PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. NATUREZA FUNCIONAL E TERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão do Juízo da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura contratual integral de cirurgia de mamoplastia redutora prescrita à autora Daniela Souza dos Anjos, com custeio dos materiais e honorários médicos, inclusive anestesistas, em hospital credenciado, mediante reembolso quando necessário. A agravante sustenta a inexistência de cobertura contratual, por ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, e requer o efeito suspensivo do recurso.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia de mamoplastia redutora, ainda que o procedimento não conste expressamente do rol da ANS; (ii) estabelecer se a decisão que determinou a cobertura integral do tratamento deve ser mantida, diante da alegada violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

III. Razões de decidir

1. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se às relações entre segurados e operadoras de planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, impondo a interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que restrinjam direitos essenciais.

2. O artigo 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência quando há probabilidade do direito e perigo de dano, requisitos presentes no caso, ante a comprovação médica da necessidade do procedimento cirúrgico.

3. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não taxativa, de modo que a ausência do procedimento na listagem não exclui o dever de cobertura quando demonstrada sua necessidade médica e relação com patologia coberta.

4. A mamoplastia redutora por gigantomastia tem caráter funcional e terapêutico, visando corrigir patologia que causa prejuízos ortopédicos e dermatológicos, não se tratando de cirurgia estética, conforme entendimento consolidado na jurisprudência (TJ-RJ, TJ-MT, TJ-DF).

5. A decisão agravada observou a limitação da rede credenciada e o reembolso apenas subsidiário, inexistindo extrapolação da obrigação contratual.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não excluindo a cobertura de tratamento essencial prescrito por profissional habilitado.

2. A recusa de custeio de cirurgia de mamoplastia redutora em casos de gigantomastia configura prática abusiva, por restringir tratamento necessário à saúde do consumidor.

_____________

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, arts. 47 e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; TJ-RJ, Apelação nº 0805835-41.2023.8.19.0028; TJ-MT, Apelação nº 1002840-32.2020.8.11.0050; TJ-DF, Apelação nº 0721775-60.2020.8.07.0001.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8057488-82.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como agravada DANIELA SOUZA DOS ANJOS.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NÃO PROVER o recurso, nos termos do voto do relator. 

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Cássio Miranda

Relator

Procurador(a) de Justiça

03

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 1 de Dezembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de concessão de efeito suspensivo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, em autos de nº 8150252-84.2025.8.05.0001, em que litiga com DANIELA SOUZA DOS ANJOS, que deferiu pedido liminar, nos seguintes termos (ID nº 516670073, autos de origem):

“Ante o exposto, defiro o pedido de tutela de urgência para: a) determinar que o réu promova a cobertura contratual integral para os procedimentos indicados no relatório médico de Id 516597713, a serem feitos por profissionais credenciados (especializados) e em hospital credenciado ao plano, arcando com os honorários da equipe médica, se credenciada, ou por meio de reembolso, se não for credenciada e houver médico credenciado ao plano nesta especialidade, habilitado a fazer o procedimento cirúrgico específico; b) determinar a cobertura das despesas com anestesistas e anestesias, além de toda a medicação e materiais necessários ao procedimento, incluindo a consulta pré anestésica, vedada a indicação de marca específica, devendo o réu custear os materiais indicados no relatório médico não adstrito à marca.”

Nas razões recursais (ID nº 91206881), a parte agravante refere que não se observaram os requisitos legais para a concessão da liminar atacada e que o contrato está vinculado ao rol da ANS. Discorreu sobre o funcionamento da referida lista e o processo de atualização, bem como sobre o respeito às disposições do negócio jurídico.

Em seguida, afirmou que não há cobertura para procedimento que não consta no rol do ANS e que a recusa foi lícita. Defende que a utilização de rede particular não referenciada exige a observância dos limites contratuais de reembolso, assim como é necessária a comprovação do desembolso efetivo.

Abriu tópico sobre a necessidade de observar o mutualismo e a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Requereu, diante de tais razões, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Recolheu preparo, conforme ID nº 91206886 e 91206887.

Em decisão liminar, este Relator rejeitou a concessão de efeito suspensivo ao recurso (ID nº 91285344).

Intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões (ID nº 93202834).

É o relatório.

Solicito a inclusão do feito em pauta para julgamento.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Des. Cássio Miranda 

Relator

03

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Conheço do recurso, eis que presentes os pressupostos de admissibilidade.

Trata-se de agravo de instrumento da parte ré contra decisão que deferiu a concessão de tutela antecipada no âmbito de ação ordinária para fornecimento de cirurgia redutora de mama, sem finalidade estética.

Existem dois requisitos para a concessão de antecipação da tutela em sede liminar, a saber, o fumus boni iuris e o periculum in mora, nos termos do art. 300, do CPC:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

Inicialmente, deve-se ressaltar que as relações entre segurado e plano de saúde são regidas e protegidas pelo Código de Defesa do Consumidor, entendimento consagrado pela Súmula nº 608 do STJ:

“Súmula nº 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

O artigo 47 do CDC, determina a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor, não podendo o plano ou seguro de saúde, segundo o artigo 51, inciso IV, do diploma consumerista, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem.

