PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

SR06

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SEGURADA ACOMETIDA POR OBESIDADE MÓRBIDA – GRAU III E DIVERSAS COMORBIDADES. SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. TRATAMENTO DE SAÚDE INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS. RECUSA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO NA SEARA ADMINISTRATIVA. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA DA ASSOCIADA AO PLANO DE SAÚDE. INTERNAMENTO QUE SE IMPÕE. TRATAMENTO ADEQUADO ELEITO PELO MÉDICO E NÃO PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.   A relação firmada entre as partes é lastreada em típico contrato de adesão, com cláusulas previamente impostas aos segurados, mostrando-se a prática de exclusão de cobertura inteiramente contrária aos princípios basilares da legislação de proteção ao consumidor, o que autoriza a intervenção judicial para as devidas adequações.

2. Negar o direito da Apelada ao internamento em clínica especializada em emagrecimento, seria o mesmo que negar-lhe o direito a saúde, vez que esta necessita da referida internação para lograr êxito no restabelecimento da sua saúde, tendo em vista o seu quadro de obesidade mórbida - Grau III, com diversas comorbidades.

3. Resulta claro que a recusa da Recorrente foi totalmente injustificada, devendo, pois, ser garantida a cobertura ao procedimento médico indicado à parte recorrida, conforme bem embasado pelo juízo a quo.

4. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 

Vistos, relatados e discutidos os autos do presente Recurso de Apelação, tombado sob nº. 0502375-35.2019.8.05.0001, em face da sentença proferida pelo Juízo a quo, em que figura como Apelante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, e como parte Apelada Elaine do Carmo Conceicao Freitas.

 Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao presente recurso, pelos motivos adiante expendidos. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 2 de Fevereiro de 2021.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

SR06

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, contra a sentença proferida pelo MM. Juízo da 13ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação Ordinária movida por Elaine do Carmo Conceição Freitas, assim decidiu:

“Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na exordial para:

a) confirmar a decisão liminar (fls.115/118) e conceder a prorrogação da medida de urgência perseguida, na forma e para os fins pretendidos, determinando à acionada que assim proceda nos moldes das solicitações médicas apresentadas (fls.322/328), em 48 horas, até ulterior deliberação, sob pena de pagamento de multa diária já fixada, no valor de R$500,00, até o total de R$40.000,00, sem prejuízo de revisão deste importe, em conformidade com as circunstâncias que venham a ocorrer no caso concreto.

b) condenar a ré a arcar com todas as despesas advindas dos procedimentos de internação e tratamento realizados, nos termos dos relatórios médicos acostado aos autos, sem qualquer ônus para a parte autora.

b) condenar a ré no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da atualizado da causa.”.

Irresignada, a parte ré apresentou recurso de Apelação (ID Num. 10993069), aduzindo, em síntese, que o tratamento requerido não se encontra no rol de procedimentos da ANS, bem como não possui previsão no contrato de seguro saúde firmado entre as partes.

Argui encontrar-se no exercício regular do direito, ante a ausência de obrigatoriedade do custeio do tratamento pleiteado.

Diante de tais considerações, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na exordial.

Preparo juntado no ID Num. 10993068.

Devidamente intimada, a parte Apelada não apresentou contrarrazões, nos termos da certidão de ID Num. 10993100.

É o que importa relatar.

Solicito inclusão em pauta para julgamento, ressaltando que CABE sustentação oral, nos termos do artigo 937, I do CPC/2015. 

Salvador, 19 de janeiro de 2021.

Adriano Augusto Gomes Borges

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

SR06

Conclui-se pela presença das condições de admissibilidade do recurso, passando-se, por conseguinte, à análise do Apelo.

A matéria tratada nos autos enquadra-se no entendimento sumulado pelo STJ, o qual dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde – súmula 469".

Dito isto, mostra-se clara que a relação firmada entre as partes é lastreada em típico contrato de adesão, com cláusulas previamente impostas aos segurados, mostrando-se a prática de exclusão de cobertura inteiramente contrária aos princípios basilares da legislação de proteção ao consumidor, o que autoriza a intervenção judicial para as devidas adequações.

Nesse sentido, o art. 51 do Diploma Consumerista, assim preceitua:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

Omissis.

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

Omissis.

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:     

I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;     

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual;     

III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. (grifei)

In casu, por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do procedimento requerido pela parte Apelada, não se pode esquecer que o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a outra norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

Em relação ao rol de procedimentos da ANS, há que se esclarecer que se trata de um rol meramente exemplificativo e que não afasta a cobertura de procedimentos necessários ao bem-estar da parte segurada. Ademais, os regulamentos da ANS não podem restringir a garantia da integridade física do paciente, o que acarretaria afronta ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana.

Sobre a importância do reconhecimento da dignidade da pessoa humana, leciona Gustavo Tepedino:

A escolha da dignidade da pessoa humana como fundamento da República, associada ao objetivo fundamental de erradicação da pobreza e da marginalização, e de redução das desigualdades sociais, juntamente com a previsão do § 2° do art. 5°, no sentido da não exclusão de quaisquer direitos e garantias, mesmo que não expressos, desde que decorrentes dos princípios adotados pelo Texto Maior, configuram uma verdadeira cláusula geral de tutela e promoção da pessoa humana, tomada como valor máximo pelo ordenamento. (A Parte Geral do Novo Código Civil: Estudos na Perspectiva Civil Constitucional. Ed. Renovar, 2002, pág. 25).

Desta maneira, não se pode olvidar que a vida e a saúde das pessoas são bens jurídicos de valor inestimável, assim tutelados em sede Constitucional, de modo que a solicitação de internamento em clínica para tratamento de obesidade mórbida pleiteado deve ser entendida como medida necessária à recuperação da saúde da parte segurada.

Nesta trilha, vale a máxima: “o direito à saúde é indisponível, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6º e do art. 196, todos da Constituição Federal.” (Acórdão n.1087949, 07093525520178070007, Relator: JOÃO EGMONT 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 11/04/2018, Publicado no DJE: 17/04/2018).

Insta destacar que o Superior Tribunal de Justiça já firmou posicionamento sobre o tema, no sentido de que são abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216/SP; Relator:Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO; Órgão Julgador; TERCEIRA TURMA; Data do Julgamento; 15/03/2007; Data da Publicação/Fonte; DJ 02/04/2007 p. 265).

Não se pode admitir, portanto, que a instituição privada feche os olhos em relação às balizas constitucionais que envolvem o tema, pois, se é certo que o contrato faz lei entre as partes, muito mais certo é que a Constituição da República constitui a maior das leis do nosso país.

Assim é que, mesmo que haja avença, a desautorizar o pedido, deveria ser tida por incompatível com a boa-fé objetiva, bem como as regras do direito consumerista aplicável ao caso, pois frustraria a expectativa do contratante acerca da efetiva contraprestação do serviço, cabendo ao julgador aferir a validade de tal avença em face da lei, e com o princípio da equidade do respectivo contrato. Como bem esclarece Nelson Nery Junior: “Ninguém contrata plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido” (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, p. 513).

Por fim, negar o direito da parte autora em se internar em clínica especializada em tratamento de emagrecimento seria negar o direito à saúde da Apelada, que necessita da referida internação para lograr êxito em seu tratamento, tendo em vista o seu quadro de obesidade mórbida  - grau III, com diversas comorbidades, tais como Hiperinsulinemia, Resistência Insulínica, Colelitíase, Dislipidemia, Esteatose Hepática grave com risco de Cirrose Hepática e Câncer de fígado, Aumento de Ácido úrico, além de Depressão e transtorno de ansiedade, nos termos dos relatórios médicos anexos ao ID Num. 10992985.

Nesse sentido tem se posicionado esta Terceira Câmara Cível:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. NECESSIDADE COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. APELAÇÃO CONHECIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. A Seguradora de Saúde deve prestar os serviços de assistência necessária quando prescritos pelo médico do paciente, como forma de viabilizar o tratamento da obesidade mórbida, resguardando os seus direitos fundamentais à saúde e à proteção da vida, havendo necessidade comprovada. RECURSO NÃO PROVIDO. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0569037-83.2016.8.05.0001, Relator (a): Moacyr Montenegro Souto, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 19/02/2019 ) (TJ-BA - APL: 05690378320168050001, Relator: Moacyr Montenegro Souto, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 19/02/2019). (grifei).

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE OBESIDADE. RELATÓRIOS MÉDICOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. NULIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I – Viola o Código de Defesa do Consumidor a cláusula contratual que nega cobertura integral das despesas decorrentes da internação e do tratamento de obesidade mórbida. II – Aos planos de saúde é cabível, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, cabendo ao médico que assiste o segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia. III– A existência de relatório médico indicando a internação, em clínica especializada em emagrecimento, como meio mais eficaz ao tratamento da obesidade mórbida, impõe o internamento do Apelante para a recuperação de sua saúde, sobretudo quando não há indicação de hospitais e clínicas credenciadas na rede do plano, para o mesmo tratamento. IV - Qualquer limitação contratual que coloque em risco a vida do segurado deve ser interpretada com a devida cautela, visando, especialmente, a proteção do consumidor e a correta aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que busca coibir cláusulas desarrazoadas que limitam a contraprestação dos planos de saúde em situações que ficar demonstrada a urgência e a necessidade do tratamento para preservação da integridade física do segurado. V- O internamento da apelante em Clínica de Obesidade encontra respaldo no Código de Defesa do Consumidor e na Resolução Normativa nº 167 da ANS. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0569468-20.2016.8.05.0001, Relator (a): Ivanilton Santos da Silva, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 14/05/2019). (TJ-BA - APL: 05694682020168050001, Relator: Ivanilton Santos da Silva, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 14/05/2019). (grifei).

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINARIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ILÍCITA. 1. Conforme documentos colacionados aos autos, o tratamento de emagrecimento em clínica de obesidade revela-se de fundamental importância para o restabelecimento da saúde da apelada, não havendo que se falar em qualquer finalidade estética ou de lazer. 2. A cláusula que exclui a cobertura do tratamento de emagrecimento, deve ser considerada abusiva, uma vez que coloca a apelada em desvantagem exagerada e, segundo o art. 51, § 1.º, II, do CDC, "restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual". RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0384044-07.2013.8.05.0001, Relator (a): Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 08/05/2018). (TJ-BA - APL: 03840440720138050001, Relator: Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 08/05/2018). (grifei).

Logo, resulta claro que a recusa da Recorrente foi totalmente injustificada, devendo, pois, ser garantida a cobertura ao procedimento médico indicado à parte recorrida, conforme bem embasado pelo juízo a quo.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto, mantendo-se a Sentença hostilizada por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários fixados na sentença em 5% (cinco por cento), com fulcro no art. 85, § 11º do CPC/2015. 

Sala das Sessões,       de                        de 2021.

Presidente

Adriano Augusto Gomes Borges

Relator

Procurador de Justiça