PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E VCMH. AUSÊNCIA DE TRANSPARÊNCIA. RESTITUIÇÃO SIMPLES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PARCIAL PROVIMENTO PARA DETERMINAR QUE A DEVOLUÇÃO DOS VALORES PAGOS INDEVIDAMENTE SEJAM PAGOS DE FORMA SIMPLES, MANTENDO-SE A LIMITAÇÃO DOS REAJUSTES AOS ÍNDICES DA ANS E A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. 

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada visando a manutenção do contrato de plano de saúde do autor, com a limitação dos reajustes aos índices definidos pela ANS, bem como a devolução de valores pagos indevidamente e indenização por danos morais.

2. Sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (BA), que julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando a manutenção do contrato com a aplicação do teto de reajuste da ANS, a restituição em dobro dos valores pagos indevidamente desde abril de 2020 e a condenação da operadora ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais.

3. Apelação interposta pela operadora do plano de saúde, sustentando a legalidade dos reajustes aplicados por sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares (VCMH), a inexistência de abusividade na cobrança e a improcedência dos danos morais.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

1. A questão em discussão consiste em verificar: (i) a legalidade dos reajustes aplicados pela operadora do plano de saúde; (ii) a obrigatoriedade da restituição dos valores pagos indevidamente e se esta deve ocorrer na forma simples ou em dobro; (iii) a caracterização do dano moral em decorrência dos reajustes aplicados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Os planos de saúde coletivos, embora não estejam sujeitos aos limites de reajuste da ANS, não estão isentos da necessidade de aplicação transparente, proporcional e justificável de aumentos, conforme preceitua o art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor e a Resolução Normativa nº 389/2015 da ANS.

2. A operadora não apresentou prova idônea que justificasse os reajustes aplicados, limitando-se a juntar relatórios de auditoria independente, sem controle externo ou contraditório, e sem requerer prova pericial, configurando a ausência de comprovação da necessidade dos aumentos nos termos do art. 373, II, do Código de Processo Civil.

3. Diante da ausência de transparência e da impossibilidade de verificação dos aumentos aplicados, deve-se limitar os reajustes aos índices estabelecidos pela ANS, a fim de garantir a continuidade do contrato sem ônus excessivo ao segurado.

4. Quanto à restituição dos valores pagos indevidamente, não restou demonstrada a existência de dolo ou má-fé por parte da operadora do plano de saúde, motivo pelo qual a devolução deve ocorrer na forma simples, nos termos do art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor.

5. No que tange à indenização por danos morais, restou configurado o abalo emocional sofrido pelo autor, idoso de 82 anos, que teve sua mensalidade elevada para R$ 7.337,10, comprometendo seu direito à assistência médica e lhe causando angústia excessiva. O montante fixado em R$ 8.000,00 se revela razoável e proporcional ao dano experimentado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Apelação parcialmente provida para reformar parcialmente a sentença, determinando a devolução dos valores pagos indevidamente na forma simples, mantendo-se a limitação dos reajustes aos índices da ANS e a condenação por danos morais.

2. Tese de julgamento: "A falta de transparência na composição dos reajustes por sinistralidade e VCMH nos planos de saúde coletivos caracteriza prática abusiva, impondo-se a limitação dos aumentos aos índices da ANS, a devolução dos valores pagos na forma simples e a manutenção da indenização por danos morais quando configurado prejuízo ao consumidor".