Evidente que as cláusulas que estabelecem limitações a tratamentos de saúde, apesar de expressa prescrição médica, são manifestamente abusivas, porque não pode a contratação restringir serviços, atendimentos e internações específicas, das quais dependa o bem-estar e a saúde do consumidor.

Do exame dos autos e conforme se denota do relatório médico acostado ao ID nº 516597713, autos originários, evidencia-se a necessidade da autora se submeter ao tratamento objeto do recurso, dados os prejuízos sofridos em sua qualidade de vida e a inefetividade dos tratamentos anteriores.

Após tais considerações, acerca da alegação de que o tratamento requerido pelo agravado não seria coberto, há entendimento firmado na jurisprudência nacional:

Apelação. Plano de saúde. Recusa de cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora. Paciente portadora de gigantomastia bilateral, associada à dor em coluna vertebral . É dever do plano de assistência à saúde, com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, assegurar o tratamento das patologias listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, como é o caso da gigantomastia (CID10 N62). Documentos médicos que indicam a necessidade da cirurgia de natureza não estética. Caso que se enquadra nas hipóteses de cobertura excepcional prevista no julgamento dos EREsp nº 1.886 .929/SP e 1.889.704/SP, quando estabelecida como regra, antes do advento da Lei n. 14 .454/22, a taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Apelante não demonstrou a existência de outro procedimento eficaz e seguro para o tratamento da patologia que acomete a apelada. Conjunto probatório a evidenciar ter havido recomendação médica quanto à adoção do procedimento cirúrgico em questão de forma a eliminar a causa das intensas dores que acometiam a ora apelada, por ter sido diagnosticada com hiperplasia mamária. Cirurgia essencial ao restabelecimento da saúde da autora, nos termos do laudo pericial . Negativa de cobertura que, além de abusiva, viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato. Súmulas nº 339 e 340 do TJRJ. Danos morais configurados. Verba indenizatória inalterada . Súmula n. 343 do TJRJ. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO

(TJ-RJ - APELAÇÃO: 08058354120238190028 202400115026, Relator.: Des(a) . MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO, Data de Julgamento: 11/07/2024, DECIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 27ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 15/07/2024)

RECURSO DE APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO MAMOPLASTIA REDUTORA EM DECORRÊNCIA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA (GIGANTOMASTIA) – ALEGAÇÃO DE COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA EM VIRTUDE DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. 1- Ainda que haja precedente da Quarta Turma do STJ, no sentido de que a falta de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento pelo método indicado pelo médico, a Terceira Turma daquela Corte Superior tem firme o entendimento do caráter exemplificativo daquele rol de procedimentos. 2- No caso, o procedimento de mamoplastia redutora tem caráter funcional (terapêutico), pois a Apelada apresentava gigantismo mamário (hipertrofia mamária), que acarretou problemas ortopédicos e dermatológicos, razão pela qual se revela obrigatória a cobertura securitária pela operadora do plano de saúde. 3- A recusa de cobertura de determinado procedimento por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não gera o dever de indenizar . Na hipótese, como não há entendimento pacífico quanto ao tema, e tendo em vista que a negativa de cobertura se fundou em cláusula contratual controvertida, é mantida a sentença que julgou improcedente o pedido indenizatório por dano moral.

