PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

A2

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO REVISIONAL DE PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE ANUAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. FALSO COLETIVO. EQUIPARAÇÃO A PLANO INDIVIDUAL. REAJUSTES ABUSIVOS. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 

I. Caso em exame: Trata-se de apelação cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA, que declarou a nulidade das cláusulas contratuais típicas dos planos de saúde coletivos por adesão e determinou a aplicação das normas previstas para planos individuais, especialmente quanto aos reajustes, que deverão obedecer aos índices fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II. Questão em discussão: Discute-se a validade dos reajustes anuais aplicados ao contrato coletivo por adesão firmado entre a autora e a operadora do plano de saúde, diante da alegação de "falsa coletivização", bem como a possibilidade de equiparação do contrato a um plano individual, com a consequente aplicação dos índices de reajuste da ANS.

III. Razões de decidir: Restou demonstrado nos autos que a adesão ao plano de saúde ocorreu simultaneamente à filiação à entidade de classe estipulante, o que caracteriza "falso plano coletivo". Os planos coletivos exigem um vínculo pré-existente entre o beneficiário e a entidade estipulante, o que não se verifica no caso concreto, evidenciando uma tentativa de burlar as normas aplicáveis aos planos individuais. Os reajustes aplicados ao contrato impugnado superaram de forma expressiva os índices autorizados pela ANS para os planos individuais, configurando onerosidade excessiva e prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor (art. 6º, III, e art. 51, IV).

IV. Dispositivo e tese: Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: “A aplicação de reajustes superiores aos índices da ANS em planos de saúde falsamente coletivizados caracteriza prática abusiva, sendo legítima a revisão judicial para adequação aos limites fixados para os contratos individuais."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n° 0558959-59.2018.8.05.0001, oriundos da Comarca de Salvador, em que figuram como Recorrente a SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. e Recorrida NILAIDE LINS DA ROCHA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

Sala das Sessões da 2ª Câmara Cível,              de                              de 2025

PRESIDENTE

ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS

Juiz de Direito Substituto de Segundo Grau – Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento ao apelo, à unanimidade.

Salvador, 28 de Abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

A2

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA, no sentido de declarar a nulidade das cláusulas contratuais típicas dos planos de saúde coletivos por adesão e determinar a aplicação das normas previstas para planos individuais/familiares, notadamente quanto aos critérios de reajuste das mensalidades, que deverão seguir os índices estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em suas razões recursais, a apelante sustenta a necessidade de reforma da decisão para que seja reconhecida a legalidade da aplicação dos reajustes praticados nos contratos coletivos por adesão e afastada a nulidade declarada.

Alega, inicialmente, que a sentença recorrida partiu de premissas equivocadas ao considerar que os contratos coletivos por adesão seriam uma forma simulada de afastar a regulamentação aplicável aos contratos individuais, e que haveria práticas abusivas na estipulação dos reajustes.

Afirma que a decisão desconsiderou que os planos coletivos são contratados por intermédio de entidades de classe, que negociam diretamente com as administradoras de benefícios e as operadoras de saúde, assegurando um equilíbrio econômico-financeiro na prestação dos serviços. Nesse sentido, destaca que a estipulante (entidade de classe) tem legitimidade para negociar os reajustes em nome dos beneficiários, sendo indevida a equiparação com os contratos individuais.

Defende que a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reconhece a distinção entre contratos individuais e coletivos, não sendo aplicável a estes últimos o limite de reajuste imposto aos primeiros. Argumenta, ainda, que os reajustes praticados são transparentes e seguem critérios objetivos, de acordo com a Resolução Normativa n.º 389/2015 da ANS, que prevê a necessidade de detalhamento dos cálculos que justificam os percentuais aplicados.

Sustenta, ademais, que os reajustes são necessários para garantir o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, sendo incompatível a imposição do índice fixado para planos individuais, sob pena de inviabilizar a manutenção dos serviços.

A recorrente também impugna a tese de "falsa coletivização" do contrato, alegando que a apelada aderiu ao plano por meio de entidade de classe e apresentou a documentação comprobatória necessária no momento da contratação. Nesse sentido, argumenta que, se houve qualquer irregularidade quanto ao vínculo associativo da beneficiária, a responsabilidade seria dela própria, e não da operadora do plano.

Por fim, requer a total reforma da sentença para que seja reconhecida a validade dos reajustes praticados e a improcedência da ação. Caso mantida a decisão recorrida, pleiteia a inversão do ônus da sucumbência e a condenação da parte apelada ao pagamento de honorários advocatícios, nos termos do art. 85 do Código de Processo Civil.

A Apelada ofertou contrariedade ao inconformismo (id. 73849970), refutando-o em todos os seus termos, postulando a manutenção da sentença. 

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Salvador,       de maio de 2025.

