PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS ESSENCIAIS. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência para determinar o custeio integral de cirurgia cardíaca e dos materiais indispensáveis ao procedimento, declarou a nulidade de cláusula contratual restritiva e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A apelante sustentou que o contrato, firmado antes da Lei nº 9.656/1998 e não adaptado, não previa cobertura dos materiais cirúrgicos, pleiteando a reforma integral da sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos indispensáveis à realização de procedimento cardíaco previamente autorizado, sob o fundamento de inexistência de cobertura contratual em plano de saúde não adaptado à Lei nº 9.656/1998, bem como se estão configurados os danos morais decorrentes da recusa e da resistência ao cumprimento da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. A relação jurídica possui natureza consumerista, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis aos contratos de trato sucessivo, ainda que celebrados antes da Lei nº 9.656/1998.

4. A autorização do procedimento cirúrgico torna abusiva a negativa de fornecimento dos materiais indispensáveis à sua realização, porquanto a exclusão dos insumos essenciais equivale, na prática, à negativa do próprio tratamento, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção à vida e à saúde.

5. São nulas as cláusulas que excluem a cobertura de materiais diretamente vinculados ao procedimento médico coberto, por imporem desvantagem exagerada ao consumidor, devendo as cláusulas limitativas ser interpretadas de forma mais favorável ao beneficiário do plano de saúde.

6. Compete ao médico assistente definir a técnica e os materiais necessários ao tratamento, não podendo a operadora substituir o juízo técnico do profissional responsável pela assistência ao paciente.

7. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência envolvendo paciente idosa, portadora de grave cardiopatia e sob risco de morte súbita, configura dano moral indenizável, agravado pela resistência da operadora ao cumprimento da tutela de urgência, circunstância que justificou o bloqueio judicial de valores para viabilizar a cirurgia.

8. O valor da indenização fixado em R$ 20.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, sem ocasionar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO.

9. Recurso desprovido, mantida integralmente a sentença, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 17% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 85, § 11; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJBA, Apelação/Reexame Necessário nº 8139166-24.2022.8.05.0001, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, Terceira Câmara Cível, publ. 01.05.2026; TJBA, Apelação/Reexame Necessário nº 8020706-10.2024.8.05.0001, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, publ. 30.08.2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8006951-16.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada RAQUEL CAMPOS SOBRAL.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por CONHECER e NEGAR ROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora. 

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 29 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Recurso de Apelação (ID 101791648) interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A. em face da sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (ID 101791646/101791647) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais movida por RAQUEL CAMPOS SOBRAL, julgou procedentes os pedidos inaugurais.

Em síntese, a exordial (ID 101790555) noticia que a autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela ré (matrícula 090003-3062-9302-0026), possui 79 anos e é portadora de cardiopatia chagásica associada a doença do sistema de condução e marcapasso definitivo. Conforme relatório médico (ID 101790567), a paciente apresentou quadro de taquicardia ventricular sustentada com síncope, havendo indicação cirúrgica de urgência para implante de cardiodesfibrilador com estimulação fisiológica em ramo esquerdo e retirada de sistema de marcapasso antigo, sob alto risco de morte súbita. Alega que a operadora autorizou o procedimento, mas negou os materiais necessários (leads e acessórios), sob o argumento de falta de cobertura contratual.

A tutela de urgência foi deferida (ID 101791571), determinando que a ré autorizasse e custeasse integralmente o procedimento e todos os materiais em 24 horas, sob pena de multa diária. Houve interposição de Agravo de Instrumento pela operadora (ID 101791603), ao qual foi indeferido o efeito suspensivo e, posteriormente, negado provimento em sede colegiada por esta Egrégia Câmara (ID 101791635).

Diante das dificuldades impostas pela ré para o cumprimento da liminar — que inicialmente direcionou a guia a hospital onde o médico assistente não atuava e, posteriormente, manteve a negativa de materiais no sistema interno (ID 101791618) —, o Juízo de origem determinou o bloqueio judicial de valores via SISBAJUD (ID 101791619/101791620) no montante de R$ 72.438,04, conforme orçamento do Hospital Aliança (ID 101791578). A cirurgia foi realizada em 13/03/2024.

Na contestação (ID 101791601), a ré arguiu preliminar de incorreção do valor da causa. No mérito, defendeu a tese de que o contrato é antigo, não regulamentado pela Lei nº 9.656/98 e não adaptado, devendo prevalecer a autonomia da vontade e as cláusulas limitativas. Negou a existência de dano moral e insurgiu-se contra o quantum indenizatório.

A sentença (ID 101791646) acolheu em parte a preliminar para reduzir o valor da causa para R$ 30.000,00 e, no mérito, confirmou a tutela de urgência, declarou a nulidade da cláusula restritiva e condenou a ré ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais, além de custas e honorários de 15% sobre a condenação.

Inconformada, a operadora interpôs apelação (ID 101791649), reiterando os termos da defesa. Sustenta que o tratamento pleiteado não consta no rol da ANS para contratos não adaptados e que agiu em exercício regular de direito. Pugna pela reforma total do julgado.

As contrarrazões foram apresentadas (ID 101791653), defendendo a manutenção da sentença e destacando a abusividade da negativa de materiais essenciais ao ato cirúrgico coberto.

É o relatório.

Encontrando-se o recurso apto para julgamento, devolvo os autos à Secretaria da Câmara e solicito sua inclusão em pauta, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil. 

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação.

De início, quanto à preliminar de incorreção do valor da causa reiterada pela apelante, verifica-se que o Juízo de origem já procedeu ao acolhimento parcial da insurgência no corpo da sentença, reduzindo o valor de R$ 200.000,00 para R$ 30.000,00. Tal montante revela-se condizente com o proveito econômico perseguido, englobando a estimativa dos danos morais e o valor dos materiais objeto da obrigação de fazer. Assim, carece de interesse recursal a apelante neste ponto, mantendo-se o valor fixado na origem.

No mérito, a controvérsia gravita em torno da legalidade da negativa de cobertura de materiais cirúrgicos (leads de desfibrilador, eletrodos e kits de punção) indispensáveis à realização de cirurgia cardíaca em paciente com grave cardiopatia, sob o fundamento de que o contrato, firmado antes de 1999, não possui cobertura para tais itens por não ter sido adaptado à Lei nº 9.656/98.

Inicialmente, cumpre assentar que a relação entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado. A natureza do contrato de plano de saúde é de trato sucessivo, o que implica sua renovação automática e contínua, permitindo que normas de ordem pública e interesse social, como o CDC, incidam sobre o ajuste para coibir abusividades, independentemente da data da assinatura do pacto originário.

No caso concreto, consta do relatório médico (ID 101790567) que a apelada, idosa de 79 anos, apresentava diagnóstico de insuficiência cardíaca e taquicardia ventricular (CID I47 e I50), com episódios de síncope e "alto risco de morte", necessitando do implante de cardiodesfibrilador como prevenção secundária de morte súbita.

A apelante, em conduta manifestamente contraditória, autorizou o procedimento cirúrgico, mas negou os materiais essenciais listados pelo médico assistente. Tal postura viola o princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil). Ao admitir a cobertura da patologia e da intervenção cirúrgica, a operadora assume a responsabilidade pelo fornecimento dos meios necessários para a sua efetivação. Negar os insumos indispensáveis ao ato cirúrgico equivale a negar a própria cirurgia, tornando o contrato inócuo e colocando em risco a vida da segurada.

Neste sentido, as cláusulas contratuais que excluem o custeio de próteses, órteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico coberto devem ser consideradas nulas de pleno direito, conforme o art. 51, IV, do CDC, por estabelecerem obrigações iníquas e abusivas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada. A interpretação das cláusulas limitativas deve ser feita sempre de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).

O argumento de que o plano é "antigo" e não adaptado não serve de salvo-conduto para a perpetuação de condutas desumanas ou desarrazoadas. A proteção à saúde e à vida (art. 196 da Constituição Federal) prevalece sobre limitações contratuais que pretendam excluir materiais essenciais ao sucesso de tratamento de enfermidade coberta. Ademais, cabe ao médico especialista, e não à operadora, a definição da técnica e dos materiais mais adequados ao quadro clínico do paciente.

Esse é o entendimento jurisprudencial: 

"APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE MATERIAIS (OPME). CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de apelação interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pela 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por JOSILENE GONÇALVES, condenando a operadora a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, incluindo materiais, despesas hospitalares e honorários da equipe médica quando realizado na rede credenciada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Consta dos autos que a autora necessitava de cirurgia urgente, tendo a operadora autorizado o procedimento, porém negado parte dos materiais especiais indicados pelo médico assistente, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS. A sentença reconheceu a abusividade da recusa parcial e fixou indenização por dano moral. A operadora sustenta que não houve negativa indevida, apenas observância das normas da ANS, defendendo a inexistência de dano moral ou, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado. II. Questão em discussão A controvérsia consiste em verificar se é abusiva a negativa parcial de cobertura de materiais indispensáveis à realização de cirurgia coberta pelo plano de saúde, bem como se tal conduta enseja indenização por danos morais e se o valor fixado mostra-se adequado. III. Razões de decidir A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC e da Súmula 608 do STJ. A negativa de cobertura de materiais indispensáveis à realização de procedimento autorizado equivale, na prática, à negativa do próprio tratamento, configurando conduta abusiva. A indicação do tipo de material necessário compete ao médico assistente, não podendo a operadora substituir o critério técnico do profissional responsável pelo paciente. O rol da ANS não pode ser interpretado de forma restritiva quando comprometer a efetividade do tratamento de doença coberta pelo contrato. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência ultrapassa mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral presumido, pois agrava o sofrimento e a insegurança do paciente. O valor de R$ 10.000,00 mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estando em consonância com a jurisprudência desta Corte. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: 'É abusiva a negativa de cobertura de materiais essenciais à realização de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS, quando indispensáveis ao tratamento. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico necessário configura dano moral presumido. É legítima a limitação de custeio de honorários de profissional não credenciado ao regime de reembolso, quando existente rede credenciada apta ao atendimento.' Dispositivos legais relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º, 47 e 51; CC, art. 927; CPC, arts. 487, I, e 85, §11; Lei nº 9.656/98, art. 16; RN ANS nº 424; RN ANS nº 465. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; precedentes do STJ sobre abusividade de negativa de cobertura; precedentes do TJBA em cirurgia bucomaxilofacial e dano moral por recusa de plano de saúde."

(Apelação/Reexame Necessário 8139166-24.2022.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Alberto Raimundo Gomes dos Santos, Terceira Câmara Cível, Publicado em 01/05/2026)

"DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS MÉDICOS. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame: 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear procedimentos (bloqueio anestésico simpático, bloqueio em nervo periférico, punção articular) e materiais indicados em relatório médico (06 cânulas com estimulação e 04 frascos de ácido hialurônico de alto peso molecular), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. Questão em discussão: 2. A controvérsia recai sobre a legitimidade da negativa de cobertura de procedimentos e materiais prescritos por médico assistente, e a consequente obrigação de indenizar por danos morais. III. Razões de decidir: 3. Restou comprovada a negativa da operadora em autorizar o tratamento, evidenciando resistência à pretensão e necessidade de provimento judicial. A recusa, baseada em parecer interno, sem demonstração de rede credenciada apta, afronta o art. 35-C da Lei n.º 9.656/1998 e configura conduta abusiva. 4. A negativa injustificada de tratamento médico indicado compromete a saúde do paciente e caracteriza violação a direito da personalidade, ensejando reparação por dano moral. 5. A indenização arbitrada em R$ 10.000,00 mostra-se razoável e proporcional, atendendo à função compensatória e pedagógica da responsabilidade civil. IV. Dispositivo e tese: 6. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Tese de julgamento: A recusa indevida de cobertura de procedimentos e materiais médicos expressamente indicados por profissional assistente, sem justificativa técnica idônea e em contexto de urgência, caracteriza abusividade contratual e gera dever de indenizar por danos morais."

(Apelação/Reexame Necessário 8020706-10.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Joanice Maria Guimaraes de Jesus, Terceira Câmara Cível, Publicado em 30/08/2025)

No que tange aos danos morais, entende-se que estes restaram plenamente configurados. A recusa indevida de cobertura de tratamento de urgência em cardiopatia grave, com risco iminente de morte, gera angústia, sofrimento psíquico e abalo emocional que ultrapassam o mero dissabor. No caso de paciente idosa, a situação de desamparo frente à operadora para a qual verte contribuições há décadas acentua a lesão à dignidade.

O montante indenizatório de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) fixado na sentença mostra-se adequado às particularidades do caso. Deve-se considerar que a apelante, mesmo após a concessão da liminar, adotou postura protelatória, direcionando a guia a hospitais inviáveis e mantendo a negativa de materiais no sistema, o que exigiu o bloqueio judicial de valores para a realização do ato. Tal desídia reforça o caráter punitivo da condenação. O valor está em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não ensejando enriquecimento sem causa.

Por fim, quanto à condenação em honorários advocatícios e custas, mantêm-se os termos da sentença, visto que a apelante sucumbiu na pretensão principal. Diante da fase recursal, impõe-se a majoração dos honorários nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Em observância ao art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios de sucumbência para 17% (dezessete por cento) sobre o valor total da condenação.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Relatora