(TJ-MT 10028403220208110050 MT, Relator.: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 17/11/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/11/2021)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA . GIGANTISMO MAMÁRIO. RECUSA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL IN RE IPSA . VIOLAÇÃO DE DIREITOS DA PERSONALIDADE. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. 1 . Apelação interposta contra sentença proferida em ação de conhecimento, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para ?confirmar a tutela antecipada e determinar à ré que autorize e custeie, nos limites do contrato, a cirurgia de reconstrução mamária com retalhos músculos ou miocutaneo unilateral, 30602238 x2 com prótese e/ou expansor, CID N62, conforme consta no relatório médico anexo à inicial, em rede credenciada?. 1.1. a ré requer a reforma da sentença . Sustenta inexistir cobertura contratual para o procedimento vindicado, visto tratar-se de cirurgia plástica não decorrente de acidente pessoal ou doença neoplásica. Afirma que a apólice da segurada é posterior ao início da vigência da Lei 9656/98, razão pela qual estaria vinculada ao rol de procedimentos para cobertura mínima da ANS (Resolução Normativa 428), na qual não estaria contido o procedimento pleiteado. Alega que o Parecer Técnico nº 19 da ANS exclui a hipótese de cirurgia de mamoplastia para correção de gigantismo mamário. Sustenta que o procedimento apenas seria coberto no caso de reconstrução mamária como técnica de tratamento de câncer, consoante o artigo 10-A da Lei 9 .656/98. Defende ser lícito excluir o risco do contrato e alega que a imposição de custeio de procedimentos não cobertos onera a operadora sem que haja a devida contraprestação do segurado, pois o valor do prêmio é estabelecido de acordo com a amplitude da cobertura contratada. (ID 20788695). 1 .2. No recurso adesivo, a autora requer a reforma da sentença. Defende a ocorrência de dano moral visto que a recusa injustificada ao tratamento, que lhe causou transtornos, humilhação e depressão, somente foi suplantada após provocação do Judiciário. 2 . A cirurgia de mamoplastia redutora se reveste de caráter funcional, no caso de gigantismo mamário, quando vinculada a questão ortopédica agravada pelo quadro de hipertrofia mamária, razão pela qual revela-se obrigatória a cobertura securitária pela operadora do plano de saúde. 2.1. O rol fixado pela ANS, Resolução Normativa nº 428, elenca a cobertura mínima obrigatória dos procedimentos a ser garantida aos beneficiários de plano privado de assistência à saúde . Trata-se de referência exemplificativa - não taxativa - para a cobertura assistencial dos planos, sendo abusiva a cláusula contratual que, limitando a cobertura do plano de saúde, exclui procedimento não previsto no rol. 2.2. O Parecer Técnico nº 19 da ANS e o artigo 10-A da Lei 9 .656/98, ao disciplinarem a plástica mamária para os casos de tumor, não excluem a hipótese de cirurgia de mamoplastia para correção de gigantismo mamário. 2.3. A operadora de plano de saúde pode limitar a cobertura de doenças no contrato, porém não pode limitar o tipo de tratamento ou procedimento indicado pelo médico assistente como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, REsp 668216/SP) . 2.4. A obrigação da operadora em custear a mamoplastia redutora não viola a mutualidade contratual, visto caracterizar tratamento de patologia não excluída do risco inserido na cobertura do plano de saúde contratado. 3 . Dano moral. No presente caso, resta patente o sofrimento moral causado pela ré, ao recusar a cobertura do procedimento cirúrgico à autora, apesar da constatação médica da necessidade da referida cirurgia, conforme relatório médico. 3.1 . Importa ressaltar que a atitude da operadora do plano de saúde não se caracteriza apenas como mero descumprimento contratual ou simples dissabor cotidiano. Diante das circunstâncias do presente caso, resta evidente que a ré violou direitos de personalidade da apelada, ao frustrar suas expectativas de receber a devida cobertura securitária para ter recuperada a sua saúde. 3.2 . Precedente: ?[...] 6. A injusta recusa da cobertura securitária por plano de saúde dá ensejo à indenização por dano moral, não devendo o evento ser percebido como simples inadimplemento contratual ou aborrecimento comezinho, na medida em que a conduta ilícita da Seguradora agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, o qual, ao pedir a autorização para o tratamento, já se encontra em situação de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Cuida-se de dano moral in re ipsa, que dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto. Precedentes do c . STJ e do e. TJDFT [...]?. ( 07078579120178070001, Relator.: Cesar Loyola 2ª Turma Cível, DJE: 24/05/2018). 4. No caso, além do caráter compensatório e do caráter punitivo e educativo da condenação, vários elementos, dentre outros, devem ser sopesados, como a capacidade econômica dos ofensores, a gravidade da ofensa, a situação econômica da postulante, as particularidades do contexto fático e a repercussão da ofensa moral . 4.1. Considerados tais parâmetros, para que realmente seja mitigado o dano, de um lado, e desestimulado o comportamento faltoso, de outro, tenho que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), revela-se proporcional e razoável, na medida em que servirá para amenizar o sofrimento sentido em decorrência do dano, satisfazendo, de igual forma, o caráter punitivo da condenação . 5. Apelo da ré improvido. Apelo da autora provido.

(TJ-DF 07217756020208070001 DF 0721775-60 .2020.8.07.0001, Relator: HUMBERTO ULHÔA, Data de Julgamento: 27/01/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 10/02/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

A mamoplastia redutora por gigantomastia tem caráter funcional e terapêutico, visando corrigir patologia que causa prejuízos ortopédicos e dermatológicos, não se tratando de cirurgia estética, conforme entendimento consolidado na jurisprudência citada.

Como se verifica, o tratamento se presta a assegurar o mínimo de sobrevivência digna à parte agravada, e o simples fato de não constar do rol de procedimentos da ANS não implica, necessariamente, que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado.

Cumpre ratificar que a finalidade da operadora de saúde é cobrir as despesas com o tratamento da doença e, nesse aspecto, não pode recusar a cobertura do tratamento indicado, que se vislumbra necessário, acrescentando-se, ainda, que é o profissional da medicina quem, por ser detentor do conhecimento técnico, define quais as medicações, exames e procedimentos mais apropriados para o tratamento das moléstias apresentadas por seus pacientes, de modo a adotar o procedimento médico mais adequado.

Nada impede, todavia, a realização de prova pericial na origem.

Quanto à utilização de rede particular e limitação de cobertura, tal impugnação não subsiste, na medida em que a decisão agravada determinou, expressamente, que o procedimento deve ser realizado “por profissionais credenciados (especializados) e em hospital credenciado ao plano, arcando com os honorários da equipe médica, se credenciada, ou por meio de reembolso, se não for credenciada e houver médico credenciado ao plano nesta especialidade, habilitado a fazer o procedimento cirúrgico específico”.

Diante do exposto, voto por CONHECER E NÃO PROVER o recurso, mantendo a decisão atacada incólume.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Des. Cássio Miranda 

Relator

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