Alberto Raimundo Gomes dos Santos

Juiz de Direito Substituto de Segundo Grau – Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

A2

Exsurge dos autos a tempestividade do Apelo, bem como o atendimento aos demais requisitos de admissibilidade, merecendo, por conseguinte, ser conhecido.

A controvérsia recursal cinge-se à validade dos percentuais utilizados pelo Plano de Saúde Recorrente, a título de reajustes anuais em razão da variação de custo médicos e hospitalares aplicados na apólice coletiva contratada pela autora da ação.

A discussão perpassa pela modalidade do plano de saúde contratado, se individual ou coletivo/empresarial.

Isso porque, possuindo regras próprias e híbridas, os contratos coletivos, não podem ser transmutados em plano individual, sobretudo, porque, de sua natureza também se beneficiaram os estipulantes ao galgar preços diferenciados. 

A precificação, portanto, entre o plano coletivo e o individual é diversa, não podendo o Código Consumerista ser usado para desnaturar a contratação. 

Sendo assim, os reajustes autorizados pela ANS, para contratos de Plano de Saúde individuais não obrigam a seguradora quanto a contratos coletivos, porquanto, os cálculos atuariais e a massa de beneficiários são distintos.

Contudo, a prática de aplicação de reajustes abusivos por parte da operadora pode ser judicialmente declarada ilegal, desde que, comprovadamente, demonstrada a abusividade dos índices aplicados, possibilitando o ressarcimento posterior.

Embora a acionada alegue vinculação à entidade de classe intermediadora "AMPARE" e até mesmo fraude por parte da consumidora, nota-se que a adesão à entidade contratante ocorreu no mesmo momento da contratação do plano consoante fls.15 de id.73849094., tratando-se, portanto, de falso coletivo.

Nos planos de saúde essencialmente coletivos, deve haver um prévio vínculo associativo profissional ou de classe entre os segurados, havendo considerável representatividade dos segurados perante o órgão estipulante, conforme estabelecido na Resolução Normativa 195 da ANS. 

No caso dos autos, não se constata a existência de nenhum vínculo prévio entre a parte autora e o órgão estipulante, o que demonstra a nítida intenção de burla às normas estabelecidas para os planos de saúde de natureza individual, sobretudo a limitação dos reajustes aos índices fixados pela ANS. 

Trata-se, portanto, de falso plano coletivo como bem definiu o juízo primevo, devendo respeitar as normas fixadas para os planos de saúde individuais, com todas as suas implicações, entre elas a sujeição dos limites percentuais de reajustes fixados pela ANS.

Há critérios, extraídos da Resolução 195/2009, art. 9º, que auxiliam na identificação da falsa coletivização, que só podem ser aferidos, se estiver nos autos o Convênio com a entidade associativa.

Dentre eles, a prova da existência e da data da constituição da pessoa jurídica contratante; a data entre a constituição da pessoa jurídica e a contratação do plano de saúde deve ser superior a 1 (um) ano.

Quanto à condição do associado perante a pessoa jurídica contratante, deve haver uma especificidade associativa, não a afirmação de uma categoria vaga, muito abrangente. 

A definição da finalidade social da pessoa jurídica contratante, não pode ter sido criada exclusivamente à contratação de planos coletivos, como ocorreu no caso vertente, não restando dúvidas de que se trata de contrato falso coletivo.

O apelante defende ainda assim a legalidade dos reajustes. Entretanto, cabe destacar que se trata de contrato de adesão e consoante artigo 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente, quando se trata de cláusula restritiva de direito.

Ademais, ainda que o plano não fosse falso coletivo, aplicando-se ao caso o art. 373, II, do CPC, a recorrente não trouxe aos autos qualquer prova de que o reajuste aplicado não seria abusivo, sendo essencial para a viabilidade da atividade da seguradora.

No que concerne aos reajustes com base na sinistralidade, não podem ser mantidos, pois ausentes demonstração e transparência dos cálculos que permitam ao consumidor o controle da onerosidade excessiva. Infração ao dever de informação previsto no art. 6º, III do CDC.

Quanto aos reajustes por VCMH, há de se ter em mente que os seguros comuns têm seu estudo atuarial fixado no período de um ano, enquanto a precificação imposta aos contratos de plano privado de assistência à saúde se baseia essencialmente no mutualismo e no regime financeiro de repartição simples. Neste regime financeiro, não existe reserva individual, mas um fundo mútuo que visa a cobrir os gastos decorrentes do risco coberto. 

A pretensão de não incidência de atualização de preços nos prêmios anualmente não corresponde à técnica de fixação de custos, que deve seguir as regras atuariais pois os insumos suportam variações que devem ser repassados ao consumidor. Neste sentido há que se observar a relevância dos cálculos atuariais tanto nos reajustes etários quanto nos reajustes anuais.

