PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. TRATAMENTO ONCOLÓGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL POR CÂNCER AVANÇADO. AUSÊNCIA DE PROVA DE TRATAMENTO SIMILAR NA REDE (ART. 373, II, CPC). INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ARTS. 47 E 54, § 4º, CDC). FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. VEDAÇÃO A CLÁUSULAS ABUSIVAS (ART. 51, IV, CDC). VALOR COMPROVADO POR DOCUMENTAÇÃO FISCAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS (ART. 85, §2º, CPC). SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 0527447-58.2018.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como apelada DANIELA ROCHA DE OLIVEIRA e outros (2).

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. 

Sala das Sessões,

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 7 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

RC07

Trata-se de Apelação interposta pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença do MM. Juízo da 9ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA, nos autos da Ação de Indenização nº 0527447-58.2018.8.05.0001, ajuizada por DANIELA ROCHA DE OLIVEIRA, ESPÓLIO DE GUILHERME SANTOS MARCELINO (representado por Daniela Rocha de Oliveira), JANE LUCIA SANTOS MARCELINO e JOÃO GUILHERME ROCHA MARCELINO (menor, representado por sua genitora Daniela Rocha de Oliveira), que julgou procedentes os pedidos.

O Réu apelou alegando que a sentença merece reforma para julgar improcedentes os pedidos, uma vez que o reembolso das despesas médicas foi realizado em conformidade com as cláusulas contratuais, a Lei 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 259 da ANS.

Argumenta que o contrato estabelece claramente os limites para reembolso de despesas médicas realizadas em estabelecimentos não credenciados, e que essas cláusulas estão em conformidade com o CDC e a legislação específica dos planos de saúde.

Sustenta que não há previsão legal para o reembolso integral de despesas particulares, e que a lei apenas prevê o reembolso nos limites do contrato, conforme estabelece o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, afirmando que a empresa realizou o reembolso no importe de R$106.296,65, em total observância aos limites do contrato.

Aduz, ainda, que o CDC não veda a existência de cláusulas limitativas, apenas determina que sobre elas haja um destaque físico no próprio contrato, e que as cláusulas de cobertura, exclusão de cobertura e regras de reembolso estão claras e escritas de acordo com a legislação consumerista.

À vista disso, requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial, ou, subsidiariamente, a redução do percentual dos honorários advocatícios.

Os apelados apresentaram contrarrazões em id.55281771, refutando as alegações da apelante, pugnando pelo desprovimento do recurso, com a manutenção integral da sentença.

Parecer do Ministério Público opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso, destacando que a apelante não se desincumbiu do ônus de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito dos apelados, nem demonstrou a disponibilização de tratamento similar em sua rede credenciada.

O feito se encontra em condições de proferir voto, portanto, solicito sua inclusão em pauta.

Ressalta-se a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõe os artigos 937 do CPC e 187 do RI/TJBA.

É o relatório.

Salvador, 12 de maio de 2025.

Desembargador ROLEMBERG COSTA - Relator

PODER JUDICIÁRIO

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  Terceira Câmara Cível 

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia gira em torno da obrigação da seguradora de saúde de reembolsar integralmente as despesas médico-hospitalares realizadas pelos apelados para o tratamento de câncer do segurado Guilherme Santos Marcelino (falecido), no Hospital Sírio Libanês.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, estando submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

O fato de haver legislação específica (Lei nº 9.656/98) que disciplina os planos de saúde não afasta a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, em virtude da determinação constitucional de proteção ao consumidor, elevada ao patamar de garantia fundamental pelo art. 5º, XXXII, da Constituição Federal.

No caso, observa-se que o contrato firmado entre as partes estabelece limitações ao reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada. Entretanto, o STJ firmou entendimento no sentido de que, em situações excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, urgência ou emergência, ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora por recusa injustificada, admite-se o reembolso integral das despesas efetuadas.

Consoante se extrai dos documentos acostados com a petição inicial, há comprovação da necessidade do tratamento para a melhora do quadro de saúde do falecido Guilherme Santos Marcelino, que padecia de câncer em estado avançado.

Por outro lado, a apelante não se desincumbiu do ônus de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito dos apelados (art. 373, II, do CPC), uma vez que não colacionou aos autos elementos que afastem a necessidade urgente do tratamento recomendado ao falecido ou que demonstrem que disponibilizou tratamento similar em unidade hospitalar de sua rede credenciada.

Diante das circunstâncias do caso concreto, notadamente a gravidade da doença (câncer) que acometia o falecido segurado, configura-se situação excepcional que justifica o afastamento das limitações contratuais de reembolso. Ademais, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão, conforme preconizam os artigos 47 e 54, § 4º, do CDC.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO QUANTO ÀS PRELIMINARES E PREJUDICADO QUANTO AO MÉRITO. UNIMED PALMAS. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DA ÁREA DE ATENDIMENTO. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. FALTA DOS REQUISITOS PARA CABIMENTO DO CUSTEIO. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 3. Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado.(...) 9. Agravo interno não provido, com imposição de multa.” (STJ - AgInt no AREsp: 1170106 SP 2017/0224424-5, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 24/04/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/04/2018).

A função social do contrato de plano de saúde não pode ser perdida de vista, especialmente quando o que está em jogo é um bem jurídico de valor inestimável: a vida e a saúde do consumidor. O contrato não pode servir de escudo à prevalência de estipulações abusivas que coloquem o consumidor em situação de desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

Como bem pontuado pelo Superior Tribunal de Justiça, "a exclusão da cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 183.719/SP, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2008, DJe 13/10/2008).

Ressalte-se, por fim, que o valor do reembolso pleiteado pelos apelados está devidamente comprovado por meio das notas fiscais e comprovantes de pagamento acostados aos autos, conforme detalhado na sentença (id.55281656).

No tocante ao pedido para que honorários advocatícios incidam sobre o valor da causa, convém esclarecer que o art. 85, §2º do CPC é claro ao estabelecer que os honorários devem incidir primeiramente sobre o valor da condenação e, apenas não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Além do mais, extrai-se os autos que o valor da condenação corresponde ao valor da causa.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Deixo de majorar os honorários, por já terem sido fixados em seu máximo percentual.

É como voto.

Sala das Sessões,

Desembargador ROLEMBERG COSTA - Relator