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, III; art. 39, V e X; art. 42, parágrafo único; Código de Processo Civil, art. 373, II; Resolução Normativa nº 389/2015 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: TJ-PE - Apelação Cível nº 0035302-85.2022.8.17.2810; TJ-RJ - Apelação nº 0034763-50.2018.8.19.0209.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos da Apelação nº 8049165-56.2023.8.05.0001, da Comarca de Salvador (BA), apelante Sul América Saúde e apelado SILVIO SOUZA CARDIM.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, EM CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto da relatora.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 11 de Março de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face da sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (BA), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer tombada sob o nº 8049165-56.2023.8.05.0001, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da parte autora, nos seguintes termos:

"(…) Pelo exposto, com amparo na fundamentação supra e no art. 487, I, do CPC, revogo a decisão de ID 382913257 e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte Autora, para: a) declarar a abusividade dos reajustes operados pela operadora Ré desde o ano de 2017, cujas provas foram acostadas aos autos; b) determinar a incidência do percentual correspondente ao teto de reajuste definido pela ANS - Agência Nacional de Saúde, a partir do período questionado pelo Autor, qual seja, julho de 2017 (mês do reajuste), devendo se promover o recálculo das parcelas vincendas com emissão dos boletos de acordo com os seguintes índices: 13,55% para 2017; 10,00% para 2018; 7,35% para 2019; 8,14% para 2020; -8,19% para 2021 (primeira vez em que houve um reajuste negativo); 15,5% para 2022; e 9,63% para 2023; c) determinar às Requeridas que mantenham ativo o contrato de plano de saúde firmado pelo Autor, desde que este se mantenha adimplente com as prestações mensais decorrentes do instrumento; d) condenar as Rés, solidariamente, à restituição em dobro dos valores indevidamente pagos, em virtude da incidência do reajuste irregular, desde abril de 2020, a ser apurado em liquidação de sentença, acrescidos de juros a partir da propositura da presente ação, e correção monetária desde o efetivo desembolso; e) condenar as Acionadas ao pagamento solidário de indenização por danos morais, arbitrada em R$ 8.000,00 (oito mil reais), devidamente atualizado pelo INPC a partir desta data (Súmula nº 362 do STJ) e acrescido de juros de 1% a.m. a contar da citação. Considerando que o Autor sucumbiu em parte mínima do pedido, condeno as Acionadas ao pagamento solidário das custas processuais, bem como de honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze pct.) sobre o valor da condenação, com arrimo no art. 85, § 2º, e 86, parágrafo único, ambos do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após trânsito em julgado, arquive-se, salvo se requerido cumprimento de sentença, depósito ou levantamento de valores através Alvará. SALVADOR/BA, 10 de julho de 2024. Joséfison Silva Oliveira - Juiz de Direito.” (ID. 69431663).

Alega em síntese que os reajustes foram necessários para manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e foram calculados conforme metodologia atuarial, baseada em critérios de sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). Além disso, os planos coletivos por adesão não estão sujeitos aos limites da ANS, sendo pactuados diretamente com as entidades estipulantes. A sentença, no entanto, ignorou documentos que demonstram a transparência do cálculo dos reajustes, incluindo auditorias independentes da KPMG. Outrossim, não há fundamento para a devolução em dobro, pois não houve má-fé na aplicação dos reajustes, e a condenação por danos morais se mostra indevida, uma vez que a majoração das mensalidades decorre da normalidade da relação contratual.

Requer: “(…) seja conhecido e provido o presente Recurso de Apelação para seja a r. sentença atacada reformada e a ação seja julgada totalmente improcedente, tendo em vista a legalidade dos reajustes aplicados .” (ID. 69431667).

Devidamente intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões refutando os argumentos suscitados (ID.69431773).

A douta Procuradoria emitiu parecer pelo provimento do apelo (ID. 70675873).

O presente feito encontra-se em condições de proferir voto, portanto, solicito sua inclusão em pauta. Ressalta-se a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõem os artigos 937 do CPC e 187 do RITJ/BA.

É o que importa relatar.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente no sistema

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

A presente apelação preenche os pressupostos recursais.

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face da sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (BA), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer tombada sob o nº 8049165-56.2023.8.05.0001, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da parte autora, determinando que o contrato do plano de saúde do autor seja mantido ativo, aplicando-se o teto de reajuste definido pela ANS, desde que haja adimplência das mensalidades, à restituição em dobro dos valores pagos indevidamente desde abril de 2020, acrescidos de juros a partir do ajuizamento da ação e correção monetária desde o desembolso, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

A controvérsia recursal reside na legitimidade dos reajustes aplicados com base na sinistralidade e na variação dos custos médico-hospitalares (VCMH), na validade da condenação à devolução em dobro e no reconhecimento do dano moral.

Os planos de saúde coletivos, embora não estejam sujeitos aos limites de reajuste da ANS, isso não autoriza a aplicação de aumentos desproporcionais ou injustificados. A operadora tem o ônus de demonstrar que os reajustes foram aplicados de forma transparente, proporcional e compatível com a realidade financeira do grupo segurado, conforme exigido pelo art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor e pela Resolução Normativa nº 389/2015 da ANS.

O reajuste por sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares, em tese, é válido para garantir o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. No entanto, para que seja legítimo, deve ser devidamente justificado com dados concretos e verificáveis.

No caso, a operadora juntou relatórios de auditoria independente(id. 69431648), os quais, no entanto, não podem ser considerados prova suficiente da legalidade dos índices aplicados. Trata-se de documentos unilateralmente produzidos, sem qualquer controle externo, o que inviabiliza a verificação da proporcionalidade dos aumentos aplicados.

Além disso, a seguradora não requereu a produção de prova pericial, meio adequado para demonstrar a compatibilidade dos reajustes com os custos efetivos do plano. Assim, ao não se desincumbir do ônus probatório, nos termos do art. 373, II, do Código de Processo Civil, restou caracterizada a ausência de comprovação idônea da necessidade dos reajustes.

Este entendimento encontra respaldo na jurisprudência pátria :

EMENTA: APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUMENTO EXCESSIVO. INDICES DA ANS. CLÁUSULA DE REAJUSTE COM BASE EM SINISTRALIDADE E VCMH. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL ALEGADO. AUMENTO UNILATERAL ABUSIVO. SUBSTITUIÇÃO PELOS ÍNDICES ANUAIS APROVADOS PELA ANS. 1. Em planos de saúde coletivos, muito embora não haja, aprioristicamente, ilicitude na cláusula contratual que preveja reajuste anual das mensalidades dada a majoração da sinistralidade ou dos custos operacionais (reajuste técnico), não há prova suficiente que justifique o aumento da mensalidade no montante aplicado, nem a participação efetiva da estipulante do plano de saúde, ou de seus beneficiários individuais, no cômputo de tal reajustamento, o que o torna, em concreto, abusivo. 2. Os Tribunais convergem para o entendimento de que ao aplicar um índice acima do previsto pela ANS, a operadora tem que justificar o aumento. 3. Mister apresentação de balanço das contas e comprovar a necessidade do aumento para não ferir o direito do consumidor, mesmo que ele seja usuário de um plano coletivo, que não é regulamentado pela ANS. 4. A base do entendimento a ser aplicado sobre a possibilidade ou não de reajuste por VCMH (variação de custos médicos e hospitalares) é a mesma da sinistralidade: não sendo efetivamente comprovada a variação dos preços, a justificar o reajuste, constata-se que a alteração unilateral é abusiva. 5. Declaração de abusividade da aplicação do reajuste impugnado no intervalo discriminado (2020 a 2022). 6. Restituição da quantia expurgada. 7. Recurso não provido. Unânime. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos da APELAÇÃO CÍVEL N. 0035302-85.2022.8.17.2001, ACORDAM os excelentíssimos senhores desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo integralmente a sentença recorrida, majorados os honorários sucumbenciais de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação atualizado, tudo conforme o incluso voto, que passa a integrar este julgado. Recife, data da assinatura eletrônica. Desembargador Ruy Trezena Patu Júnior Relator 10(TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0035302-85.2022.8.17.2810, Relator: RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Data de Julgamento: 23/11/2023, Gabinete do Des. Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC).

Diante dessa lacuna probatória e considerando os princípios da razoabilidade e da proteção ao consumidor, a fixação dos reajustes conforme os índices da ANS se mostra a medida mais justa e proporcional, garantindo a continuidade do contrato sem impor ônus excessivo ao segurado.

Outrossim, nos termos do art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor, a operadora de plano de saúde tem o dever de prestar informações claras, adequadas e acessíveis sobre a composição dos reajustes. No caso concreto, a seguradora não forneceu os critérios objetivos e verificáveis que justificassem os aumentos praticados, limitando-se a apresentar documentos internos e auditorias unilaterais.

Essa conduta compromete a transparência e caracteriza prática abusiva, conforme dispõe o art. 39, V e X, do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que impõe ao segurado um aumento excessivo sem permitir qualquer fiscalização adequada.

Assim, a falta de transparência na composição dos reajustes reforça a necessidade de limitação aos índices da ANS, como forma de proteção ao equilíbrio contratual e ao princípio da boa-fé objetiva.

Quanto a irresignação da parte recorrente quanto à restituição em dobro dos valores pagos indevidamente, o art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor determina que a repetição do indébito deve ocorrer em dobro, salvo se houver engano justificável.

 No entanto, embora os reajustes tenham sido considerados abusivos por falta de transparência, não há nos autos prova de que a operadora tenha agido com dolo ou má-fé na aplicação dos aumentos.

O simples fato de a cobrança ser indevida não autoriza automaticamente a devolução dobrada, pois a legislação exige um elemento subjetivo de intenção fraudulenta ou erro injustificável.

Dessa forma, a restituição dos valores pagos deve ocorrer na forma simples, corrigida monetariamente e acrescida de juros legais, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

No que se refere à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, verifica-se que o reajuste abusivo em plano de saúde pode ensejar tal reparação, especialmente quando compromete a continuidade do tratamento do segurado e causa aflição ou angústia excessiva ao consumidor.

No caso concreto, o autor, idoso de 82 anos, teve sua mensalidade elevada para R$ 7.337,10, um valor manifestamente excessivo, comprometendo seu direito à assistência médica.

Diante desse cenário, o dano moral está configurado e deve ser mantido no valor de R$ 8.000,00, em conformidade com precedentes da jurisprudência pátria:

APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE COLETIVO - REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA - TEMA 1.106 DO STJ - ÍNDICES DE REAJUSTES ABUSIVOS - DEVOLUÇÃO NA FORMA SIMPLES - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA QUE SE REFORMA. O STJ no julgamento do tema 1.016, estabeleceu teses relativas à validade da clausula de reajuste por faixa etária nos contratos coletivos de planos de saúde. O REsp nº 1.568.244/RJ, condicionou as operadoras a demonstrarem, além da existência de previsão contratual, a base atuarial idônea que aponte a necessidade dos índices aplicados. Apesar de o contrato prever o aumento das mensalidades por mudança de faixa etária, não há previsão contratual que autorize a elevação da mensalidade no percentual acima de 100%. A apelada não se desincumbiu do ônus de demostrar a base contratual ou atuarial dos reajustes aplicados, os quais, na ausência de qualquer comprovação, se afiguram simplesmente aleatórios. Devolução dos valores pagos em excesso na forma simples. Danos morais configurados. Provimento parcial do recurso.(TJ-RJ - APELAÇÃO: 0034763-50.2018.8.19.0209 202000112044, Relator: Des(a). EDSON AGUIAR DE VASCONCELOS, Data de Julgamento: 16/02/2024, DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL).

Ante o exposto, voto pelo parcial provimento da apelação, para reformar parcialmente a sentença, mantendo a limitação dos reajustes aos índices da ANS, convertendo a restituição dos valores pagos para a forma simples, ao invés de em dobro, e preservando a indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00( oito mil reais).

Majoro os honorários para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85 do Código de Processo Civil.

Transitado em julgado, arquivem-se com baixa na distribuição.

Sala de Sessões, 

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora