PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8048662-98.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. |
| Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO |
| APELADO: IVANILDA ALVES DA SILVA e outros |
| Advogado(s): ALINE ALVES DA SILVA |
Conheço do recurso, presentes que se encontram os pressupostos objetivos e subjetivos de sua admissibilidade.
Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer movida por menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, em face da operadora de saúde. O autor pleiteou a cobertura de tratamento multidisciplinar (Terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outros) prescrito por médico assistente, alegando a ineficiência e incapacidade da rede credenciada da ré em fornecer o tratamento adequado, pugnando pelo reembolso integral das despesas em clínica particular e indenização por danos morais.
O magistrado singular julgou parcialmente procedentes os pedidos contantes da exordial, nos seguintes termos:
“(…) Do exposto e do que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, para condenar a empresa Ré a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar recomendado pelo médico que assiste o Autor, mediante reembolso, bem como a indenizar a parte autora em R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de danos morais, além de reembolsar o montante incontroverso de R$ 48.920,00 (quarenta e oito mil, novecentos e vinte reais), valor este gasto pela parte autora para a manutenção do seu tratamento. Os valores serão corrigidos monetariamente a partir da data desta sentença com base na súmula 362 do STJ e aplicados juros de mora de 1% a.m., nos termos da Súmula 54 do STJ. Condeno a parte Ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor da condenação.”
Inconformado, o réu interpôs recurso de apelação.
Feitas estas considerações, passo a analisar o mérito do recurso.
A controvérsia central reside na obrigatoriedade de custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, portador de TEA, fora da rede credenciada (via reembolso integral), e na configuração de danos morais.
Em primeiro plano, vale pontuar que a relação jurídica que lastreia a pretensão do autor é de caráter tipicamente consumerista, estando o acionante e a acionada enquadrados como consumidor e fornecedora de serviços, respectivamente, tudo nos termos do quanto preconizado pelos arts.2º e 3º, do CDC.
Assim, a interpretação contratual deve se dar de maneira mais favorável ao aderente (art. 47, do CDC), parte hipossuficiente na relação.
Ao tratar dos direitos básicos do consumidor, o art. 6º do CDC inicia pela proteção à vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços, em razão de ser a vida o bem máximo e condição primeira a ser observada, e a saúde, o principal instrumento mantenedor da vida, positivando, desta forma, os princípios constitucionais de proteção à vida e à saúde, para que não reste dúvida ao intérprete do dever de fornecer e zelar por estes bens jurídicos.
É imperioso destacar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, foi alçada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, a teor da interpretação conjunta dos arts. 170 e 193 da CF/88.
Assim, os ditames da Carta Magna se espraiam por todas as relações jurídicas, quer sejam de direito público ou privado, incidindo, de maneira inconteste e plena, na interação travada entre os litigantes da situação sob exame.
Não se pode olvidar, também, que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, mormente se tratando de criança ou adolescente, cuja proteção adquire alta densidade na Carta Política.
Nesse diapasão, o plano de saúde não deve ter como único objetivo buscar o tratamento de determinadas doenças, mas, sim, a manutenção da saúde como um todo e da própria vida dos seus segurados.
É incontroverso que o apelante é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), patologia coberta pelo plano de saúde, e que há expressa indicação médica para a realização de tratamento multidisciplinar intensivo (ID 81470283).
Os relatórios médicos (ID 439886017, 439886018 e 439886020) detalham a necessidade das terapias multidisciplinares pelo método ABA para o desenvolvimento do menor. A operadora não pode interferir na conduta médica prescrevendo o que entende ser viável ou não, sob pena de colocar em risco a saúde do beneficiário. Ademais, a exigência burocrática de um documento específico denominado "Plano Terapêutico", quando os relatórios médicos já suprem essa necessidade informando as terapias e cargas horárias, configura barreira indevida ao acesso à saúde.
Logo, a prescrição emitida pelos médicos especialistas que acompanham o paciente sinaliza que o tratamento solicitado deve ser realizado com brevidade e nos moldes indicados, pois visa a aprimorar o desenvolvimento global da criança.
No que tange à Rede Credenciada e o dever de Reembolso, a apelante sustenta possuir rede apta. Contudo, conforme bem delineado na sentença e corroborado pelos documentos dos autos (como a manifestação de descumprimento de liminar e a inércia da ré em indicar prestadores habilitados no prazo concedido pelo juízo a quo), restou demonstrada a falha na prestação do serviço.
A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a RN nº 465/2021, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. Quando a operadora não dispõe de prestador apto em sua rede credenciada para oferecer o tratamento específico prescrito, no caso, com a intensidade e especialidade requeridas, surge o dever de custear o tratamento na rede particular escolhida pelo beneficiário, mediante reembolso integral, e não limitado aos valores de tabela do plano.
