PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. ACERVO DOCUMENTAL É SUFICIENTE PARA A FORMAÇÃO DO CONVENCIMENTO DO JULGADOR. CARÁTER DE URGÊNCIA. RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE ATESTANDO DORES OROFACIAIS INTENSAS E LIMITAÇÕES FUNCIONAIS, CARACTERIZANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. JUNTA ODONTOLÓGICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017 DA ANS. VEDAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. A CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL E OS MATERIAIS A ELA VINCULADOS (ÓRTESES E PRÓTESES) POSSUEM COBERTURA OBRIGATÓRIA QUANDO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO (ART. 10, VII, DA LEI 9.656/98). HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA EM RAZÃO DO DESPROVIMENTO DO RECURSO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 

ACÓRDÃO 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8036980-49.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e como apelado MARIA JOSE CRUZ COVA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

                      Relatora 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 21 de Janeiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Adoto o relatório constante na sentença acostada, acrescentando tratar-se de Apelação Cível (ID. 88148049) interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face da decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Comercial de Salvador, que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré a adotar as medidas necessárias ao tratamento da autora em sua rede referenciada ou, na ausência, por profissionais indicados, mediante custeio/reembolso, e cujo dispositivo abaixo transcreve-se:

"Ante ao exposto, JULGO PROCEDENTE em parte o pedido, e condeno a ré a adotar todas as medidas necessárias ao tratamento da autora em sua rede referenciada, ou não havendo esta e ou os profissionais, por especialistas indicados pela autora, ainda que por meio de cobertura/reembolso dos pedidos e que estejam relacionados ao tratamento. Julgo improcedente o pleito de indenização por danos morais. Ante a sucumbência parcial, condeno ambas as partes a arcar com as custas processuais e honorários advocatícios, estes que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa atualizado (...)"

A Apelante sustenta, preliminarmente, o cerceamento de defesa pelo indeferimento da prova pericial, alegando que a controvérsia é estritamente técnica e necessitaria de perito imparcial para aferir o imperativo clínico.

No mérito, defende a legalidade da negativa baseada em parecer de Junta Odontológica, que concluiu tratar-se de procedimento eletivo e puramente odontológico, sem cobertura para realização em ambiente hospitalar.

Aduz que o Rol da ANS é taxativo e que não há obrigatoriedade de cobertura para próteses customizadas ou tratamentos que não preencham as diretrizes de utilização, além de questionar a cobertura de fisioterapia pós-cirúrgica.

O preparo foi devidamente recolhido conforme se observa no ID. 88148050. 

Contrarrazões devidamente apresentadas (ID. 88148058).

Elaborado o voto, devolvo os autos à Secretaria da Câmara nos termos do art. 931 do CPC, com a ressalva da possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 187 do Regimento Interno.

Salvador, data registrada em sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

                      Relatora 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Conheço do recurso, visto que presentes os pressupostos de admissibilidade.

Trata-se de ação na qual a Autora busca a cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial (Reconstrução total de maxila/mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo, osteotomias e sinusectomia), negado pela operadora sob a alegação de ausência de imperativo clínico para internação hospitalar e divergência em Junta Odontológica.

Inicialmente, rejeito a preliminar de cerceamento de defesa. O juiz é o destinatário da prova, cabendo-lhe indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias (art. 370, parágrafo único, do CPC). No caso, a prova documental acostada, consubstanciada nos relatórios médicos e na legislação aplicável, mostra-se suficiente para o deslinde da causa, sendo desnecessária a produção de nova perícia quando a questão de fundo é de direito e interpretativa quanto à abusividade da negativa.

No mérito, a recusa da Apelante não se sustenta.

A relação jurídica, embora regida pelas normas de autogestão (Súmula 608 do STJ), deve obediência à boa-fé objetiva e à função social do contrato. O relatório do cirurgião assistente (ID 436404231 - mencionado na sentença) é claro ao descrever o quadro de "dor orofacial, deficiência funcional e dificuldade para deglutir", indicando a cirurgia em caráter de urgência.

A Apelante ampara sua negativa no parecer de uma Junta Odontológica que descaracterizou a urgência. Todavia, a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, em seu art. 3º, inciso I, veda expressamente a realização de junta médica ou odontológica em casos de urgência ou emergência.

"Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações: I - urgência ou emergência;"

Portanto, havendo declaração expressa do médico assistente sobre a urgência do procedimento devido às dores e limitações funcionais da paciente, a submissão do caso à Junta Odontológica para desqualificar a natureza do tratamento mostra-se indevida e o parecer dela decorrente não pode se sobrepor à indicação do profissional que acompanha a paciente diretamente.

Quanto à natureza do procedimento, a cirurgia bucomaxilofacial, quando realizada em ambiente hospitalar por imperativo clínico, possui cobertura obrigatória, nos termos da Resolução Normativa da ANS vigente. A necessidade de ambiente hospitalar e anestesia geral foi justificada pela complexidade da reconstrução óssea e extensão do procedimento.

No que tange aos materiais (próteses customizadas e materiais de síntese), a Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, VII, determina a cobertura de órteses e próteses quando ligadas ao ato cirúrgico, como ocorre no caso em tela. A negativa de fornecimento dos materiais essenciais ao sucesso da cirurgia inviabiliza o próprio objeto do contrato, que é a proteção à saúde.

Sobre a fisioterapia pós-operatória, esta se revela como desdobramento necessário do tratamento cirúrgico para recuperação das funções mastigatórias e fonéticas, integrando o dever de assistência integral à saúde.

A jurisprudência pátria e desta Corte é firme no sentido de que cabe ao médico assistente, e não à operadora, a escolha da terapêutica mais adequada ao paciente. Aliás, neste mesmo sentido, os tribunais pátrios, especialmente o Superior Tribunal de Justiça, vem decidindo diuturnamente que os planos de saúde são obrigados a custear os procedimentos prescritos por médicos especialistas que acompanham o paciente no tratamento.

A sentença recorrida (ID 500789916), portanto, aplicou corretamente o direito ao reconhecer a abusividade da conduta da Apelante e determinar a cobertura do tratamento.

Ex positis, NEGA-SE PROVIMENTO AO APELO, mantendo-se a sentença em todos os seus termos. Por fim, diante do não provimento do recurso e do quanto disposto no § 11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É o voto. 

Salvador, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

                    Relatora