PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO (CÍVEL) n. 0502837-98.2017.8.05.0150 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE: MARIA CAROLINA PEREIRA PONDE |
| Advogado(s): SANDRA MARIA SOUSA TELES |
| APELADO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. |
| Advogado(s): LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, RAQUEL SANTANA VIENA |
Tempestivo e presentes os demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
O presente recurso busca a reforma da r. sentença, que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, determinando que a seguradora Ré, ora APELADA, arque com as despesas pertinentes ao tratamento da APELANTE, nos limites estabelecidos da decisão que concedeu a tutela provisória de urgência (ID 5213762).
Saliento, desde já, que será objeto de exame somente aquilo que foi impugnado nas razões recursais, em atendimento ao princípio recursal do tantum devolutum quantum apellatum.
Previamente, impende consignar que a questão deve ser deslindada à luz do Código de Defesa do Consumidor, cujo objetivo é preservar, de forma digna, o direito à vida e à saúde, consagrado no art. 196 da Constituição Federal, que assim dispõe:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Nesse sentido, é o que estabelece a Súmula 608 do e. Superior Tribunal de Justiça, in verbis:
Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Desse modo, pela dicção do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
Pois bem. O feito originário foi ajuizado com o objetivo de compelir à seguradora Ré, ora APELADA, a custear o tratamento médico da parte AUTORA, ora APELANTE, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais.
Depreende-se dos autos, através dos documentos que acompanham a exordial, notadamente através dos relatórios médicos e exames (IDs 5213748, 5213749 5213750 5213751 5213752 5213753 e 5213754), que a APELANTE comprovou, de modo inequívoco, o seu vínculo com a seguradora APELADA, o seu quadro clínico e a necessidade urgente do tratamento perseguido.
A seguradora APELADA, por outro lado, não logrou êxito em apresentar argumentos ou provas capazes de elidir o direito pleno à saúde da APELANTE.
Com efeito, demostrada a necessidade de tratamento prescrito por relatório médico, torna-se obrigação do plano de saúde, in casu, da SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A., proporcionar o tratamento adequado ao restabelecimento da saúde da paciente, com o objetivo de respeitar princípios inarredáveis, o direito à saúde e à vida.
É cediço que é dever do prestador de serviços de plano de saúde cobrir todos os procedimentos e intervenções necessários à manutenção da saúde do segurado, incluindo despesas com diagnóstico, prevenção e qualquer tratamento, mormente em se tratando de enfermidade grave.
A hipótese dos autos tem como objeto a manutenção dos direitos à saúde e à vida, fundamentais, inalienáveis, irrenunciáveis e impostergáveis, gravados na Constituição Federal, os quais não podem ser preteridos em favor de cláusulas discriminatórias e orçamentos privados.
Não se pode olvidar que o direito à saúde reveste-se de primordialidade, porquanto tem ligação íntima com o direito à vida e à dignidade da pessoa humana, estando inserto, por essa razão, não somente no rol dos direitos fundamentais sociais, mas, também, no grupo de direitos que compõem o mínimo existencial.
Oportuno consignar, que é ao profissional da Medicina que compete definir o tratamento, a melhor medicação, o procedimento e o material mais apropriado para a cura e o tratamento das moléstias apresentadas por seus pacientes, descabendo tal função aos planos de saúde, máxime quando não contemplam coberturas de assistência médica.
Nessa diretiva:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE HEPATITE C. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR PARA CONTROLE E TENTATIVA DE EVITAR A PROGRESSÃO DE DOENÇA HEPÁTICA EM CIRROSE E REDUZIR AS CHANCES DE CÂNCER NO FÍGADO. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. URGÊNCIA NO TRATAMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE EXCLUI TRATAMENTO RECOMENDADO. HIPOSSUFICIÊNCIA DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO MODIFICADA. RECURSO PROVIDO. O direito à saúde – objeto dos contratos de plano de saúde – foi erigido pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, possuindo previsão constitucional nos seus arts. 6º e 196. Não há de se olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio. O relatório médico acostado às fls. 30/31 é suficientemente claro e preciso ao estabelecer a necessidade de uso dos medicamentos DACLATASVIR 60 mg, RIBAVIRINA 250g e SOFOSBUVIR 400mg, pelo período de 12 semanas (3 meses), para evitar a progressão para a Hepatite Avançada (Cirrose), bem como para reduzir as chances de Carcinoma Hepatocelular (câncer no fígado). Não há de prosperar a alegação de que o medicamento não se encontra previsto no rol de tratamentos do plano de saúde, haja vista que a patologia que acomete o agravante é grave e com grandes chances de evolução, não cabendo à empresa fornecedora do plano estabelecer a melhor terapêutica a ser utilizada no paciente. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que "ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgRg no AREsp n. 624.402/RJ, Relator o Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe 26/3/2015).
(TJBA - Agravo de Instrumento nº 0016867-63.2017.8.05.0000, Relator (a): Des. Mário Augusto Albiani Alves Junior, Primeira Câmara Cível, DJe 26.02.2018)
Outrossim, é inegável que as cláusulas contratuais limitativas podem representar abusividade, exatamente por restringir a função social da própria avença, ou seja, a de assegurar ao paciente atendimento médico recomendado à natureza de sua enfermidade e de acordo com as determinações prescritas.
Encontrando-se, pois, a APELANTE em situação de desigualdade, frente ao prestador do serviço, que possui um maior e evidente poder na relação havida entre as partes, afigura-se pertinente interpretar a situação, sob comento, privilegiando os princípios da função social, da boa-fé e da cooperação, os quais devem ser inseridos na correlação contratual como a que ora se examina, haja vista o intuito de reequilibrar-se a harmonia entre os litigantes.
Destarte, suficientemente aclarado o estado de saúde da APELANTE e a imprescindibilidade do tratamento solicitado, tornando-se indispensável a adoção dos meios necessários à terapêutica, a fim de preservar a sua saúde e a sua vida, medida que se impõe é a condenação da seguradora APELADA, para custear todas as despesas pertinentes ao tratamento prescrito nos relatórios médicos que acompanham a exordial.
Acertada, portanto, a r. sentença nesse aspecto.
No que tange à alteração/extensão do tratamento, entendeu a MMª Juíza sentenciante que os procedimentos necessários, posteriores ao procedimento cirúrgico, extrapolam os limites do quanto deferido em sede liminar.
Analisando o caderno processual, verifico que foi objeto da demanda originária a cobertura/custeio de tratamento da doença que acomete a APELANTE (“leucopenia grave”); sendo indicado, até o momento do ajuizamento da ação, o “transplante de medula”.
Levando-se em consideração, pois, que o cerne da questão cinge-se à controvérsia sobre o dever da seguradora APELADA de fornecer tratamento para a doença que acomete a APELANTE (“leucopenia grave”), a alteração/extensão de tratamento, procedimento ou medicamento, inicialmente solicitados é perfeitamente possível e não implica em alteração do “pedido”, sobretudo quando fundamentada em expressa e superveniente prescrição médica vinculada à enfermidade sub judice.
Logo, nesse quesito, merece reforma a r. sentença recorrida.
Quanto à condenação por dano extrapatrimonial, a ausência de previsão de cobertura do tratamento, conforme alegado pela operadora de plano de saúde, não é justificativa para a negativa da prestação do serviço, porquanto configuraria abusividade contratual, rechaçada pela jurisprudência pacificada sobre a matéria.
Sendo assim, denota-se que a restrição do procedimento necessário para o sucesso da convalescença da APELADA é totalmente abusiva e inaceitável, especialmente porque nos relatórios carreados aos autos constam a prescrição do tratamento sub judice.
Nesse passo, a negativa de atendimento médico implica em responsabilização civil a título de dano moral, eis que, por se tratar de serviço de saúde, é indiscutível que a não disponibilização ou a prestação irregular acarreta sentimento de frustração e impotência do usuário, ultrapassando as margens do mero aborrecimento.
Ademais, o e. STJ firmou o entendimento de que a simples violação a direito da personalidade gera dano moral in re ipsa, sendo despicienda, portanto, a prova de sua ocorrência, eis que é presumido pela simples violação ao bem jurídico tutelado.
Caracterizado, portanto, o ato ilícito, o nexo de causalidade e o dano extrapatrimonial, cabe proceder à sua quantificação.
No que concerne ao quantum indenizatório, são consabidas as dificuldades relativas à liquidação do mesmo, oriundas da natural dificuldade de avaliação da extensão do dano e agravadas pela necessidade de sua tradução em termos monetários.
Registro que, embora a quantificação não possua critérios fixos e determinados, deve pautar-se no prudente arbítrio do julgador, com a observância dos princípios da racionalidade, razoabilidade e da proporcionalidade, bem como das circunstâncias peculiares do caso.
Ademais, o valor da indenização a título de dano moral se sujeita ao controle do Superior Tribunal de Justiça, sendo certo que, quando da sua fixação, é recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa do Réu, orientando-se o Juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso.
No caso dos autos, não há como negar a lesividade à APELANTE com a negativa de cobertura de tratamento, assim como também não se pode ignorar a necessidade de ser imposta à seguradora APELADA uma punição tal que consiga, efetivamente, adverti-la e desestimulá-la a praticar atos semelhantes.
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça orienta que a indenização deve ser compatível com a reprovabilidade da conduta e a gravidade do dano produzido (STJ, REsp nº 215449, 3ª Turma, Relator Ministro ARI PARGENDLER, DJe 13.05.2002).
Contudo, o valor indenizatório não pode ser elevado a ponto de provocar o enriquecimento sem causa da APELANTE, devendo haver uma verdadeira proporção entre o dano suportado por ele e a conduta adotada pela seguradora APELADA.
Observando as circunstâncias fáticas já relatadas e sopesando todas as considerações acima feitas, o quantum indenizatório deve ser fixado na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais); valor que se revela adequado à espécie, eis que cumpre com a sua dupla finalidade, isto é, a de inibir a reiteração da conduta ilícita e, de outro lado, a de reparar o dano moral suportado pela APELANTE, sem configurar o enriquecimento sem causa, bem como atende aos princípios da racionalidade, da razoabilidade e da proporcionalidade.
Por fim, quanto às custas processuais e aos honorários advocatícios, a MMª. Juíza da causa, em face da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento “de metade das custas e despesas processuais e honorários advocatícios á base de 10% (dez por cento) sob o valor da causa”.
O art. 86 do CPC estabelece:
Art. 86. Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.
Parágrafo único. Se um litigante sucumbir em parte mínima do pedido, o outro responderá, por inteiro, pelas despesas e pelos honorários.
(grifo)
In casu, tendo em vista que a APELANTE decaiu de parte mínima do pedido, notadamente em razão da reforma da r. sentença, deve a seguradora APELADA, com espeque no art. 86, parágrafo único, do CPC, arcar integralmente com o pagamento dos emolumentos e da verba sucumbencial.
No tocante ao quantum sucumbencial, o art. 85 do CPC, estabelece:
Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.
§ 1º São devidos honorários advocatícios na reconvenção, no cumprimento de sentença, provisório ou definitivo, na execução, resistida ou não, e nos recursos interpostos, cumulativamente.
§ 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:
I - o grau de zelo do profissional;
II - o lugar de prestação do serviço;
III - a natureza e a importância da causa;
IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.
(grifo)
Logo, analisando o caderno processual e levando em consideração o trabalho desenvolvido, que revela o zelo e a dedicação da Advogada da APELANTE, verifico que o quantum sucumbencial fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa resultará em valor suficiente para remunerar a profissional de forma digna e justa, além de atender aos critérios da racionalidade, da razoabilidade e da proporcionalidade.
Por conseguinte, a r. sentença clama por reforma, por mostrar-se precipitada, no tocante ao objeto da lide, à alteração/extensão do tratamento, ao dano moral e ao ônus sucumbencial.
Do exposto, DOU PROVIMENTO PARCIAL À APELAÇÃO, reformando a r. sentença, em parte, tão somente para que seja determinada a cobertura integral do tratamento da APELANTE, reconhecendo que a alteração/extensão de tratamento é perfeitamente possível e não implica em alteração do “pedido”, desde que fundamentada em expressa e superveniente prescrição médica vinculada à enfermidade sub judice (“leucopenia grave”); para condenar a seguradora APELADA no pagamento de indenização por danos morais, na importância de R$10.000,00 (dez mil reais), bem como arcar integralmente com o pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.
SALVADOR, SALA DAS SESSÕES, de de 2021.
PRESIDENTE
DES. JOÃO AUGUSTO ALVES DE OLIVEIRA PINTO
RELATOR
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA
JA04 - APC 0502837-98.2017.8.05.0150