Na busca de parâmetro mais consentâneo com a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, adotar-se-á a metodologia utilizada pela ANS para calcular o índice de reajuste anual dos planos individuais que, até 2018, levava em consideração a média dos percentuais de reajuste aplicados pelas operadoras aos contratos de planos coletivos com mais de 30 beneficiários no ano anterior.

A abusividade se mostra clara no contrato objeto da lide.

Percebe-se dos comprovantes e recibos de pagamento (id.73849101 e seguintes) que foram aplicados os seguintes reajustes: 14,79% (2014), 14,01% (2015), 19,93% (2016), 15,95% (2017) e 15,23% (2018).

Ao mesmo tempo, os reajustes autorizados para os planos individuais pela ANS no período foram de respectivamente 10,79%, 13,31%, 13,47%,14,73% e 11,14%.

A adoção deste critério para a revisão dos coletivos não se mostra desarrazoada, pois, como visto, até 19 de dezembro de 2018, o percentual dos individuais era extraído dos próprios contratos coletivos.

Com a publicação da Resolução Normativa nº 441, de 19 de dezembro de 2018, a ANS mudou a metodologia do cálculo, que passou a combinar a variação das despesas assistenciais com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) - retirando-se deste último o item Plano de Saúde. 

Ainda assim, diante da falta do cumprimento pelas operadoras de planos de saúde do dever de informação (art. 6º, III, do CDC), pode o Juiz, utilizando-se de analogia, aplicar os índices publicados para os contratos individuais como critério para afastar a abusividade (art. 51, IV, do CDC).

Assim vem decidindo o Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO POR ADESÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE VÍNCULO COM ENTIDADE DE CLASSE. REAJUSTE. EQUIPARAÇÃO AO PLANO INDIVIDUAL. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Insurge-se a agravante em face dos percentuais de reajuste anual ocorrido em 2020/2021, aplicado ao seu contrato de plano de saúde coletivo por adesão. 2. Ressalte-se, inicialmente, que ainda que a parte acionada fundamente a legalidade dos reajustes aplicados em face da natureza do contrato entabulado, coletivo por adesão, e por isso livre da regulação da ANS, se constata dos autos e das provas examinadas que a demanda versa sobre contrato falso coletivo, devendo o mesmo ser analisado como avença individual. 3. Isso porque, a alegação trazida em sede de contestação das rés SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A, no sentido de que a autora é vinculada a entidade de classe, no caso a FECOMÉRCIO-BA, e que tinha ciência da natureza do contrato entabulado, não pode ser admitida, ainda mais porque não comprovou efetivo vínculo da autora com essa entidade. 4. É dizer, configurado "falso" plano coletivo por adesão, em que o beneficiário não tem relação com a suposta entidade contratante, inaplicáveis as regras atinentes aos planos coletivos, devendo o vínculo contratual ser regido pelas regras dos contratos individuais tratados pela Lei n. 9.656/98. Recurso conhecido e provido. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de agravo de instrumento nº 8009592-82.2021.805.0000, em que figuram como agravante, Carmina Paiva Carvalho, e agravadas, Qualicorp Administradora de Benefícios S/A e Sul América Companhia de Seguro Saúde. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e, por maioria, dar provimento ao recurso, pelas razões externadas no voto da relatora. Salvador, 14 de Setembro de 2021. Presidente Desª Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador (a) de Justiça JG18 (TJ-BA - AI: 80095928220218050000, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/12/2021)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8131523-15.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS APELADO: IVETE DE ANDRADE SILVA REIS e outros Advogado (s):NATALIA AZEVEDO LOMBA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO FORMALIZADO POR UM ÚNICO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE VÍNCULO JURÍDICO COM EMPRESA, ENTIDADE DE CLASSE OU ASSOCIAÇÃO. CONTRATO FALSO COLETIVO. EQUIPARAÇÃO A CONTRATO INDIVIDUAL. REAJUSTE ANUAL POR VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICOS E HOSPITALARES FIXADO SEM PARÂMETROS OBJETIVOS. CONTRATO GENÉRICO. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO. AUSÊNCIA DE CÁLCULOS ATUARIAIS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RESTITUIÇÃO DE FORMA SIMPLES. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, e o fazem de acordo com o voto do Relator. PRESIDENTE Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO Relator PROCURADOR DE JUSTIÇA (TJ-BA - Apelação: 81315231520228050001, Relator: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/05/2024)

Desse modo, agiu corretamente o juízo a quo ao adotar os índices da ANS como parâmetro para o recálculo das mensalidades e restituição do montante pago a maior, ficando de fato constatada a abusividade dos reajustes.

Em razão do resultado e considerando o artigo 85, § 11 do CPC, majora-se os honorários de sucumbência ao montante de 15% sobre o valor da condenação.

Ante o exposto, o voto é no sentido de, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, mantendo a sentença em sua integralidade.

Sala das Sessões da 2ª Câmara Cível,              de                              de 2025.

PRESIDENTE

ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS

Juiz de Direito Substituto de Segundo Grau – Relator