano de saúde possui a prerrogativa de estabelecer quais doenças terão cobertura contratual, todavia, não lhe é lícito limitar o tipo de tratamento, a técnica cirúrgica ou os materiais a serem utilizados para a cura ou controle de cada uma dessas patologias. Essa restrição configura prática abusiva, vedada pelo artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, pois desvirtua a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, que é garantir a integridade física e a vida do beneficiário. Se a doença (cardiopatia/AVC) é coberta, o meio necessário para o seu tratamento, prescrito pelo médico habilitado, também deve ser garantido.

A recusa indevida de cobertura de procedimento médico essencial, em momento de extrema fragilidade física e psicológica do beneficiário, transcende o mero inadimplemento contratual ou o simples aborrecimento do cotidiano. A conduta da apelante atingiu diretamente a esfera da dignidade da pessoa humana, agravando a aflição e a angústia de quem já se encontrava com a saúde debilitada e sob risco de morte.

A configuração do dano moral, na espécie, é manifesta (in re ipsa), decorrendo do próprio fato da negativa injusta diante da urgência do caso. O sofrimento imposto ao autor, que se viu desamparado pela operadora de saúde justamente quando mais necessitava da contraprestação contratada, é passível de reparação.

Sobre o tema, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. TRATAMENTO . DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente . 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente . 5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6. Agravo interno não provido .

(STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

No que concerne ao quantum indenizatório, a fixação deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo à dupla finalidade do instituto: compensar a vítima pelo sofrimento suportado e desestimular a reiteração da conduta ilícita por parte do ofensor (caráter pedagógico-punitivo), sem, contudo, ensejar enriquecimento sem causa.

Considerando as circunstâncias do caso concreto, a capacidade econômica da ofensora e a gravidade da lesão aos direitos da personalidade do autor, entendo que a quantia fixada pelo juízo a quo em R$ 8.000,00 (oito mil reais) mostra-se adequada e proporcional. Tal montante alinha-se aos parâmetros adotados por esta Câmara em casos análogos e é suficiente para cumprir as funções da responsabilidade civil.

Por fim, no que diz respeito às astreintes, verifico que a imposição de multa diária tem por escopo coagir o devedor ao cumprimento da obrigação de fazer, garantindo a efetividade da tutela jurisdicional. Não se trata de ressarcimento, mas de mecanismo de coerção processual.

De fato, a análise detalhada dos autos evidencia que houve atraso injustificado no cumprimento da tutela de urgência deferida, que determinava a liberação imediata do procedimento cirúrgico e de todos os materiais necessários. A operadora de saúde, ciente da ordem judicial e da gravidade do estado de saúde do paciente, permitiu que o descumprimento perdurasse por 27 (vinte e sete) dias.

Aplicando-se a multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), valor que se revela módico diante da capacidade econômica da apelante e da importância do bem jurídico tutelado (vida), ao período de recalcitrância (27 dias), chega-se ao montante total de R$ 13.500,00 (treze mil e quinhentos reais). Não há que se falar em enriquecimento ilícito do apelado, mas sim na consequência lógica e necessária da desídia da apelante em cumprir ordem judicial emanada em situação de urgência médica. A redução do valor, neste cenário, representaria um prêmio ao descumprimento e um enfraquecimento da autoridade das decisões judiciais.

Não se constata, pois, qualquer equívoco ou ilegalidade na decisão impugnada que justifique sua reforma, razão pela qual impõe-se a sua manutenção integral, por seus próprios fundamentos, os quais ora se ratificam e integram.

Confluente às razões expostas, VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, para manter inalterada a decisão agravada.

Salvador, data registrada no sistema.

DESª. DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Relatora