PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS JULGADA PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.CASO EM EXAME

1. Cuida-se de Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por danos morais.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em: (i) analisar se há abusividade na negativa de realização do exame prescrito pela médica do autor, para controle de tratamento de manutenção; (ii) se tal negativa implica em uma indenização por dano moral e qual o valor a ser fixado, a tal título.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Dúvidas não há que a relação jurídica firmada entre as partes é nitidamente de consumo, pois as partes se enquadram no conceito de consumidor e de fornecedor de serviços, conforme arts. 2º e 3º do CDC, atraindo, assim, a incidência da legislação consumerista para o caso em tela, com todos os princípios gerais que lhe são inerentes.

4. O autor foi diagnosticado com Linfoma/Leucemia Linflobástica T. CD 10 (Calla) Positivo, necessitando realizar o exame Pet-Scan para controle de tratamento de manutenção.

5. Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo e tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui exame oncológico essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

6. Abusividade reconhecida na negativa. Afronta aos princípios norteadores das relações de consumo, mormente os da boa-fé objetiva, da confiança, da informação e da transparência, razão pela qual é inequívoca a configuração da responsabilidade civil da Operadora de Saúde.

7. Redução do quantum indenizatório, fixado pelo magistrado primevo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em atenção aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e às peculiaridades do caso concreto, corrigidos monetariamente pelo INPC, a partir da publicação da sentença, a teor da Súmula 362 do STJ até o efetivo pagamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8005083-57.2024.8.05.0080, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e como apelada MATEUS DA SILVA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO, nos termos do voto do relator. 

Salvador, data registrada no sistema

Presidente

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

Procurador(a) de Justiça

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             RM01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Provido em parte. Unânime.

Salvador, 17 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A interpôs APELAÇÃO CÍVEL contra sentença proferida pelo Juiz de Direito da 5ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL proposta por MATEUS DA SILVA, assim decidiu: “JULGO PROCEDENTE o pedido formulado para:

a) Confirmar a liminar concedida nos autos;

b) Condenar a acionada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento até o efetivo pagamento e de juros calculados conforme a taxa SELIC, deduzido o IPCA, contados a partir da citação.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º do Código de Processo Civil”.

Em suas razões alegou que o autor não faz jus ao exame requerido por não ter preenchido os requisitos previstos nas diretrizes de utilização da ANS, “visto que a indicação do exame é de controle de tratamento de manutenção”, e porque o caso dos autos não é de urgência/emergência, não havendo que se falar em qualquer ato ilícito praticado, passível de condenação ao pagamento de uma indenização por dano moral.

Pediu o provimento do recurso, para que se julgue improcedente a ação ou que se reduza o quantum fixado a título de danos morais, com a fixação da correção monetária com base no IPC.

O apelado ofereceu contrarrazões ao recurso no ID nº 77102128.

Elaborei o presente relatório e encaminho os autos a Secretaria para inclusão em pauta.

Salvador/BA, data registrada no sistema

 Des. Renato Ribeiro Marques da Costa 

Relator

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         RM01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Conheço do recurso interposto, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade.

Cuida-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta contra sentença proferida pelo Juiz de Direito da 5ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL proposta por MATEUS DA SILVA, assim decidiu: “JULGO PROCEDENTE o pedido formulado para:

a) Confirmar a liminar concedida nos autos;

b) Condenar a acionada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento até o efetivo pagamento e de juros calculados conforme a taxa SELIC, deduzido o IPCA, contados a partir da citação.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º do Código de Processo Civil”.

Do exame dos autos, verifica-se que o autor, beneficiário do plano de saúde réu (ID nº 433897182), foi diagnosticado, em 27/10/2022, com LINFOMA/LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA T. CD 10 (CALLA) POSITIVO (ID nº 433897188), tendo sido solicitado, pela médica do plano, o exame PET-SCAN ONCOLÓGICO para controle de tratamento e manutenção da doença (ID 433897184).

Tal requerimento foi negado.

Dúvidas não há que a relação jurídica firmada entre as partes é nitidamente de consumo, pois as partes se enquadram no conceito de consumidor e de fornecedor de serviços, conforme arts. 2º e 3º do CDC, atraindo, assim, a incidência da legislação consumerista para o caso em tela, com todos os princípios gerais que lhe são inerentes.

Ressalta-se, ainda, que o pacto de prestação de serviços médicos celebrado entre as partes trata-se de contrato de adesão, uma vez que as condições foram unilateralmente impostas pelo fornecedor, cabendo ao consumidor simplesmente aceitá-lo ou rejeitá-lo. Nesse contexto, faz-se necessária a utilização de mecanismos que favoreçam o consumidor visando a manutenção do equilíbrio e a igualdade material entre as partes, devendo o contrato ser interpretado da forma mais favorável ao aderente, nos termos dos arts. 47 e 54, § 3º, e § 4º, do CDC.

É que as cláusulas restritivas existentes em planos de saúde devem ser vistas com cautela, sempre levando em consideração o princípio da boa-fé objetiva, bem como a proteção da saúde e da vida do aderente, bens superiores que devem ser resguardados.

In casu, afere-se que a realização do exame Pet Scan Oncológico foi solicitado pela médica que acompanha o autor, em face da gravidade da patologia que possui, qual seja, LINFOMA/LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA T. CD 10 (CALLA) POSITIVO.

Sendo assim, constatada a patologia e sua gravidade, não se mostra razoável a negativa de cobertura de procedimento/exame indicado pela profissional que acompanha o consumidor.