A incapacidade da rede credenciada da apelante em fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito, de forma contínua e qualificada, justifica a manutenção da condenação ao custeio via reembolso integral, inclusive dos valores já despendidos pela família (danos materiais), para garantir a efetividade do tratamento e a dignidade do menor.
Quanto aos danos morais, a recusa ou a falha injustificada no custeio de tratamento essencial para criança com autismo, obrigando a família a interromper terapias ou buscar o judiciário para garantir direito fundamental à saúde, ultrapassa o mero aborrecimento contratual. Tal conduta gera aflição psicológica e angústia, caracterizando dano moral in re ipsa.
Noutro giro, convém salientar que a recusa do plano de saúde, é conduta pautada pela ilicitude, consoante tem decidido o Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. O Tribunal a quo, após acurada análise do acervo fático-probatório dos autos, concluiu que houve injustificada negativa de cobertura de tratamento de saúde. 2. A jurisprudência desta Corte é pacífica no sentido de que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência, a depender das circunstâncias particulares de cada caso, pode caracterizar afronta aos direitos da personalidade, a ensejar reparação por dano moral, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual.
3. In casu, é inequívoco ter havido indevida recusa de cobertura de procedimento médico que foi indicado ao demandante, somente autorizado mediante decisão judicial, circunstâncias que ensejaram manifesto abalo a aspectos de sua dignidade, tendo em vista a urgência que o caso requeria, como devidamente comprovado nos autos.
4. Nesse diapasão, de imposição o reconhecimento do dano moral sofrido pelo autor, visto que a conduta da ré, em muito, transbordou as raias do mero dissabor cotidiano, como assentado na decisão impugnada.
5. Agravo interno desprovido.
(AgInt nos EDcl no REsp 1700770/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018).
Diante deste quadro, afigura-se inequívoco o ato ilícito da acionada, assim como a responsabilidade civil pela reparação dos abalos e prejuízos causados.
Nesta toada, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou o entendimento de que há direito à indenização por danos morais oriundos da injusta recusa da cobertura securitária médica, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, caracterizado por grave ofensa à dignidade da pessoa humana, vejamos:
“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO.1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes. (grifo nosso) 2. A desnecessidade de revolvimento do acervo fático-probatório dos autos viabiliza a aplicação do direito à espécie, nos termos do art. 257 do RISTJ, com a fixação da indenização a título de danos morais que, a partir de uma média aproximada dos valores arbitrados em precedentes recentes, fica estabelecida em R$12.000,00. 3. Em processos em que houver condenações de naturezas distintas, surgindo dúvida quanto à forma de arbitramento dos honorários advocatícios - se com base no § 3º ou no § 4º do CPC - a verba deve ser fixada tendo em vista o objeto central da controvérsia, isto é, o pedido e a causa de pedir que assumirem maior relevância para a ação. 4. Recurso especial provido". (REsp 1235714/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2012, DJe 29/05/2012).
Destarte, ressai dos autos que a interrupção do tratamento, conforme comprovam os documentos acostados aos autos, gerou prejuízos ao desenvolvimento do apelante. Tal situação ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral, pois a recusa indevida agrava a angústia e a aflição de uma família que já lida com a vulnerabilidade de uma criança em tratamento de saúde complexo.
Ademais, a conduta da apelada violou a legítima expectativa do consumidor, que contrata um plano de saúde justamente para ter segurança em momentos de necessidade.
Quanto ao valor dos danos morais, sabe-se que este deve ser fixado pelo Juiz de acordo com sua livre convicção e bom senso, levando-se em consideração que a indenização deve possuir um caráter punitivo, compensatório e pedagógico, sem que signifique, entretanto, o enriquecimento do ofendido em detrimento do ofensor. Neste compasso, os critérios atinentes à intensidade e gravidade do dano causado, a repercussão da ofensa e a posição social e econômica das partes também devem ser considerados.
É bem verdade que também não pode ser esquecida a função pedagógica da condenação, bem como os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
No entanto, para que seja justa a fixação do valor do dano, além dos critérios acima elencados, a equidade também se apresenta como fator preponderante, ante a ausência de previsão legal que quantifique o valor do dano subjetivo.
Logo, a equidade da indenização deve ser obtida com a estipulação de um valor que não seja irrisório, e ao mesmo tempo não implique em exagero ou especulação.
Assim, o valor arbitrado na sentença, de R$ 8.000,00 (oito mil reais), mostra-se razoável e proporcional, atendendo às funções punitiva e pedagógica da condenação, sem gerar enriquecimento sem causa, estando, inclusive, alinhado ou até abaixo de precedentes desta Corte em casos análogos.
Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se a sentença em todos os seus termos. Majoro, por conseguinte, os honorários advocatícios de sucumbência para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
Sala das Sessões, de de 2025.
PRESIDENTE
DESª. MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA