PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ementa. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA. INEXISTÊNCIA DE PROVA EM CONTRÁRIO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE EQUIVALENTE NA REDE PRÓPRIA. TRATAMENTO COM FINALIDADE TERAPÊUTICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. FASE DE MANUTENÇÃO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando à autorização e custeio de tratamento de internação em clínica especializada no tratamento da obesidade mórbida.

2. Sentença do Juízo da 10ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA julgou procedente o pedido, confirmando as tutelas anteriormente concedidas e determinando a cobertura integral da internação e dos retornos mensais.

3. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde, suscitando, em preliminar, impugnação à gratuidade da justiça. No mérito, defendeu a legalidade da negativa de cobertura, por se tratar de procedimento excluído contratualmente e fora do rol da ANS. Requereu, subsidiariamente, a limitação do custeio aos parâmetros de reembolso contratual.

4. Apresentadas contrarrazões pela parte autora, com manutenção da sentença.

5. Parecer do Ministério Público pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

6. Há duas questões em discussão: a) saber se é cabível a concessão da gratuidade da justiça diante da impugnação recursal; b) saber se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento de internação em clínica especializada para obesidade mórbida, prescrito por profissional habilitado, ainda que fora da rede credenciada da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

7. A impugnação à justiça gratuita não merece acolhimento, pois a parte autora apresentou elementos suficientes para demonstrar sua hipossuficiência, e a parte apelante não se desincumbiu do ônus de elidir a presunção legal.

8. A relação jurídica entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor (arts. 2º, 3º e 47), aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.

9. A obesidade mórbida é doença coberta pelos planos de saúde, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito por médico responsável. A internação tem finalidade terapêutica e não estética, sendo vedada sua exclusão (Lei 9.656/98, art. 10).

10. A Lei 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS, desde que haja comprovação científica de sua eficácia, como no caso dos autos.

11. A operadora não demonstrou que sua rede credenciada oferecesse tratamento equivalente ao prescrito, sendo legítima a utilização de clínica não credenciada, com cobertura integral.

12. A fase de manutenção mensal está compreendida no plano terapêutico, sendo essencial à consolidação dos resultados do tratamento e, portanto, de cobertura obrigatória.

13. Jurisprudência recente do Tribunal de Justiça da Bahia confirma a abusividade da negativa de cobertura em hipóteses semelhantes, ressaltando a primazia da prescrição médica e a falha na rede credenciada da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

14. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de tratamento de internação em clínica especializada para obesidade mórbida, prescrito por profissional habilitado, ainda que fora da rede credenciada, quando inexistente alternativa equivalente na rede disponibilizada pela operadora, sendo devida também a cobertura da fase de manutenção, se prevista no plano terapêutico.”.

Dispositivos relevantes citados

Código de Processo Civil, art. 99, §3º;

Código de Defesa do Consumidor, arts. 2º, 3º e 47;

Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12;
Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada

TJ-BA, Apelação Cível nº 8150532-26.2023.8.05.0001, Quinta Câmara Cível, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, j. 18/06/2024.

TJ-BA, Apelação Cível nº 8110667-64.2021.8.05.0001, Terceira Câmara Cível, Rel. Des. Gustavo Silva Pequeno, j. 21/05/2024.

TJ-BA, Apelação Cível nº 8063398-63.2020.8.05.0001, Quarta Câmara Cível, Rel. Des.ª Cassinelza da Costa Santos Lopes, j. 05/05/2021.

TJ-BA, Apelação Cível nº 0403300-67.2012.8.05.0001, Terceira Câmara Cível, Rel. Des.ª Rosita Falcão de Almeida Maia, j. 09/06/2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível n. 8008491-70.2022.8.05.0001 em que figuram como Apelante BRADESCO SAUDE S.A. e apelada JESSICA LIMA CORDEIRO.

ACORDAM os Desembargadores da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto da Relatora.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 17 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por BRADESCO SAÚDE S/A (ID 78963996) em face da sentença proferida pelo MM. Juízo da 10ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA que, nesta ação ajuizada por JESSICA LIMA CORDEIRO, julgou procedente o pleito autoral.

O D. Julgador confirmou as tutelas provisórias de urgência anteriormente concedidas (ID´s 78963738 e 78963766) e condenou a parte ré, ora Apelante, a autorizar e custear o internamento da parte autora, ora Apelada, na Clínica da Obesidade pelo período total de 150 (cento e cinquenta) dias, bem como o seu retorno para manutenção por 02 (dois) dias mensais, por 12 (doze) meses, excluindo-se os procedimentos estéticos.

Condenou, ainda, a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, conforme infere-se nos ID´s 78963986 e 78963992.

Inconformada, a operadora de saúde interpôs o presente recurso de apelação.

Em suas razões recursais de ID 78963996, suscita, preliminarmente, a impugnação à concessão da assistência judiciária gratuita à Apelada, ao argumento de que a mera declaração de hipossuficiência não é suficiente para a concessão do benefício.

No mérito, sustenta, em síntese, que não houve negativa formal de cobertura, mas apenas uma consulta sobre a existência de tal previsão, e que o tratamento de internação em clínica especializada para obesidade está expressamente excluído do contrato e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 465/2021, em seu art. 17, §1º, incisos IV e X.

Argumenta que a clínica indicada possui natureza de SPA ou clínica de repouso, cujo custeio não é obrigatório, e que o tratamento para obesidade é coberto pelo plano na modalidade ambulatorial ou em regime de internação hospitalar convencional, sendo estas as alternativas adequadas.

Alega que a Clínica da Obesidade não integra sua rede credenciada e que a validade das cláusulas contratuais restritivas deve ser reconhecida para manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Aduz, ademais, que a obesidade é uma condição crônica, não caracterizando situação de urgência ou emergência que justifique a internação nos moldes pleiteados.

Questiona, por fim, a necessidade e a razoabilidade do período de manutenção mensal, por considerá-lo excessivo e sem respaldo fático ou técnico.

Em pleitos subsidiários, requer que, caso mantida a obrigação de custeio, esta seja limitada aos valores de reembolso contratual, por se tratar de prestador não referenciado, e que sejam excluídos quaisquer tratamentos estéticos ou recreativos, bem como o período de manutenção mensal.

Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos autorais e inverter o ônus da sucumbência.

Devidamente intimada, a Apelada apresentou contrarrazões (ID 78964001).

Preambularmente, rebateu a impugnação à justiça gratuita, afirmando ter comprovado sua situação de hipossuficiência.

No mérito, defendeu a manutenção da sentença, argumentando que o tratamento foi prescrito por diversos médicos em razão da gravidade de seu quadro de obesidade mórbida (Grau III, IMC 39,89 kg/m²) e das comorbidades associadas, incluindo compulsão alimentar, ansiedade, depressão e problemas ortopédicos.

Sustenta que as cláusulas de exclusão contratual são abusivas e que o tratamento possui finalidade terapêutica, não estética, sendo de cobertura obrigatória.

Afirma que a Clínica da Obesidade é uma unidade hospitalar devidamente registrada e fiscalizada pelo CREMEB, não se confundindo com um SPA.

Reitera que compete ao médico, e não à operadora, a escolha do tratamento adequado, e que a rede credenciada da Apelante não dispõe de serviço equivalente ao prescrito.

Por fim, defende a necessidade do período de manutenção para consolidação dos resultados e pugna pelo não provimento do apelo, com a majoração dos honorários de sucumbência.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso de apelação, mantendo-se integralmente a sentença vergastada (ID 85830751).

Os autos foram remetidos a este Egrégio Tribunal de Justiça, sendo distribuídos a esta Quinta Câmara Cível e a esta Relatoria.

É o que importa relatar. Inclua-se o feito em pauta de julgamento.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do apelo.

1. DA QUESTÃO PRELIMINAR: IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA.

A Apelante suscita, em sede preliminar, a impugnação ao benefício da assistência judiciária gratuita concedido à Apelada, argumentando que a simples afirmação de hipossuficiência não seria suficiente para o deferimento da benesse.

A preliminar não merece acolhimento.

O artigo 99, § 3º, do Código de Processo Civil, estabelece uma presunção relativa de veracidade em favor da alegação de insuficiência deduzida por pessoa natural. Transcreve-se o dispositivo legal:

Art. 99. O pedido de gratuidade da justiça pode ser formulado na petição inicial, na contestação, na petição para ingresso de terceiro no processo ou em recurso.

§ 3º Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.

Tal presunção, embora relativa, somente pode ser afastada por prova em contrário, cujo ônus recai sobre a parte impugnante.

No caso em tela, a Apelante limita-se a tecer considerações genéricas sobre a impossibilidade de concessão do benefício com base na mera declaração da parte, sem, contudo, apresentar qualquer elemento probatório concreto capaz de infirmar a presunção de necessidade da Apelada.

Pelo contrário, a Apelada, ao ajuizar a demanda, juntou documentos (contracheques – ID 78963720; comprovante de financiamento imobiliário – ID 78963721; e outras despesas – ID 78963722) que, analisados em conjunto com a declaração de hipossuficiência (ID 78960417), corroboram a sua alegação de que o pagamento das custas processuais comprometeria seu sustento.

O juízo de primeiro grau, ao conceder o benefício, agiu com acerto, sopesando a documentação apresentada. A Apelante, por sua vez, não se desincumbiu do ônus de demonstrar que a situação financeira da Apelada é incompatível com a gratuidade deferida.

Dessa forma, inexistindo provas que afastem a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência, a manutenção do benefício é medida que se impõe.

Rejeito, pois, a preliminar.

2. DO MÉRITO RECURSAL.

2.1. DA NATUREZA JURÍDICA DA RELAÇÃO E DA INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

Antes de adentrar nos pontos específicos da controvérsia, é imperativo destacar que a relação jurídica estabelecida entre a Apelada, na qualidade de beneficiária, e a Apelante, como operadora de plano de saúde, é inequivocamente uma relação de consumo.

A Apelada enquadra-se no conceito de consumidora, previsto no artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor, enquanto a Apelante se qualifica como fornecedora de serviços, nos termos do artigo 3º do mesmo diploma legal.

Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Parágrafo único. Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

Tal entendimento, aliás, encontra-se pacificado na jurisprudência pátria, consolidado no enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

A incidência do diploma consumerista implica a aplicação de seus princípios norteadores, como a boa-fé objetiva, a transparência, a vulnerabilidade do consumidor e a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável a este, conforme preceitua o artigo 47 do CDC.

Assim, a análise das alegações recursais deve ser permeada por essa ótica protetiva.

2.2. DA ALEGADA EXCLUSÃO CONTRATUAL E DA NATUREZA DO TRATAMENTO PRESCRITO.

O cerne da controvérsia reside na legalidade da recusa da Apelante em custear o tratamento de internação multidisciplinar para obesidade mórbida, sob a alegação principal de que tal procedimento estaria excluído da cobertura contratual e não constaria no rol da ANS, tratando-se, segundo a operadora, de procedimento de natureza estética ou realizado em estabelecimento equiparado a SPA.

Tal argumento não prospera.

A obesidade mórbida é uma doença crônica, listada na Classificação Internacional de Doenças (CID-10) sob o código E66, e, como tal, sua cobertura é obrigatória pelos planos de saúde, nos termos do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998. A exclusão de cobertura prevista no inciso IV do referido artigo restringe-se a tratamentos com finalidade puramente estética, o que, manifestamente, não é o caso dos autos.

Os relatórios médicos carreados à inicial (ID 78963724) são inequívocos ao atestar a gravidade do quadro clínico da Apelada: obesidade severa (IMC 39,89 kg/m²), acompanhada de múltiplas comorbidades, tais como transtorno de ansiedade, depressão, compulsão alimentar, dislipidemia mista, fibromialgia, e severos problemas ortopédicos que lhe causam dores incapacitantes e dificuldade de locomoção.

A prescrição de internação em clínica especializada, com acompanhamento multidisciplinar intensivo, decorre da necessidade terapêutica de tratar uma patologia grave e suas consequências, e não de um anseio estético.