É que o plano de saúde não tem condições de decidir quais os tratamentos adequados ao consumidor; só quem está apto para tanto é o médico que o acompanha.

Dessa forma, qualquer cláusula contratual que diminua ou exclua a devida e necessária assistência médica é abusiva, ilegal e contrária à boa-fé, acarretando desvantagem exagerada ao consumidor e conferindo vantagem excessiva ao plano de saúde

A realização do exame é de importância para controle de tratamento de manutenção, cuja negativa se evidencia abusiva.

Sobre o tema:

VOTO/EMENTA. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE (UNIMED). PARTE RECLAMANTE/RECORRIDA PORTADORA DE CÂNCER - NEOPLASIA MALIGNA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES (CID-10 C-34).NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEIO DO EXAME PET SCAN ONCOLÓGICO SOB O FUNDAMENTO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. PARTE RECLAMANTE BENEFICIÁRIA DA UNIMED DESDE 1997, ANTERIOR À LEI Nº 9.659/1998 – LEIS DOS PLANOS DE SAÚDE. EXCLUSÃO ABUSIVA MESMO PARA OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE FIRMADOS ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998. PRECEDENTES DO STJ. DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO/EXAME PLEITEADO. INDICAÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO PELA DECISÃO DE PISO MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (...) (Recurso Inominado nº 201901010346 nº único 0010347-94.2019.8.25.9010 - Turma Recursal do Estado de Sergipe, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator (a): Livia Santos Ribeiro - Julgado em 18/09/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. INTERESSE RECURSAL. COISA JULGADA. AUSÊNCIA DE PROVA. CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DEVER DE ARCAR COM DESPESAS DO EXAME PET-SCAN (PET-TC) PARA ADEQUADO TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. Tendo em vista que o teor das razões recursais deixa evidente o seu intuito, uma vez que atacou pontualmente as questões decididas na r. sentença recorrida, resta solar o inconformismo do recorrente com a sentença, devendo ser rejeitada a preliminar de ausência de interesse recursal aventada. Não se conhece da preliminar de coisa julgada, uma vez que os documentos juntados aos autos não permitem aferir a tríplice identidade dos elementos da ação. Dessa forma, o suscitante não se desincumbiu, a teor do art. 333, II do CPC, do ônus da prova que a ele competia. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (enunciado nº 469 da Súmula do STJ). O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN n. 338/2013 – ANS, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. Dessa forma, a ausência de previsão do exame PET-CT (PET- SCAN) não afasta a responsabilidade da operadora de Seguro Saúde em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor. A negativa de pagamento de exame PET-SCAN, de controle e detecção de câncer, pelo plano de saúde que dá cobertura ao evento câncer, é abusiva e não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde. Precedentes. Recurso do réu conhecido e não provido. (Acórdão n. 879894, Relator Des. HECTOR VALVERDE SANTANNA, Revisor Des. JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 8/7/2015, Publicado no DJe: 14/7/2015).

Assim, patente a falha da prestação do serviço, quando da negativa de cobertura do plano de saúde.

Quanto ao dano moral, a irresignação do apelante merece parcial guarida.

No caso dos autos, restou configurado o ato ilícito praticado pelo recorrente, consistente em negar cobertura do exame ao acionante, sendo patente que aquele causou danos morais, os quais, inegavelmente, ultrapassaram a esfera do mero dissabor e atingiu interesses existenciais do requerente que, em um momento de vulnerabilidade, por ter sido diagnosticado com câncer e ainda teve que lidar com a situação aborrecedora da negativa do seu plano de saúde.

Referida indenização pretende compensar a dor do lesado e constitui um exemplo didático para a sociedade de que o Direito repugna a conduta violadora, porque é incumbência do Estado defender e resguardar a dignidade humana.

Ao mesmo tempo, objetiva sancionar o lesante, inibindo-o em relação a novas condutas, e por isso deve corresponder a um valor de desestímulo, que não pode ensejar enriquecimento sem causa, nem pode ser ínfimo, a ponto de não coibir a reincidência em conduta negligente.

A respeito da matéria:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLA-NO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET SCAN). ABUSIVIDADE COMPROVADA. DANO MORAL IN RE IP-SA. CONFIGURAÇÃO. 1. A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devida a indenização por danos mo-rais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em ar-car com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente. 2. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula nº 7/STJ, somente comporta revisão por este Tri-bunal quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos, em que arbitrado em R$ 9.000,00 (nove mil reais). 3. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no AREsp: 1021159 RJ 2016/0308188-1, Relator: Ministro RICAR-DO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2017)

A fixação do quantum reparatório, pelo juízo, deve ser norteada pela lesividade do dano e a capacidade econômica do suplicado, a fim de não impor um valor irrisório, o que estimularia a reincidência, nem impor um valor exorbitante, o que poderia levar a um enriquecimento sem causa, situação vedada pelo ordenamento jurídico.

Na hipótese dos autos, entendo que o montante fixado na sentença se evidencia excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se evidencia proporcional ao sofrimento sofrido pela parte acionante.

Ante o exposto, o voto é no sentido de DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO para reformar a sentença de 1º grau tão somente no que se refere ao dano moral fixado, reduzindo a condenação a tal título para R$5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC, a partir da publicação da sentença, a teor da Súmula 362 do STJ até o efetivo pagamento mantendo-se, nos demais termos, a sentença recorrida.

Salvador/BA, data registrada no sistema

 Des. Renato Ribeiro Marques da Costa 

Relator

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   RM01