PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8027625-81.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA |
| Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB:MA19212-S), IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO (OAB:CE16470-A) |
| AGRAVADO: JARDELINE TELES ALMEIDA |
| Advogado(s): JOSE ANTONIO PEREIRA DA SILVA JUNIOR (OAB:MG213994) |
MAF 09
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.
Trata-se de Agravo de Instrumento, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, contra decisão (ID 494671979, autos principais) proferida pelo MM. Juízo de Direito da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, na Ação de Obrigação de Fazer n.° 8049217-81.2025.8.05.0001, ajuizada por JARDELINE TELES ALMEIDA, deferiu a tutela de urgência pleiteada pela parte autora, nos seguintes termos:
“...O perigo de dano, por sua vez, está demonstrado pela possibilidade de agravamento do quadro clínico da autora, uma vez que a diástase abdominal pode comprometer a estabilidade corporal e a mobilidade, causando dores nas costas e impactando negativamente sua qualidade de vida e saúde, conforme relatado nos laudos médicos anexados aos autos.
A situação é ainda mais sensível quando se observa que a demora na realização do procedimento cirúrgico pode resultar em danos irreparáveis ou de difícil reparação à saúde física e psicológica da autora, que já vem sofrendo com as consequências da condição médica diagnosticada.
Por fim, não vislumbro perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, §3º, do CPC), uma vez que, caso se demonstre ao final do processo que os procedimentos não deveriam ser cobertos pelo plano de saúde, seria possível reverter a situação por medidas compensatórias.
Assim, presentes os requisitos legais, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA autorize e custeie, no prazo de 10 (dez) dias, a realização dos seguintes procedimentos cirúrgicos em favor da autora, conforme indicação médica: reconstrução de mama com prótese e/ou expansões à direita (30602262); mastoplastia em mama oposta com prótese à esquerda (30602173); correção de assimetria mamária (30602033); Dermolipectomia abdominal com correção de diástase dos retos abdominais; bem como forneça todos os materiais, insumos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, tais como próteses mamárias, modeladores cirúrgicos, sutiãs compressivos, talas de contenção, mangas para braços compressivas, órtese umbilical, sessões de drenagem linfática, tapping intraoperatório, injeções e meias para prevenção de trombose, e cola cirúrgica para as incisões, conforme prescrição médica.
Para o caso de descumprimento da medida, FIXO multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais)...”
Neste momento processual, não serão decididas as questões de mérito, apenas se a decisão de primeiro grau está em conformidade com as regras pertinentes ao instituto da antecipação de tutela, em razão da estreita via do Agravo de Instrumento, que veda a incursão aprofundada e definitiva no mérito da ação originária, sob pena de prejulgamento e, por conseguinte, de suprimir uma instância de jurisdição.
Pois bem, o art. 300, do Código de Processo Civil estabelece requisitos para o deferimento da liminar, a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Vejamos:
“Art. 300: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo".
Como visto, a agravante pretende a reforma da decisão proferida nos autos da ação originária, por meio da qual o Juízo de origem deferiu a tutela de urgência a agravada.
Compulsando os autos, a autora, agravada, propôs a demanda judicial visando a autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, os quais teriam sido prescritos por profissional médico assistente diante de quadro clínico relevante, supostamente incompatível com simples motivação estética.
Segundo o relato inicial, a parte autora, após processo de emagrecimento que culminou na perda de 26 kg, passou a apresentar alterações morfológicas corporais importantes, notadamente flacidez e sobra cutânea em várias regiões do corpo, além de mamas hipertróficas, assimetria e ptose em grau II, bem como flacidez grau II nos flancos e na região púbica.
A condição clínica foi respaldada por laudo médico, no qual também se constatou a presença de diástase dos músculos retos abdominais, alteração anatômica, que, conforme argumentado, compromete a estabilidade da parede abdominal, podendo gerar dor lombar crônica e limitação funcional.
Diante do referido quadro clínico, foram recomendadas intervenções cirúrgicas específicas, com caráter corretivo e funcional, quais sejam: reconstrução mamária com prótese e/ou expansões à direita; mastoplastia em mama oposta com prótese à esquerda; correção de assimetria mamária, bem como a correção cirúrgica da diástase abdominal, através de técnica de dermolipectomia com plicatura da musculatura envolvida.
Em tentativa de resolver administrativamente a controvérsia, a autora alega que protocolou pedidos de autorização junto à operadora de plano de saúde requerida, utilizando, para tanto, os protocolos nº 3682532025218411767, 36825320250306700581, 36825320250306704443 e 36825320250306703360.
No entanto, as solicitações foram reiteradamente indeferidas, sob justificativa de que os procedimentos requeridos não possuiriam cobertura contratual, tampouco constariam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ou ainda estariam fora das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) previstas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Em vista da negativa administrativa, e considerando a natureza dos procedimentos indicados como necessários ao restabelecimento funcional e da integridade corporal da paciente, a parte autora requereu, em sede de tutela de urgência, a autorização imediata para realização das cirurgias indicadas no relatório médico, bem como o fornecimento dos materiais, insumos e medicamentos imprescindíveis à sua execução, a fim de evitar agravamento do quadro clínico e comprometimento de sua saúde física e emocional.
Insurge-se a agravante contra a concessão da tutela, alegando, em síntese, a ausência de cobertura obrigatória contratual para os procedimentos pleiteados, uma vez que estes não se enquadrariam no rol taxativo da ANS, a natureza estética dos procedimentos, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura e a inexistência de urgência ou risco de agravamento do quadro clínico.
No entanto, razão não assiste à recorrente.
Instruiu o feito com laudo médico (ID 492461195, autos principais), atestando ser portadora de relevante flacidez e sobra cutânea corpórea, mamas hipertróficas, assimetria e ptose Grau II, flancos, púbis, com flacidez grau II, sendo indicada cirurgia reparadora e funcional e negativa do plano de saúde (ID 492461202, autos principais).
Pois bem.
No caso concreto, não se vislumbra abuso por parte da beneficiária ao pleitear tais procedimentos.
Ao contrário, a documentação constante nos autos revela que a autora é pessoa submetida a processo de emagrecimento drástico e apresenta complicações clínicas decorrentes da perda ponderal acentuada, como a diástase abdominal, que vai além de problema estético e demanda abordagem cirúrgica adequada para reabilitação funcional.
Outrossim, a alegação de ausência de urgência também não prospera.
Conforme entendimento firmado, urgência não se resume ao risco de morte iminente, mas também ao risco de agravamento do quadro de saúde e à deterioração da qualidade de vida do paciente, o que restou demonstrado nos autos.
Nada obstante, ainda que os procedimentos perseguidos pela paciente não constem no rol da ANS, o C. Supremo Tribunal Federal consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS, embora taxativo, pode ser mitigado.
Confira-se:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. 1. A discussão dos autos gira em torno da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar quando o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Precedentes. Súmula nº 568/STJ. 4. Na hipótese, rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do tratamento home care, à caracterização dos danos morais e ao valor indenizatório exigiria o reexame de fatos e provas dos autos, o que esbarra na Súmula nº 7/STJ. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não há cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide que, de forma fundamentada, revolve a causa sem a produção de prova requerida pela parte em virtude da suficiência dos documentos dos autos. Precedentes. 6. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 2475207 DF 2023/0330455-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 24/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2024) - destaque meu
Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas, não, o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física da paciente.
Logo, ao negar cobertura para a realização da cirurgia prescrita pelo médico assistente, a agravante estaria se sub-rogando no direito de escolher o melhor tratamento para a segurada, o que, decerto, não lhe é autorizado.
A escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo médico da agravada, pois o tratamento a ser realizado é de responsabilidade do especialista que a acompanha e tem condições técnicas de averiguar as verdadeiras condições de saúde da paciente, estabelecendo o procedimento mais adequado.
Neste sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde.
2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.
3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 1.346.847/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022.) - destaques meus
Dessa forma, comprovada nos autos a necessidade da cirurgia indicada, entendo presente os requisitos necessários à concessão da tutela deferida na origem, devendo, portanto, ser mantida a decisão que determinou a cobertura do procedimento prescrito pelo médico que acompanha a agravada.
Desse modo, considerando que o procedimento indicado não decorre de livre escolha da paciente, mas, sim, do quadro clínico de sua saúde física, o custeio integral das despesas é medida que se impõe.
Neste sentido, trago à baila excerto a seguir colacionados do Tribunal de Justiça:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação indenizatória c/c compensação de dano moral ajuizada em 22/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 04/03/2020 e atribuído ao gabinete em 09/06/2020. (...) 15. Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a cirurgia prescrita para a recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998. 16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral.
17. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
(REsp n. 1.876.630/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 9/3/2021, DJe de 11/3/2021.) - destaque meu
Quanto à reversibilidade da medida, o provimento jurisdicional não representa risco substancial a agravante, pois, em caso de improcedência da demanda, os valores eventualmente devidos poderão ser exigidos e compensados.
Diante de tais premissas, além da probabilidade do direito, que milita em favor da agravada, e não constatando perigo ao resultado útil do processo, não vislumbro justificativa plausível para a reforma da decisão recorrida.
A agravante formulou também, pedido de exclusão ou, subsidiariamente, a redução do valor da multa diária.
Contudo, tais pleitos não merecem ser acolhidos.
Ressalto que, conforme o art. 537, caput e § 1º do Código de Processo Civil, a imposição de multa diária (astreintes) constitui meio legítimo de coerção para o cumprimento de obrigações de fazer ou não fazer.
Aplica-se à espécie o disposto no art. 537, § 4º, do CPC:
Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. (...)
§ 4º A multa será devida desde o dia em que se configurar o descumprimento da decisão e incidirá enquanto não for cumprida a decisão que a tiver cominado.
Observo, ainda, que a multa diária não se revela excessiva, visto que a empresa agravante possui notória capacidade econômica e que a multa tem caráter coercitivo, visando garantir o cumprimento da ordem judicial.
Cabe destacar que a aplicação da multa, em razão de seu caráter coercitivo, está exclusivamente condicionada à conduta do agravante, que pode afastá-la mediante o cumprimento tempestivo da tutela judicial deferida.
Quanto ao agravo interno, interposto pela agravante, contra decisão que indeferiu o efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, saliento que, proferido juízo de cognição exauriente neste recurso, perde seu objeto o agravo interno manejado em decorrência de decisão monocrática, proferida em cognição sumária.
Conclusão:
Ante o exposto, destarte, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, JULGANDO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, confirmando a decisão liminar, ID 82446769, mantendo a decisão recorrida, em todos os seus termos, por conseguinte.
É, pois, como me pronuncio.
Salvador/BA, data registrada no sistema.
Des. Antônio Maron Agle Filho
Relator