PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA NA CADEIA DE CONSUMO. TEORIA DA APARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PACIENTE ONCOLÓGICA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta em razão da negativa de cobertura para internação hospitalar de urgência indicada a paciente diagnosticada com neoplasia de intestino e quadro infeccioso grave.

2. A autora alegou ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que, diante da indicação médica de internação emergencial, teve o procedimento indevidamente negado, o que motivou pedido de tutela de urgência para autorização do tratamento e indenização por danos morais.

3. O Juízo de origem deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio da internação hospitalar.

4. Em contestação, a ré sustentou preliminar de ilegitimidade passiva, ao argumento de atuar apenas como administradora de benefícios, sem ingerência sobre a autorização de procedimentos médicos, atribuição exclusiva da operadora do plano de saúde.

5. A preliminar foi rejeitada em decisão de saneamento e, ao final, a sentença julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

6. Em apelação, a ré reiterou a preliminar de ilegitimidade passiva, alegou ausência de nexo causal e inexistência de dano moral, além de impugnar o valor da indenização. A autora apresentou contrarrazões requerendo a manutenção da sentença e a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

1. Há três questões em discussão: (i) saber se a administradora de benefícios de plano de saúde possui legitimidade para responder por negativa de cobertura assistencial; (ii) saber se a recusa de autorização para internação hospitalar de urgência caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais; e (iii) saber se o valor fixado a título de dano moral é adequado e proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, que impõem responsabilidade objetiva aos fornecedores pelos danos decorrentes da prestação defeituosa de serviços.

2. Nos termos dos arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, os integrantes da cadeia de fornecimento respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, o que inclui as administradoras de benefícios que intermedeiam e gerem contratos de planos de saúde.

3. A administradora de benefícios, ao participar da estrutura contratual e atuar como interface da relação com o consumidor, integra a cadeia de fornecimento do serviço de assistência à saúde, atraindo a incidência da responsabilidade solidária.

4. Aplica-se ao caso a teoria da aparência, segundo a qual a atuação conjunta da administradora e da operadora cria no consumidor a legítima expectativa de corresponsabilidade na prestação do serviço contratado.

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a responsabilidade solidária da administradora de benefícios em demandas relacionadas à cobertura assistencial, em razão do papel relevante que exerce na intermediação contratual.

6. No mérito, restou comprovado nos autos que a autora, portadora de neoplasia intestinal e acometida por quadro infeccioso grave, recebeu indicação médica expressa para internação hospitalar imediata, em caráter de urgência.

7. A Lei nº 9.656/1998 estabelece, em seu art. 35-C, inciso I, a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, caracterizados por risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

8. A negativa de cobertura para internação emergencial configura falha na prestação do serviço e ato ilícito, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

9. Em hipóteses de negativa indevida de cobertura médica em situação de urgência, especialmente envolvendo paciente oncológico, o dano moral é presumido (in re ipsa), pois a conduta gera sofrimento, angústia e insegurança que ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano.

10. Quanto ao quantum indenizatório, o valor fixado em R$ 10.000,00 revela-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, além de estar em consonância com os parâmetros adotados em casos análogos.

11. Diante do desprovimento do recurso, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

12. Jurisprudência citada: “A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação” (STJ, AgInt no AREsp 2307944/BA).

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso de apelação conhecido e desprovido, com manutenção integral da sentença que confirmou a tutela de urgência e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

2. Majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 15% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento: “A administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento dos planos de saúde e responde solidariamente pelos danos decorrentes de negativa indevida de cobertura assistencial, especialmente quando se tratar de internação hospitalar de urgência, hipótese em que o dano moral é presumido”.

Dispositivos relevantes citados

Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), arts. 7º, parágrafo único; 14; 25, § 1º.
Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, inciso I.
Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada

STJ, AgInt no AREsp 2307944/BA, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, julgado em 18/09/2023, DJe 22/09/2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.8025548-87.2024.8.05.0080, da Comarca de Feira de Santana - BA, em que são partes QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., como Apelante e MICHELLE APARECIDA LOURENCON  como Apelada.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, mantendo-se a sentença de primeiro grau em todos os seus termos, nos termos do voto da Relatora.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento ao apelo, à unanimidade.

Salvador, 5 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. em face da sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Indenização por Danos Morais, n° 8025548-87.2024.8.05.0080, que julgou procedentes o pleito autoral, nos seguintes termos :

“ Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente concedida, id. 465900089; B) CONDENAR a requerida a pagar aos autores, a título de danos morais, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigida monetariamente pelo IPCA e juros moratórios com fluência mensal, nos termos do artigo 406,§1º do Código Civil, a contar da data da publicação da sentença. Extingo o feito com resolução de mérito, na inteligência do art. 487, I, do CPC. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no importe de 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, c/c art. 86, parágrafo único, ambos do CPC, a ser corrigida monetariamente pelo IPCA a partir da data da publicação da sentença e juros moratórios com fluência mensal, nos termos do artigo 406,§1º do Código Civil, a contar da data do trânsito em julgado (...).Ivonete de Sousa Araújo - Juíza de Direito” (id. 95979442)

Em suas razões, a QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. reitera a preliminar de ilegitimidade passiva, insistindo que, como administradora de benefícios, não possui ingerência sobre a autorização de procedimentos médicos, atividade típica e exclusiva da operadora de saúde, conforme a Resolução Normativa nº 515/2022 da ANS.

Subsidiariamente, sustenta a ausência de nexo de causalidade entre sua conduta e o dano alegado, argumenta que a situação configurou mero aborrecimento e, por fim, impugna o valor da indenização, por considerá-lo excessivo.

Requer: “ O acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva, com fulcro nos artigos 337, XI, 339 e 485, VI do Código de Processo Civil c/c artigo 90 do Código de Defesa do Consumidor, para que seja extinto o processo, sem resolução do mérito, em relação à ora apelante; Subsidiariamente, caso não acolhida a preliminar acima, requer seja anulada a sentença, determinando-se o retorno dos autos ao Juízo de origem para a regularização do polo passivo mediante inclusão da Operadora do plano de saúde, nos termos dos arts. 338 e 339 do CPC, ou, ao menos, a expedição de ofício para sua imediata integração ao feito, garantindo a adequada formação da relação processual; Apenas na remota hipótese de ultrapassadas as teses anteriores, requer seja reformada a sentença de mérito, julgando-se improcedentes os pedidos iniciais, reconhecendo-se a inexistência de responsabilidade da Apelante sobre autorizações, negativa ou execução de procedimentos médicos, por não exercer função assistencial na relação contratual; “ (ID. 95979447)

A Apelada apresentou contrarrazões, pugnando pela manutenção integral da sentença. (ID 95979453)

O presente feito encontra-se em condições de proferir voto, portanto, solicito sua inclusão em pauta. Ressalta-se a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõe os artigos 937 do CPC e 187 do RITJ/BA.

É o relatório.

Salvador/BA, data certificada no sistema

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A Apelação foi interposta contra sentença que, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura para internação de urgência, condenou a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Analiso, inicialmente, a preliminar de ilegitimidade passiva, reiterada nas razões recursais.

A Apelante sustenta não ser parte legítima para responder pela demanda, pois atua como mera administradora de benefícios, cabendo a responsabilidade pela cobertura assistencial exclusivamente à operadora do plano de saúde.

A preliminar, contudo, deve ser rejeitada.

A relação jurídica em análise é indiscutivelmente de consumo, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que todos os que participam da cadeia de fornecimento de produtos e serviços respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor.

Neste contexto, a administradora de benefícios, como a Apelante, não é uma simples intermediária, mas uma fornecedora que, ao se apresentar ao mercado e gerir o contrato, integra a cadeia de consumo e cria para o beneficiário a legítima expectativa de que é corresponsável pela garantia dos serviços contratados.

Aplica-se ao caso a Teoria da Aparência, segundo a qual, aos olhos do consumidor, a administradora e a operadora compõem um complexo de serviços de saúde, sendo a Apelante, muitas vezes, a principal ou única interface da relação contratual.

A responsabilidade solidária, prevista nos artigos 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do CDC, visa justamente proteger a parte vulnerável, permitindo-lhe direcionar sua pretensão contra qualquer um dos envolvidos na prestação defeituosa do serviço.

Neste sentido, a jurisprudência desta Corte e do STJ é consolidada:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...] 2. A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido." (STJ - AgInt no AREsp: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023)

Portanto, a Apelante é, sim, parte legítima para figurar no polo passivo da demanda. Rejeito a preliminar.

No mérito, o recurso não merece provimento.

A controvérsia central reside na legalidade da negativa de cobertura para a internação hospitalar de urgência da Apelada.

Os documentos acostados aos autos (IDs 95978973 e 95978974) são inequívocos ao comprovar a gravidade do estado de saúde da autora, portadora de neoplasia de intestino, e a expressa recomendação médica para internação imediata, diante do risco de agravamento do quadro e de morte.

A Lei nº 9.656/1998, que rege os planos de saúde, é categórica em seu artigo 35-C, inciso I, ao estabelecer a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, atestado pelo médico assistente.

A conduta da Apelante, ao negar a autorização, configura flagrante ato ilícito e falha na prestação do serviço, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.

A tentativa de caracterizar a situação como "mero aborrecimento" é descabida e desrespeitosa diante da gravidade dos fatos.

A negativa de cobertura para tratamento de urgência a uma paciente oncológica, em momento de extrema fragilidade física e emocional, causa angústia, aflição e temor que ultrapassam, e muito, os dissabores do cotidiano.

O dano moral, em tais hipóteses, é presumido (in re ipsa), decorrendo da própria violação do direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana.

Por fim, no que se refere ao valor da indenização, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixada na sentença, mostra-se razoável e proporcional.

O montante atende à dupla finalidade do instituto: compensar a vítima pelo sofrimento suportado e impor ao ofensor uma sanção de caráter pedagógico, a fim de desestimular a reiteração de condutas semelhantes.

O valor está em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos, não havendo que se falar em enriquecimento sem causa ou em valor exorbitante.

Diante do exposto, a manutenção da sentença é medida que se impõe.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto pela QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., mantendo-se integralmente a sentença recorrida.

Majoro os honorários advocatícios de sucumbência para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, em conformidade com o artigo 85, § 11, do CPC.

Transitado em julgado, arquivem-se com a baixa na distribuição, com as cautelas de praxe.

Salvador/BA, (data da sessão de julgamento).

Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho
Relatora