PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
1LB
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8005511-51.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: MARIA ALICE COMBER SANTANA |
| Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES |
| AGRAVADO: ESTADO DA BAHIA |
| Advogado(s): |
A controvérsia posta em análise perpassa pela aferição da probabilidade do direito e do perigo de dano, requisitos essenciais para a concessão da tutela de urgência, bem como pela extensão dessa tutela no que tange à escolha do profissional e do estabelecimento hospitalar, e, ainda, pela análise da alegada irreversibilidade da medida e da necessidade de produção de prova pericial.
Os recursos de Agravo de Instrumento (ID 76986226), Embargos de Declaração (ID 84130983) e Agravo Interno (ID 85740755) foram interpostos tempestivamente e preenchem os demais requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, razão pela qual devem ser conhecidos. A Agravante é beneficiária da gratuidade judiciária (ID 76986484 e 83789262), dispensando o preparo recursal.
A decisão, que deferiu a tutela de urgência em favor de MARIA ALICE COMBER SANTANA encontra-se em consonância com o ordenamento jurídico pátrio e com a jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores e desta Corte, devendo ser mantida em seus fundamentos essenciais, com as devidas complementações que se farão necessárias.
O direito à saúde é um direito fundamental social, garantido pela Constituição Federal de 1988 em seus artigos 6º e 196. O artigo 196, em particular, estabelece que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". Essa norma constitucional impõe ao Estado uma obrigação de fazer, de caráter positivo, que se traduz na implementação de políticas públicas e na garantia de acesso a serviços de saúde.
O PLANSERV, enquanto plano de assistência à saúde dos servidores públicos estaduais, gerido pelo ESTADO DA BAHIA, assume a responsabilidade de prestar serviços médicos especializados, nos termos do Decreto Estadual nº 9.552/2005 e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Embora se trate de um plano de autogestão, sua atuação não pode se desvincular dos princípios constitucionais que regem a saúde pública e dos direitos fundamentais dos seus beneficiários, devendo observar a boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual.
A probabilidade do direito da Agravante é manifesta e decorre da robusta documentação acostada aos autos, que demonstra a necessidade premente do tratamento cirúrgico e a abusividade da recusa do PLANSERV.
O relatório médico detalhado (ID 76986487) descreve um quadro clínico complexo, com risco de comunicação buco-sinusal e de parestesia do nervo alveolar inferior, além de intensas dores orofaciais e severas limitações funcionais (mastigação, deglutição e fonação), cuja progressão é diária. A indicação de "caráter de urgência" pelo médico assistente, em face da debilidade da paciente, é crucial. A Resolução CFM nº 1451/1995 define urgência como a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. O quadro da Agravante se enquadra perfeitamente nessa definição, afastando a alegação do Estado de que se trata de procedimento meramente eletivo ou odontológico. A cirurgia bucomaxilofacial, em casos como o presente, transcende a esfera meramente estética ou odontológica, configurando-se como um tratamento reparador.
O Agravo Interno (ID 85740755) interposto pelo ESTADO DA BAHIA busca a reforma da decisão monocrática que deferiu a tutela de urgência, sob a alegação de que a cirurgia pleiteada pela Agravada seria de natureza meramente odontológica, eletiva, e que os materiais solicitados estariam fora do rol de cobertura do PLANSERV ou seriam reprocessáveis. O Estado argumenta, ainda, a imprescindibilidade de perícia judicial para aferir a real necessidade e natureza do procedimento, bem como a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, especialmente o periculum in mora, e a irreversibilidade da medida.
O Estado da Bahia sustenta que o parecer do NATJUS (mencionado na decisão de 1º grau e no Agravo de Instrumento, embora não juntado diretamente com ID próprio no presente conjunto de documentos, mas referenciado como ID 423738161 em decisão paradigma ID 76986495 e ID 424385378 em decisão paradigma ID 76986496) atestou que o procedimento não apresenta maiores complexidades, podendo ser realizado em ambiente ambulatorial, e que não restou configurada a urgência e emergência. Alega que os documentos colacionados pela parte Agravante não são imparciais, por terem sido elaborados por seu dentista de confiança, havendo dúvida razoável sobre a imprescindibilidade do procedimento e dos materiais.
Os procedimentos prescritos são: Osteotomias Alvéolo Palatinas, Reconstrução Parcial da Mandíbula (Maxila) com Enxerto e Fístula Oroantral - Tratamento Cirúrgico. O médico assistente enfatiza o caráter de urgência para a realização da cirurgia, pois a paciente encontra-se debilitada, com dor e sofrendo severas limitações de funções básicas da face, como mastigação, fonação e respiração, e a progressão dos sintomas é diária. A necessidade de ambiente hospitalar e anestesia geral é expressamente indicada devido à complexidade dos procedimentos.
A alegação do Estado de que se trata de "mera extração de dentes (exodontia)" é manifestamente contrariada pelo relatório médico (ID 76986487), que descreve intervenções cirúrgicas de alta complexidade, como osteotomias e reconstrução óssea, além do tratamento de fístula oroantral. Tais procedimentos, pela sua natureza e pela necessidade de ambiente hospitalar e anestesia geral, transcendem a esfera da odontologia básica e se enquadram na cirurgia bucomaxilofacial, que possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme o art. 19, inciso VIII, da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021.
Ademais, a Agravada juntou comprovantes de cobertura obrigatória pela ANS para "TRATAMENTO CIRÚRGICO - FÍSTULA OROANTRAL OU ORONASAL" (ID 76986494), "HEMIMANDIBULECTOMIA COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE" (ID 76986493), e "OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS" (ID 76986492), todos indicados como de cobertura obrigatória para planos hospitalares.
A jurisprudência pátria, inclusive do Tribunal de Justiça da Bahia, é uníssona em reconhecer a prevalência da prescrição do médico assistente sobre pareceres administrativos, como o do NATJUS, que possuem caráter meramente consultivo e não vinculante. O profissional que acompanha o paciente detém o conhecimento aprofundado do quadro clínico e das particularidades da enfermidade, sendo o mais apto a determinar o tratamento adequado. As decisões de (IDs 76986496 e 76986495) corroboram este entendimento, destacando que o parecer do NATJUS não se sobrepõe ao relatório médico que indica urgência e necessidade do tratamento.
A solicitação de perícia judicial, neste contexto, afigura-se protelatória e desnecessária. Os documentos médicos apresentados são claros e suficientes para demonstrar a probabilidade do direito. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que a perícia é desnecessária quando os procedimentos prescritos são de cobertura obrigatória e a documentação médica é robusta, como no caso em tela.
O Estado da Bahia alega que alguns materiais, como Microdissector, Ponta Piezo Eletrocirúrgica, Próteses Customizadas, ou materiais que podem ser reprocessados (serras, brocas, limas, lâminas de serra), não possuem cobertura pelo PLANSERV, conforme a Orientação de Serviço CAS/SAEB 01/2022.
Contudo, o art. 12, inciso II, alínea "e", da Lei nº 9.656/98, que rege os planos de saúde, estabelece a cobertura de "toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados" quando o plano inclui internação hospitalar. A Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, em seu art. 19, inciso VIII, também prevê a cobertura de "órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar" para procedimentos bucomaxilofaciais.
O relatório médico (ID 76986487) lista os materiais necessários para a cirurgia, indicando inclusive três marcas de fabricantes diferentes para fornecimento, o que demonstra a busca por alternativas e a conformidade com as exigências de mercado. A Agravada também afirma que os materiais solicitados estão registrados na ANVISA, conforme o art. 7º, inciso II, da Resolução Normativa da ANS nº 424/2017.
A recusa do PLANSERV em custear os materiais indispensáveis ao sucesso da cirurgia, sob o argumento de que estariam fora do rol de cobertura ou seriam reprocessáveis, é abusiva e contraria a legislação vigente e a jurisprudência consolidada. Não cabe ao plano de saúde questionar a escolha dos materiais pelo médico assistente, que é o profissional habilitado para determinar o que é mais adequado ao tratamento do paciente.
O Estado da Bahia reitera a ausência de fumus boni iuris e periculum in mora, argumentando que não há risco de vida e que o procedimento é eletivo. Invoca o art. 300, §3º, do CPC, sobre a irreversibilidade da medida.
Conforme exaustivamente demonstrado, o fumus boni iuris (probabilidade do direito) está robustamente configurado pela documentação médica (ID 76986487), que atesta a complexidade e a urgência da cirurgia, a cobertura dos procedimentos pelo Rol da ANS (IDs 76986492, 76986493, 76986494), a obrigatoriedade de custeio dos materiais e a prevalência da prescrição médica sobre pareceres administrativos.
O periculum in mora (perigo de dano) é evidente e iminente. O relatório médico (ID 76986487) descreve a Agravante como "debilitada, com dor e sofrendo severas limitações de funções básicas da face como mastigação, fonação e respiração", com "progressão diária" dos sintomas e riscos de "comunicação buco-sinusal" e "parestesia temporária ou definitiva". A postergação do tratamento, em face da progressão da doença, pode acarretar danos irreversíveis à saúde da paciente, comprometendo sua qualidade de vida e bem-estar.
Quanto à alegada irreversibilidade da medida, o art. 300, §3º, do CPC, deve ser interpretado em consonância com os direitos fundamentais à vida e à saúde (art. 5º e 6º da CF/88). Em casos que envolvem a saúde e a vida do paciente, o risco de dano irreparável à saúde se sobrepõe ao risco de dano financeiro à Fazenda Pública. Eventuais valores despendidos pelo Estado, caso a ação seja julgada improcedente ao final, podem ser objeto de ressarcimento, o que não ocorre com a saúde e a vida, bens jurídicos de valor inestimável e, muitas vezes, irremediáveis. A jurisprudência do STJ e dos Tribunais Estaduais tem reiteradamente afastado a tese de irreversibilidade da medida em demandas de saúde, priorizando a proteção do bem maior.
O Estado da Bahia afirma possuir prestador credenciado (Hospital de Brotas) e que a escolha de um profissional ou hospital não credenciado seria excepcional.
A Agravada, por sua vez, alega que o Hospital das Clínicas de Alagoinhas – HCA é credenciado ao PLANSERV (ID 76986489) e está localizado em sua cidade de residência, Alagoinhas/BA. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 1º, inciso I, faculta ao beneficiário o acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não da rede credenciada, mediante reembolso ou pagamento direto. Além disso, o art. 35-C da mesma lei prevê a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos de urgência ou emergência, o que, por extensão, pode justificar a escolha do profissional assistente e do local de tratamento, especialmente se a rede credenciada não oferecer o serviço adequado ou em tempo hábil na localidade do paciente.
No caso, a Agravada não busca um hospital não credenciado, mas sim um hospital que ela afirma ser credenciado (HCA, ID 76986489) e que está em sua cidade, o que é razoável e conveniente para o tratamento, especialmente considerando a urgência e as limitações de locomoção decorrentes de sua condição. A imposição de um hospital em Salvador/BA, como o Hospital de Brotas, sem justificativa plausível de que o HCA não seria apto ou credenciado para o procedimento específico, configuraria uma restrição indevida ao direito da paciente. O documento de (ID 76986489) comprova o credenciamento do Hospital das Clínicas de Alagoinhas - HCA ao Planserv para "CIRURGIA DE CABEÇA E …".
Os Embargos de Declaração (ID 84130983) foram opostos pela Agravante MARIA ALICE COMBER SANTANA contra a decisão monocrática (ID 77205372) que deferiu a tutela de urgência, alegando omissão quanto aos pleitos de autorização da cirurgia com o profissional assistente indicado na inicial (Dr. André Barreto Gonzalez) e o pagamento dos honorários médicos solicitados por ele (ID 76986488), bem como a realização da cirurgia no Hospital das Clínicas de Alagoinhas – HCA (ID 76986489).
A decisão (ID 77205372) deferiu o pedido de efeito suspensivo, "determinando que o PLANSERV autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da Agravante, bem como os materiais necessários, nos termos do relatório médico anexado aos autos." Embora a decisão tenha sido genérica quanto ao "médico assistente" e "materiais necessários", sem especificar o nome do profissional ou o hospital, a omissão apontada nos embargos de declaração é pertinente.
A Agravante, em sua petição inicial (ID 76986486) e no Agravo de Instrumento (ID 76986226), requereu expressamente a autorização da cirurgia pelo Dr. André Barreto Gonzalez (CRO/BA nº 5887), o pagamento de seus honorários médicos no valor de R$ 15.500,00 (conforme orçamento de ID 76986488), e a realização do procedimento no Hospital das Clínicas de Alagoinhas – HCA, que é credenciado ao PLANSERV (ID 76986489) e está em sua cidade de residência.
A omissão em se pronunciar sobre esses pontos específicos, que foram objeto de pedido expresso e fundamentado, configura vício sanável pela via dos embargos de declaração, nos termos do art. 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil. A integração da decisão para abordar esses aspectos é fundamental para a completa prestação jurisdicional e para evitar futuras controvérsias sobre a extensão da tutela concedida.
A escolha do profissional assistente e do hospital, quando devidamente justificada e em conformidade com a rede credenciada (como alegado para o HCA), é um direito do paciente, especialmente em casos de urgência e complexidade, onde a relação de confiança e o conhecimento prévio do quadro clínico pelo médico são cruciais para o sucesso do tratamento. A jurisprudência já citada (Agravo Interno nº 8026621-48.2021.8.05.0000.2.AgIntCiv, Relator: Des. José Cícero Landim, TJ/BA) reforça a obrigatoriedade do PLANSERV em arcar com os honorários médicos integrais do cirurgião assistente em casos de urgência e ausência de profissional credenciado para o procedimento específico.
A controvérsia central reside na obrigatoriedade do PLANSERV em custear uma cirurgia bucomaxilofacial complexa, incluindo materiais e honorários do profissional escolhido pela paciente, em hospital credenciado de sua preferência, diante da recusa do plano e do parecer desfavorável do NATJUS.
A análise dos autos revela que a Agravante, MARIA ALICE COMBER SANTANA, é portadora de enfermidades maxilomandibulares graves, com risco de complicações sérias, e necessita de intervenção cirúrgica urgente, conforme relatório médico detalhado (ID 76986487). Os procedimentos prescritos (Osteotomias Alvéolo Palatinas, Reconstrução Parcial da Mandíbula/Maxila com Enxerto e Tratamento Cirúrgico de Fístula Oroantral) são de natureza bucomaxilofacial, não meramente odontológica, e possuem cobertura obrigatória pelo Rol da ANS para planos hospitalares (IDs 76986492, 76986493, 76986494). Os materiais solicitados são registrados na ANVISA.
A recusa do PLANSERV, baseada em um parecer do NATJUS que classificou o procedimento como eletivo e ambulatorial, contraria a prova técnica do médico assistente, que tem contato direto com a paciente e é o profissional mais qualificado para determinar a urgência e a modalidade do tratamento. A jurisprudência é pacífica no sentido de que a prescrição médica prevalece sobre pareceres administrativos consultivos.
Os requisitos para a concessão da tutela de urgência estão plenamente demonstrados: a probabilidade do direito decorre da robusta prova documental que atesta a necessidade e a cobertura dos procedimentos, em conformidade com a legislação e a jurisprudência; o perigo de dano é evidente diante da progressão da doença e das severas limitações e dores que a paciente enfrenta, com risco de danos irreversíveis à sua saúde. A alegação de irreversibilidade da medida pelo Estado não se sustenta, pois o direito à saúde e à vida são bens jurídicos superiores, e o aspecto financeiro pode ser revertido em caso de improcedência final.
Quanto aos pontos levantados nos Embargos de Declaração, a decisão monocrática que deferiu a tutela de urgência deve ser integrada para especificar a autorização da cirurgia com o profissional assistente indicado pela Agravante, Dr. André Barreto Gonzalez, e o pagamento de seus honorários médicos, bem como a realização do procedimento no Hospital das Clínicas de Alagoinhas – HCA, uma vez que este hospital é credenciado ao PLANSERV (ID 76986489) e a escolha do profissional e do local de tratamento, dentro da rede credenciada e justificada pela urgência e confiança, é um direito da paciente.
Em suma, o Agravo Interno interposto pelo Estado da Bahia carece de fundamentos jurídicos aptos a reformar a decisão que concedeu a tutela de urgência. As alegações de que o procedimento seria meramente odontológico, eletivo, ou que os materiais não teriam cobertura, são desmentidas pela prova dos autos e pela legislação aplicável. A necessidade de perícia é afastada pela clareza do relatório médico e pela natureza da demanda. Os Embargos de Declaração, por sua vez, apontam omissões que devem ser sanadas para garantir a efetividade da tutela jurisdicional.