A tentativa da Apelante de qualificar a "Clínica da Obesidade" como SPA ou clínica de repouso, a fim de enquadrá-la na hipótese de exclusão contratual e legal, é desconstituída pela prova dos autos.

Conforme bem pontuado pela Apelada, o estabelecimento possui registro no Conselho Regional de Medicina da Bahia (CREMEB) e no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) como unidade hospitalar especializada. A alegação de que o local se confunde com o antigo "SPA Salute" não encontra respaldo probatório e foi devidamente refutada pela Apelada.

Ademais, é pacífico o entendimento de que não cabe à operadora do plano de saúde, mas sim ao médico que acompanha o paciente, a prerrogativa de determinar qual o tratamento mais adequado para a patologia que o acomete. Uma vez que a doença tem cobertura contratual, os meios necessários para o seu tratamento, indicados pelo profissional de saúde, devem ser fornecidos. Limitar as alternativas terapêuticas ao arbítrio da seguradora, em detrimento da prescrição médica, esvaziaria a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em posição de extrema desvantagem.

Quanto à alegação de que o procedimento não estaria no rol da ANS, é preciso ponderar.

Primeiramente, o tratamento da obesidade, como doença, é de cobertura obrigatória.

Ademais, a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, veio a pacificar a questão sobre a natureza do rol, estabelecendo critérios para a cobertura de procedimentos não listados, o que reforça que sua natureza não é exaustiva a ponto de vedar tratamentos essenciais. O §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98 passou a prever:

Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Na hipótese em deliberação, a Apelada juntou aos autos o Parecer CREMEB nº 12/2014 (ID 78963733), que atesta a eficácia do tratamento de obesidade em regime de internação com equipe multidisciplinar, preenchendo o requisito de comprovação de eficácia.

Assim, mesmo sob a ótica da nova legislação, a cobertura se impõe.

Sobre o tema vejamos entendimento deste Tribunal de Justiça:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8150532-26.2023.8 .05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: KARINE DE OLIVEIRA CELESTINO e outros Advogado (s): BRUNO SOUZA DOS PASSOS, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: BRADESCO SAÚDE S/A e outros Advogado (s):MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, BRUNO SOUZA DOS PASSOS ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA. REJEITADA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE . INTERNAÇÃO EM CLÍNINCA DE EMAGRECIMENTO. OBESIDADE MÓRBIDA ASSOCIADA COM DIVERSAS COMORBIDADES. CONTRA-INDICAÇÃO DE OUTROS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. AUSÊNCIA DE CUNHO ESTÉTICO . RELATÓRIOS/PRESCRIÇÕES MÉDICAS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. AUSÊNCIA DE ÓBICE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO EM REGIME AMBULATORIAL APÓS ALTA DA CLÍNICA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA POR EQUIDADE. NÃO CABIMENTO . SENTENÇA REFORMADA. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE O VALOR DO PROVEITO ECONÔMICO A SER APURADO NA FASE DE LIQUIDAÇÃO . NEGADO PROVIMENTO AO APELO DA RÉ. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA AUTORA. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8150532-26.2023 .8.05.0001, originária da Comarca de Salvador/BA, em que são, simultaneamente, Apelantes e Apeladas BRADESCO SAÚDE S/A e KARINE DE OLIVEIRA CELESTINO. ACORDAM os Magistrados componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO INTERPOSTO PELA BRADESCO SAÚDE S/A E DAR PROVIMENTO PARCIAL À APELAÇÃO INTERPOSTA POR KARINE DE OLIVEIRA CELESTINO, nos termos do Voto do Relator . Sala das Sessões, local e data registrados no sistema. PRESIDENTE Des. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (TJ-BA - Apelação: 81505322620238050001, Relator.: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/06/2024).

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8110667-64.2021.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A Advogado (s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO registrado (a) civilmente como FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: MARCELO DE SANTANA PINTO Advogado (s):MANUEL JOSE ALONSO GROBA JUNIOR ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL . DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. IMC 48,19 KG/M2 . INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. RELATÓRIO MÉDICO RECOMENDANDO A INTERNAÇÃO. LAUDO MÉDICO QUE EXPRESSAMENTE CONSIGNA A NÃO RECOMENDABILIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DA SEGURADORA ATESTADA NOS AUTOS . IMPOSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. VEDAÇÃO. LEIS 9656/98 E 8078/90 . AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES INTEGRANTES DA REDE CREDENCIADA. HONORÁRIOS CORRETAMENTE FIXADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8110667-64 .2021.8.05.0001, de Salvador, em que é Apelante BRADESCO SAÚDE S/A e Apelado MARCELO DE SANTANA PINTO . ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, ante as razões a seguir expostas. Sala de Sessões, em de 2024 Presidente Gustavo Silva Pequeno Juiz Substituto do 2º Grau/Relator (TJ-BA - Apelação: 81106676420218050001, Relator.: GUSTAVO SILVA PEQUENO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/05/2024).

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8063398-63.2020.8 .05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: PEDRO MARCOS SÃO MATEUS VALVERDE Advogado (s): ANA PAULA DOS SANTOS CARVALHO APELADO: BRADESCO SAÚDE S/A Advogado (s):PATRICIA SHIMA, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO. OBESIDADE MÓRBIDA, COM DIVERSAS CO-MORBIDADES . INTERNAMENTO. CLÍNICA DE OBESIDADE Necessidade de internação em clínica especializada para perda de peso. Art. 20, § 1º, IV da RN ANS nº 338/2013, na RN ANS nº 387/2015 e RN ANS 428/2017 (atualmente em vigor) . Entendimento do stj. Sentença reformada para manter o entendimento já proferido no agravo interposto pelo autor/apelante. Sentença reformada. APELAÇÃO PROVIDA . A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL Nº 8063398-63.2020.8.05 .0001, em que apelante PEDRO MARCOS SÃO MATEUS VALVERDE e apelado BRADESCO SAÚDE S/A. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, a unanimidade, em DAR PROVIMENTO AO APELO. (TJ-BA - Apelação: 80633986320208050001, Relator.: CASSINELZA DA COSTA SANTOS LOPES, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 05/05/2021).

A recusa, portanto, configura-se como prática abusiva e ilegal.

2.3. DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL E DA INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA EQUIVALENTE.

A Apelante argumenta, de forma subsidiária, que, se mantida a obrigação, o custeio deveria se dar nos limites do reembolso contratual, pois a clínica escolhida não faz parte de sua rede credenciada.

Este argumento também não se sustenta.

A obrigação de custeio integral do tratamento em estabelecimento não credenciado é impositiva quando a operadora não dispõe, em sua rede, de prestador apto e qualificado para realizar o procedimento necessário prescrito ao beneficiário. O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que, havendo falha na rede credenciada, a operadora deve arcar com os custos integrais do tratamento realizado fora dela.

No presente caso, a Apelante alegou possuir rede para tratamento ambulatorial ou em hospitais gerais, conforme listagem apresentada em sua apelação (ID 78963996). Contudo, não demonstrou que qualquer um desses estabelecimentos oferecesse um programa de tratamento para obesidade mórbida com as mesmas características do prescrito à Apelada, ou seja, em regime de internação integral, com equipe multidisciplinar dedicada e estrutura especializada para o manejo de comorbidades complexas, como as de natureza psiquiátrica e alimentar. A simples indicação de hospitais gerais não supre a necessidade de um tratamento específico e integrado, como o recomendado.

Dessa forma, a escolha da Clínica da Obesidade não decorreu de mera conveniência da Apelada, mas sim da necessidade de um tratamento específico que a rede credenciada da Apelante não demonstrou ser capaz de fornecer.

A falha da operadora em garantir a cobertura na sua rede afasta a incidência da cláusula de reembolso limitado, impondo-lhe o dever de arcar com a integralidade das despesas, como corretamente determinado pela sentença.

A propósito, esta Corte de Justiça já se posicionou:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0403300-67.2012.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado (s): KARINA DE AREA LEAO MACHADO, TICIANO BOAVENTURA FERREIRA APELADO: VICENTE FERREIRA CAMPOS TRIPODI Advogado (s):CANDICE SANTANA FERNANDES ACORDÃO EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO. CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO. REDE CREDENCIADA . INEXISTÊNCIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE . CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA . REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO DE ACORDO COM O VALOR DA CAUSA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO . É indevida qualquer recusa a cobertura de tratamento indicado pelo médico "pois o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (Resp 668.216/SP). Estando a patologia coberta, não é possível vedar o tratamento indicado pelo médico, sob a justificativa de inexistência de clínica credenciada, pois, dessa forma, restringe suas obrigações contratuais . As operadoras de planos de saúde possuem o dever de custear a internação de segurado portador de obesidade mórbida em clínica especializada de emagrecimento, com finalidade terapêutica, conforme prescrição médica. E, não havendo hospitais e clínicas dessa natureza na rede credenciada junto à empresa administradora do Plano ao qual está vinculado o paciente, imperiosa é a confirmação da sentença que impôs o custeio integral. Embora inegável que a Apelada estivesse desconfortável com a situação decorrente da negativa da Apelante em autorizar o tratamento especializado para redução de peso através de internação em clínica médica de emagrecimento, há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato, como a boa-fé, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, o que afasta qualquer pretensão de compensação por danos morais. Considero, para tanto, o argumento de ter se baseado o apelante em cláusula contratual que prevê a possibilidade de reembolso dos custos nos limites contratuais, e pleiteado sua aplicação à situação apresentada, o que ensejou interpretação pelo magistrado de piso, afastando-a, corretamente, por entender que os percentuais previstos contratualmente para reembolso aplicam-se quando o paciente opta por fazer o tratamento em rede não conveniada, situação distinta da tratada nos autos, em que a rede conveniada não disponibiliza o tratamento necessário . Recursos conhecido e parcialmente provido, para excluir da condenação a indenização por danos morais. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0403300-67.2012.8 .05.0001, em que figuram como Apelante CASSI –CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e Apelado VICENTE FERREIRA CAMPOS TRIPODI. Acordam os Desembargadores integrantes desta Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO INTERPOSTO, e o fazem nos termos do voto de sua Relatora. (TJ-BA - Apelação: 04033006720128050001, Relator.: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/06/2021).

2.4. DA COBERTURA DO PERÍODO DE MANUTENÇÃO MENSAL.

Finalmente, a Apelante insurge-se contra a condenação ao custeio do período de manutenção, consistente em retornos mensais à clínica por dois dias durante doze meses, alegando ser medida excessiva e desnecessária.

A insurgência, mais uma vez, carece de fundamento.

A obesidade é uma doença crônica, cuja principal característica é a alta taxa de recidiva. O tratamento não se esgota com a perda de peso inicial. A fase de manutenção é crucial para a consolidação dos novos hábitos de vida, o monitoramento contínuo das comorbidades e a prevenção do reganho de peso.

O relatório de alta médica (ID 78963893) é claro ao indicar a necessidade do acompanhamento pós-internação como parte indissociável e fundamental do plano terapêutico, visando garantir a eficácia a longo prazo do tratamento realizado.

Considerar a fase de manutenção como um novo tratamento, não coberto pelo plano, seria fragmentar uma terapia que, por sua natureza, deve ser contínua e integrada.

Negar essa etapa essencial seria o mesmo que comprometer todo o investimento de tempo e recursos despendidos na fase inicial intensiva, o que contraria a boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato, que é a de promover e restabelecer a saúde do beneficiário de forma efetiva.

Portanto, a manutenção mensal faz parte do tratamento da doença coberta pelo plano e sua cobertura é devida.

3. DO DISPOSITIVO.

Nestes termos, em face do exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO, mantendo-se incólume a bem lançada sentença proferida pelo juízo a quo.

Em observância ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante ao patrono da Apelada, fixados agora 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa atualizada.

Com o intuito de evitar a oposição de embargos declaratórios manifestamente procrastinatórios, reputo prequestionados todos os dispositivos legais invocados, advertindo às partes que a oposição de embargos aclaratórios com propósito protelatório ou exclusivo de prequestionamento, ou com notória intenção de rediscussão das matérias decididas, importará em aplicação de multa, consoante previsão contida no art. 1.026, §2º, do CPC.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora