PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

RC08

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR PROFISSIONAL HABILITADO. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. TERAPÊUTICA PRESCRITA. DANOS MORAIS. ASTREINTES. PODER DISCRICIONÁRIO DO JUIZ. ARTIGO 537 §1º CPC. COISA JULGADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

 Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n°. 8007464-50.2025.8.05.0000, em que é agravante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A e agravado SONIA MARIA ANDRADE MENDONCA. 

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator.

Sala das Sessões,

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 28 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

RC08

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A contra a decisão do Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo de Salvador que deferiu o pedido liminar “para determinar que a parte Acionada, no prazo de 48h, expeça as autorizações necessárias para liberar a Internação da parte Autora para a realização do tratamento cirúrgico para abordagem interlaminar a direita, através de magnificação endoscópica, arcando com todas as despesas pertinentes, inclusive anestesiologia, honorários médicos, exames, taxas hospitalares e reembolso dos materiais necessários na cirurgia, no internamento e em todo o pós-operatório, até o restabelecimento da parte Autora, sob pena de multa diária de R$1.000,00, até o montante de R$ 60.000,00.” 

Alega o recorrente a legalidade da sua conduta, sustentando que “a negativa do procedimento cirúrgico fornecido adveio do fato de que o prestador informado não possui vínculo na rede credenciada desta demandada, não havendo qualquer justificativa que fomente a concessão da tutela de urgência nos autos de origem.”.

Afirma que foram solicitados cinco procedimentos, sendo que dois deles são parte integrante do procedimento principal, não cabendo a sua remuneração em separado. 

Alega que “não existe, portanto, obrigação contratual da Operadora de fornecer cobertura de despesas médicas de profissional não credenciado e de procedimentos de ato cirúrgico separado.”. 

Defende a existência de outros prestadores credenciados, que devem ser buscados pela autora, sustenta que não restou comprovada a urgência para a imediata realização do procedimento. 

Aduz que “na remota hipótese de ser acolhida a pretensão da autora, pede-se que a cobertura dos honorários médicos de profissional não credenciado ao plano seja limitada aos parâmetros contratuais fixados para as hipóteses de reembolso.”.

Alega, por fim, a exiguidade do prazo fixado para o cumprimento da decisão e a exorbitância da multa diária aplicada. 

Defende a presença dos requisitos legais para a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, pugna pelo seu provimento. 

Comprovado o recolhimento do preparo recursal (id 77421430).

Em sede de decisão (id 78272016) foi deferido em parte a antecipação da tutela recursal.

A parte agravante se manifestou comprovando o cumprimento da decisão proferida (id 78983544).

Intimada a agravada apresentou contrarrazões (id 79474794), informando o descumprimento da decisão, informando que não houve a indicação de médicos aptos para realizar o procedimento e pugnando pelo não provimento do agravo de instrumento. 

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei inclusão em pauta para julgamento, na forma do artigo 931 do CPC, esclarecendo que será permitida a sustentação oral. 

Salvador, 26 de junho de 2025 

Desembargador ROLEMBERG COSTA - Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

RC08

A decisão do Juízo de 1º Grau há de ser ratificada. 

O direito à saúde, objeto do contrato sob análise, está consagrado na Constituição Federal como direito fundamental do homem, nos termos do art. 6º e 196 do referido diploma legal.

Desta forma, ao contratar um seguro de assistência à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de ter suas despesas médicas custeadas, em caso de comprovada necessidade de tratamento de enfermidade.

De acordo com a Lei 9.656/1998, deve ser priorizado o atendimento pela rede credenciada, somente sendo o caso de custeio integral de honorários médicos do profissional não credenciado quando for constatada a inexistência ou a insuficiência de estabelecimento ou profissional habilitado na localidade.

Nos demais casos, optando o consumidor pela realização do procedimento fora da rede credenciada, o plano de saúde somente fica obrigado ao reembolso de despesas nos limites contratuais. 

Nesta mesma direção, menciono precedente do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE RÉ. 

1. "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). 

2. Para alterar o valor fixado pelo Tribunal local a título de danos morais, seria necessário novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em sede de recurso especial, a teor da Súmula 7/STJ. 

3. Agravo interno desprovido. 

(STJ - AgInt no AREsp n. 2.632.436/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 9/12/2024.)

No caso concreto, extrai-se dos autos que os relatórios médicos confeccionados (id 479493522 dos autos de origem) comprovam a urgência para a realização do procedimento, visto que a autora/recorrida encontra-se em cadeira de rodas, com ampla redução da sua mobilidade e acometida por fortes dores, não podendo esperar o deslinde da ação para realizar o procedimento cirúrgico. 

Logo, no que tange ao alegado excesso de procedimentos requeridos, o plano de saúde não pode negar não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado. Neste sentido, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, Prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes” (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).

2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.

3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.962.572/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 14/3/2022.)

A multa diária possui natureza de instrumento coercitivo com o objetivo de cumprimento da decisão judicial, apenas ocorrendo a sua aplicação em caso de desobediência à determinação exarada pelo Juiz.

Ressalta-se que o Magistrado possui discricionariedade para a qualquer tempo, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda, inclusive excluí-la, nos termos do artigo 537, §1º do CPC, se verificar que ela se tornou insuficiente ou excessiva, não havendo falar-se em coisa julgada em relação às astreintes.

Posto isto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

Sala das Sessões,

Desembargador ROLEMBERG COSTA - Relator