PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ - 02

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES. NEGATIVA DE COBERTURA. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PARECERES TÉCNICOS FAVORÁVEIS. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.          Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear o tratamento da Apelada com o medicamento Tocilizumabe (Actemra), indicado para Arterite de Células Gigantes. A Apelante alega, em resumo, que a negativa se baseou na ausência de cobertura contratual, por se tratar de contrato antigo não adaptado à Lei nº 9.656/98.

II. Questão em discussão

2.          A controvérsia consiste em analisar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento Tocilizumabe (Actemra), prescrito por médico especialista para tratamento de Arterite de Células Gigantes (CID M31.5), com base no argumento de que o contrato, anterior à Lei nº 9.656/98, não prevê tal cobertura.

III. Razões de decidir

3.          Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, mesmo que celebrados antes da Lei nº 9.656/98, conforme a Súmula 608 do STJ. A natureza de trato sucessivo do contrato permite a aplicação da legislação consumerista.

4.          A recusa de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário, sob a justificativa de ausência de previsão em contrato antigo, configura prática abusiva. As cláusulas que limitam tratamentos indispensáveis para doença coberta são nulas, por colocarem o consumidor em desvantagem exagerada e frustrarem a finalidade do contrato (arts. 47 e 51, IV, do CDC).

5.          O rol de procedimentos da ANS, por força da Lei nº 14.454/2022, tem caráter exemplificativo. A ausência de um tratamento específico não autoriza a negativa de custeio, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e comprovação científica da eficácia, como no caso dos autos.

6.          A necessidade e a urgência do tratamento com Tocilizumabe foram demonstradas por múltiplos relatórios médicos, que atestam a gravidade do quadro da Apelada, paciente idosa com histórico de múltiplos AVCs e comorbidades que contraindicam tratamentos convencionais.

7.          A decisão de primeiro grau foi respaldada por pareceres técnicos favoráveis do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), que confirmaram a pertinência e a evidência científica do uso do medicamento para a patologia da Apelada, alinhando-se à orientação do STF sobre a necessidade de fundamentação técnico-científica.

IV. Dispositivo e tese

8.          Recurso de apelação conhecido e não provido, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau.

Teses de julgamento:

1.          "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, mesmo que celebrados antes da Lei nº 9.656/98, sendo consideradas abusivas as cláusulas que excluem tratamento médico essencial à saúde do beneficiário."

2.          "A negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico especialista para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde é ilícita, ainda que não conste expressamente no rol da ANS, o qual possui caráter exemplificativo, quando comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência de alternativa terapêutica adequada."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8094782-68.2025.8.05.0001, em que figura como Apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como Apelada MARIA ENALVA ANDRADE PINHEIRO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Relator.

Sala de sessões, ___ de _______________ de 2026.

Presidente

Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

Relator 

Procurador (a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 7 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ - 02

Trata-se de Recurso de Apelação (ID 101044532) interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, doravante Apelante, contra a sentença (ID 101044526) proferida pela Juíza de Direito da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador.

A referida sentença, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8094782-68.2025.8.05.0001, ajuizada por MARIA ENALVA ANDRADE PINHEIRO, ora Apelada, julgou parcialmente procedentes os pedidos para:

1.  Confirmar a decisão liminar que determinou o custeio do tratamento com o medicamento TOCILIZUMABE (ACTEMRA), conforme prescrição médica.

2.  Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor do custo do medicamento por 12 meses.

A ação foi proposta pela Apelada buscando a cobertura do medicamento TOCILIZUMABE (ACTEMRA), prescrito para tratamento de Arterite de Células Gigantes (CID M31.5), após a negativa da Apelante. A petição inicial (ID 101043740) narra o grave quadro de saúde da autora, idosa, que sofreu múltiplos Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC’s) e possui comorbidades que contraindicam tratamentos convencionais.

Inicialmente, a análise do pedido liminar foi postergada (ID 101044477). Após a Apelante apresentar contestação (ID 101044479), a Apelada juntou réplica (ID 101044498) e o juízo de primeiro grau deferiu a tutela de urgência (ID 101044505), determinando o fornecimento do medicamento.

Contra essa decisão, a Apelante interpôs Agravo de Instrumento (ID 101044513), ao qual foi negado efeito suspensivo e, posteriormente, negado provimento pela Primeira Câmara Cível deste Tribunal (ID 101044530).

Após a instrução, com manifestação das partes pela dispensa de novas provas, foi proferida a sentença recorrida, que acolheu em parte os pedidos da autora.

Em suas razões recursais (ID 101044532), a Apelante reitera a tese de que o contrato, por ser anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, não estaria sujeito às suas disposições, conforme o Tema 123 do STF. Sustenta a legalidade da recusa, argumentando a ausência de cobertura contratual para o medicamento, que seria de uso ambulatorial, e a natureza taxativa do rol da ANS, conforme os critérios da ADI 7.265 do STF, os quais alega não terem sido preenchidos. Por fim, questiona a obrigação de custeio e a aplicação de multa, pugnando pela reforma total da sentença.

A Apelada apresentou contrarrazões no ID 101044541, defendendo a manutenção da sentença. Argumenta que a relação é de consumo, regida pelo CDC, o que torna a negativa de cobertura abusiva. Afirma que os critérios da ADI 7.265 foram cumpridos, dada a comprovação da necessidade do tratamento por laudos médicos e pareceres do NATJUS, a eficácia do fármaco e seu registro na ANVISA.

Os autos foram distribuídos a esta Relatoria.

É o relatório minucioso dos fatos.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do art. 931 do Código de Processo Civil, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937 do CPC e art. 187, do RITJBA.

Salvador/BA, data da assinatura eletrônica.

Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ - 02

O recurso é tempestivo e preenche os demais pressupostos de admissibilidade, razão pela qual o conheço.

A controvérsia central deste recurso consiste em definir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento TOCILIZUMABE (ACTEMRA), prescrito à Apelada, beneficiária de plano de saúde individual contratado em 7 de junho de 1991 (ID 101043745, p. 2), para tratamento de Arterite de Células Gigantes (CID M31.5).

A Apelante baseia sua defesa, principalmente, na alegação de que o contrato, por ser anterior à Lei nº 9.656/98 e não ter sido adaptado, estaria isento da obrigação de cobrir procedimentos não previstos expressamente na apólice original ou no rol da ANS.

A sentença recorrida, contudo, afastou essa argumentação, considerando a recusa abusiva com base no Código de Defesa do Consumidor e nos pareceres técnicos que confirmaram a eficácia e a necessidade do tratamento.

Após uma análise cuidadosa dos autos, da legislação e da jurisprudência aplicável, entendo que a sentença deve ser integralmente mantida.

DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA

O principal argumento da Apelante é a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 aos contratos antigos e não adaptados, com fundamento no Tema 123 do STF. De fato, o Supremo Tribunal Federal firmou a tese de que as disposições daquela lei se aplicam apenas aos contratos celebrados após sua vigência ou àqueles que foram voluntariamente adaptados.

No entanto, a não incidência da Lei dos Planos de Saúde não exclui a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC). A relação entre seguradoras de saúde e seus beneficiários é, sem dúvida, uma relação de consumo, o que atrai a incidência de todo o sistema de proteção ao consumidor. Esse entendimento está consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Sendo assim, mesmo um contrato anterior à legislação específica dos planos de saúde não está imune ao controle de abusividade de suas cláusulas. O contrato em questão, de trato sucessivo, renova-se periodicamente, sujeitando-se às normas de ordem pública vigentes, como as do CDC. A recusa de cobertura para um tratamento essencial, prescrito por médico especialista para uma doença coberta pelo plano, viola diretamente os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil), além de configurar cláusula abusiva, nos termos do art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC. Tais cláusulas são nulas por restringirem direitos e obrigações fundamentais à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio, e por se mostrarem excessivamente onerosas para o consumidor.

A Apelada, uma senhora de 85 anos (ID 101043742, p. 2), foi diagnosticada com Arterite de Células Gigantes (CID M31.5), uma vasculite grave que, em seu caso, já causou múltiplos Acidentes Vasculares Cerebrais (AVCs) (IDs 101043751, 101043752, 101043753, 101043754). Os relatórios médicos (IDs 101043747, 101043750, 101044499 e 101044523) são claros ao afirmar a falha dos tratamentos convencionais e a contraindicação do uso de corticoides em altas doses, devido a comorbidades como diabetes e hipertensão. Ressaltam que o medicamento Tocilizumabe (Actemra) é a única terapia capaz de controlar a doença, prevenir novos eventos isquêmicos e melhorar a qualidade de vida da paciente. A médica assistente chega a alertar que a recusa do tratamento implica assumir a responsabilidade por um mau prognóstico (ID 101043747, p. 3).

A Apelante não contesta a doença nem a necessidade do tratamento, limitando-se a uma defesa contratualista. Entretanto, se o contrato cobre a patologia, é abusiva a recusa do tratamento mais adequado para combatê-la, pois essa conduta esvazia o objeto do contrato, que é a garantia da saúde. A escolha da terapêutica cabe ao médico assistente, e não à operadora.

DO CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS E DA COMPROVAÇÃO TÉCNICA

A Apelante também se baseia na ausência do tratamento no rol da ANS para justificar sua recusa. Este argumento foi superado pela Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu expressamente o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS.

Mesmo antes dessa lei, a jurisprudência já mitigava a taxatividade do rol em situações excepcionais. A nova legislação consolidou os critérios para a cobertura de tratamentos não listados. No julgamento da ADI 7.265, o STF validou a lei, estabelecendo que a cobertura de procedimentos fora do rol é possível, desde que preenchidos, cumulativamente, requisitos técnicos como: (i) prescrição por profissional habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa pela ANS; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas; e (v) registro na ANVISA.

No presente caso, todos esses requisitos estão preenchidos. A prescrição foi feita por médica reumatologista (ID 101043747). O medicamento ACTEMRA (Tocilizumabe) possui registro válido na ANVISA, inclusive com indicação em bula para tratamento de Arterite de Células Gigantes (IDs 101043758 e 101043759). Os relatórios médicos comprovam a ineficácia dos tratamentos convencionais. E, de forma decisiva, as Notas Técnicas do NATJUS (IDs 101043761 e 101044506) atestam a existência de evidências científicas que justificam o uso da terapia solicitada, concluindo de forma favorável ao fornecimento do medicamento para a patologia da Apelada.

Portanto, a decisão de primeiro grau não apenas seguiu a jurisprudência, mas também se alinhou aos critérios técnicos e científicos que orientam as decisões judiciais em matéria de saúde, conforme diretrizes do próprio STF.

DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO E DA INAPLICABILIDADE DA LÓGICA DO REEMBOLSO

Os argumentos da Apelante sobre limitação do custeio a tabelas de reembolso e necessidade de desembolso prévio não se aplicam a este caso. A ação não trata de um pedido de reembolso por livre escolha, mas de uma obrigação de fazer (custeio do tratamento) decorrente da recusa ilícita da operadora.

Quando a operadora falha em seu dever principal de garantir o tratamento coberto, surge para o beneficiário o direito de ter o tratamento custeado integralmente. A lógica do reembolso limitado se aplicaria apenas se a Apelante tivesse autorizado o procedimento e a Apelada, por conveniência, optasse por um prestador não credenciado. A Apelante negou a cobertura por completo (ID 101044481), o que forçou a Apelada a buscar a via judicial. A condenação, portanto, é para que a Apelante custeie o tratamento, o que foi cumprido, ainda que com atraso, por meio do prestador indicado (IDs 101044519, 101044520 e 101044524).

CONCLUSÃO

Diante de todo o exposto, a recusa da Apelante em fornecer o medicamento TOCILIZUMABE (ACTEMRA) foi abusiva e ilegal, contrariando o Código de Defesa do Consumidor, os princípios da boa-fé e da função social do contrato, e a jurisprudência consolidada.

A sentença do juízo de primeiro grau analisou a questão de forma criteriosa e bem fundamentada, aplicando corretamente o direito e protegendo o bem maior, que é a vida e a saúde da Apelada. Os argumentos do recurso não são capazes de modificar os sólidos fundamentos da decisão.

Pelo exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor do custo do medicamento por 12 meses, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Sala das Sessões, ___ de ____________ de 2026.

Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

Relator