Segue Jurisprudência:
PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANSERV. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. OBSERVADA A VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DA AGRAVANTE E PRESENTE O PERIGO DE LESÃO RESULTANTE DA DEMORA. DEMONSTRADA A PATOLOGIA ADUZIDA E A COMPATIBILIDADE DO TRATAMENTO PRETENDIDO EM LAUDO DO NATJUS. POSSIBILIDADE DE CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA NA ORIGEM. AGRAVO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos os autos do Agravo de Instrumento n. 8024410-44.2018.805.0000, em que é recorrente Felipe Hayne de Andrade e recorrido o Estado da Bahia. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, dar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto da relatora. Salvador/BA. Presidente Regina Helena Ramos Reis Relatora Procurador (a) de Justiça. (TJ-BA - AI: 80244104420188050000, Relator: REGINA HELENA RAMOS REIS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL. URGÊNCIA CONFIGURADA. COMPETÊNCIA DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE NA INDICAÇÃO DOS MATERIAIS UTILIZADOS. TUTELA CONCEDIDA. 1. Trata-se de ação na qual a parte autora pretende a cobertura de procedimento médico para cirurgia bucomaxilo facial, requerendo seja concedida, em sede liminar pelo seu caráter de urgência. 2. Consoante precedentes Superior Tribunal de Justiça e dos Tribunais Superiores, o rol da ANS é meramente exemplificativo. Ademais, a indicação dos materiais a serem utilizados cabe ao médico que acompanha o paciente, não cabendo ao plano de saúde rejeitá-los. 3. No caso dos autos, tem-se que o relatório médico apresentado justifica a urgência do procedimento, em razão das dores sofridas pela parte autora, bem como limitações das funções básicas, tais como mastigação, fonação e respiração. 4. Recurso conhecido e provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8002775-02.2021.8.05.0000, em que figuram como apelante JOANA VITORIA DE MACEDO BRITO NASCIMENTO e como apelada UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. (TJ-BA - AI: 80027750220218050000, Relator: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/05/2021).
Diante do exposto, a decisão monocrática que deferiu a tutela de urgência deve ser mantida em seus termos essenciais, com a devida integração para especificar o profissional e o hospital, conforme pleiteado nos Embargos de Declaração.
Pelo exposto, voto no sentido de: quanto ao Agravo Interno interposto pelo ESTADO DA BAHIA (ID 85740755) julgar prejudicado, mantendo-se a decisão que deferiu a tutela de urgência, por seus próprios e jurídicos fundamentos. Conhecer dos Embargos de Declaração opostos lançado no (ID 84130983) e, no AGRAVO DE INSTRUMENTO, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO, para sanar a omissão apontada e integrar a decisão monocrática (ID 77205372), determinando que o PLANSERV: Autorize e custeie a realização da cirurgia bucomaxilofacial pela Agravante com o profissional assistente Dr. André Barreto Gonzalez, inscrito no CRO/BA sob o nº 5887. Pague os honorários médicos solicitados por ele no orçamento de ID 76986488, no valor de R$ 15.500,00 (quinze mil e quinhentos reais), da Clínica Implus Esthetic Clínica Odontológica Ltda, inscrita no CNPJ sob o nº 07.543.260/0001-52. Autorize a realização da cirurgia no HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE ALAGOINHAS – HCA, credenciado ao PLANSERV (ID 76986489), com cobertura de internamento mínimo de 01 (uma) diária, despesas hospitalares, centro cirúrgico, medicamentos, exames, serviços de anestesiologia e todas as demais despesas que se façam necessárias ao tratamento e restabelecimento da saúde da Agravante durante o período de internamento. Mantenha a multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), ao limite de R$30.000,00, em caso de descumprimento, conforme já estabelecido na decisão de 1º grau e reiterado no Agravo de Instrumento.
É como voto.
Salvador(BA), 04 de outubro de 2025
FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Juiz Convocado - Substituto de 2º Grau
Titularidade em Provimento 19
Relator
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