PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CRIOANALGESIA. EQUIPAMENTO "CRYO-S PAINLESS". ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI Nº 14.454/2022. REQUISITOS PREENCHIDOS. REGISTRO NA ANVISA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por BRADESCO SAUDE S/A contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais , julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a autorização e o custeio do tratamento de Crioanalgesia com o equipamento "CRYO-S PAINLESS" , conforme prescrição médica , e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Discute-se no recurso a legalidade da recusa de cobertura e a configuração dos danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 (duas) questões em discussão no presente recurso: (i) definir se a recusa de cobertura do tratamento de Crioanalgesia com o equipamento "CRYO-S PAINLESS" , sob o fundamento de não constar no Rol da ANS , é lícita, à luz da superveniente Lei nº 14.454/2022 ; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, no caso concreto, configura dano moral indenizável e se o quantum de R$ 8.000,00 (oito mil reais) é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça .

O argumento da operadora, de que o procedimento não consta no Rol da ANS , foi superado pela alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.454/2022, que modificou a Lei nº 9.656/98 e pacificou o entendimento de que o referido rol tem natureza, em regra, exemplificativa.

Para tratamentos não listados no Rol, a cobertura deve ser autorizada se preenchido um dos requisitos objetivos do art. 10, § 13º, da Lei 9.656/98 , bastando: (I) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ; ou (II) recomendação pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

O tratamento prescrito (Crioanalgesia com "CRYO-S PAINLESS") preenche o requisito de eficácia (inciso I), uma vez que o equipamento possui registro válido na ANVISA (Reg. 81282090026) , o que atesta sua eficácia e segurança, cabendo ao médico assistente, que acompanha a paciente, a indicação soberana do método terapêutico mais adequado.

A recusa indevida da operadora de saúde em autorizar tratamento essencial prescrito pelo médico não configura mero inadimplemento contratual, mas sim ato ilícito que agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário.

A negativa de cobertura a paciente idosa (77 anos) , portadora de dores crônicas severas decorrentes de múltiplas patologias lombares , impondo obstáculo injustificado a tratamento essencial para alívio da sintomatologia dolorosa, viola direitos da personalidade e configura dano moral in re ipsa, gerando o dever de indenizar.

O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), fixado na origem a título de danos morais, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, cumprindo a dupla função da responsabilidade civil (compensatória e pedagógico-punitiva), sem implicar enriquecimento sem causa da Apelada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados em 5% (cinco por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. Tese(s) de julgamento:

A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o Rol de Procedimentos da ANS é, em regra, exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamento não listado quando preenchido um dos requisitos do art. 10, § 13º, da Lei nº 9.656/98, como a comprovação de eficácia.

O registro válido de equipamento na ANVISA, somado à expressa e fundamentada indicação médica, é suficiente para comprovar a eficácia do tratamento (art. 10, § 13, I, da Lei 9.656/98), tornando ilícita a recusa de cobertura pela operadora de saúde.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial a paciente idosa e portadora de dores crônicas ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, passível de indenização.

Dispositivos legais relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13º (com redação da Lei nº 14.454/2022) . Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Código de Processo Civil, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ. STJ - AgInt no AREsp: 882315 MT 2016/0062865-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 13/12/2016, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/02/2017

TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2065150-54.2024.8 .26.0000 São Paulo, Relator.: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 26/03/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2024)

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8121368-79.2024.8.05.0001 , em que figuram como Apelante BRADESCO SAUDE S/A e como Apelado ANATALIA LIMA SOUZA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia , por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Raimundo Nonato Borges Braga Relator

Procurador(a) de Justiça

R01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 18 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Cuida-se de Recurso de Apelação Cível interposto por BRADESCO SAÚDE S/A em face da r. sentença proferida pelo Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por ANATALIA LIMA SOUZA.

O Juízo a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial (ID 86665718), confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para determinar à Ré, ora Apelante, que autorizasse e custeasse integralmente o tratamento de Crioanalgesia com o equipamento "CRYO-S PAINLESS", conforme prescrição médica. Na mesma oportunidade, condenou a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais).

Inconformada, a BRADESCO SAÚDE S/A interpôs o presente recurso (ID 86665771), sustentando, em síntese: a) a legalidade da recusa de cobertura, ao argumento de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); b) o não preenchimento, pela parte autora, dos requisitos cumulativos estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022 para cobertura de procedimentos fora do rol, notadamente a ausência de comprovação de eficácia; c) a inexistência de ato ilícito ou conduta abusiva que justifique a condenação por danos morais, tratando-se de mero inadimplemento contratual; e, subsidiariamente, d) a necessidade de redução do quantum indenizatório, por considerá-lo excessivo.

A Apelada, devidamente intimada, apresentou contrarrazões (ID 86665775), pugnando pela manutenção integral da sentença. Refutou a tese de taxatividade do Rol da ANS, invocando a Lei nº 14.454/2022, e defendeu o preenchimento dos requisitos legais, destacando que o equipamento indicado possui registro válido na ANVISA (Reg. 81282090026), o que atesta sua eficácia. Defendeu, ainda, a soberania da indicação médica e a ocorrência de danos morais in re ipsa, dada a negativa indevida a paciente idosa portadora de dor crônica.

O presente feito admite sustentação oral, nos termos do art. 187, I, 'a', do Regimento Interno do Tribunal de Justiça da Bahia.

É o relatório, com o qual, na forma do art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento.

Salvador, data da assinatura eletrônica.

Des. Raimundo Nonato Borges Braga

Relator

R01 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Cuida-se de Recurso de Apelação Cível interposto por BRADESCO SAUDE S/A em face da r. sentença (ID 86665768) proferida pelo Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que decidiu o pleito nos seguintes termos:

Posto isto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos para ratificar a tutela concedida, para a requerida autorizar e custear o tratamento da autora, como solicitado no relatório médico, inclusive com o procedimento negado, qual seja, CRYO-S PAINLESS. Condeno ainda, a ré a pagar indenização, a título de danos morais pela negativação do procedimento, no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), com correção monetária desde o presente arbitramento e juros de mora desde a citação.

1. Juízo de Admissibilidade

Presentes os pressupostos de admissibilidade, notadamente o cabimento (art. 1.009, CPC), a legitimidade, o interesse recursal, a tempestividade e o preparo (ID 86665771), conheço do recurso.

2. Preliminares e Prejudiciais de Mérito

Não foram arguidas preliminares ou prejudiciais de mérito.

3. Mérito Recursal

A controvérsia devolvida a este Tribunal cinge-se a verificar: (i) a legalidade da recusa da operadora de saúde em custear o tratamento de Crioanalgesia com o equipamento "CRYO-S PAINLESS", à luz da legislação aplicável e da Lei nº 14.454/2022; e (ii) a configuração dos danos morais e a adequação do quantum indenizatório fixado.

A Apelação não merece provimento.

3.1. Da Obrigatoriedade de Cobertura do Tratamento

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

A Apelante fundamenta sua recusa (ID 86665771) na ausência do procedimento no Rol da ANS. Contudo, tal argumento foi superado pela recente alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.454/2022, que modificou a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e pacificou o entendimento de que o referido rol tem natureza, em regra, exemplificativa.

Para dirimir controvérsias sobre tratamentos não listados, a nova legislação estabeleceu critérios objetivos no art. 10, § 13º, da Lei 9.656/98:

Art. 10. [...]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Grifo nosso).

A Apelante alega que a parte autora não teria cumprido o disposto no Inciso I, deixando de apresentar estudos de eficácia comparativa.

A tese não prospera

 Conforme bem delineado na sentença (ID 86665768) e comprovado nos autos pela Apelada (ID 86665718), o equipamento específico indicado para a Crioanalgesia ("CRYO-S PAINLESS PROBE") possui registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA (Registro nº 81282090026).

Ora, o registro na ANVISA, órgão regulador máximo de tecnologias em saúde no Brasil, pressupõe, por imperativo legal, a rigorosa análise e comprovação da eficácia e segurança do equipamento. Tal registro é, portanto, evidência científica suficiente para o preenchimento do requisito de eficácia exigido pelo art. 10, § 13º, I, da Lei 9.656/98.

Ademais, é incontroverso que a patologia da Apelada (dor crônica/doenças da coluna) possui cobertura contratual. Havendo cobertura para a doença, não cabe à operadora limitar ou escolher o método terapêutico a ser utilizado, cuja definição é de responsabilidade exclusiva do médico assistente que acompanha o paciente (conforme relatório médico, ID 86665722).

Nesse sentido, em caso que trata da mesma aplicação do CRYO-S PAINLESS o entendimento jurisprudencial consolidado, refletido no acórdão do TJSP, considera abusiva a negativa de tratamento sob o argumento de não constar no rol da ANS, quando há expressa indicação médica.

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde – Tutela provisória de urgência - Negativa de cobertura de procedimento e materiais inerentes para correção de artropatia degenerativa bilateral que acomete a autora – Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Julgados do STJ e aplicação da Súmula 102 do TJSP – Insurgência contra o valor da multa para o caso de descumprimento - As astreintes devem ser em valor necessário a induzir seu destinatário ao cumprimento da obrigação de fazer ou não fazer – Valor da multa mantido – Dispensa de prestação de caução - Recurso desprovido.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2065150-54.2024.8 .26.0000 São Paulo, Relator.: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 26/03/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2024)

Portanto, a recusa da Apelante mostrou-se ilegal e abusiva, devendo ser mantida a obrigação de fazer imposta na sentença.

3.2. Dos Danos Morais e do Quantum Indenizatório

A Apelante sustenta que a recusa configuraria mero inadimplemento contratual, incapaz de gerar dano moral.

Mais uma vez, sem razão.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde gera dano moral presumido (in re ipsa), pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do paciente, extrapolando o mero dissabor cotidiano. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME MÉDICO PARA DIAGNÓSTICO DE CÂNCER . DANO MORAL IN RE IPSA. 1. A recusa indevida de cobertura de exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de enfermidade coberta por plano de saúde contratado configura dano moral in re ipsa. 1 . A decisão recorrida que adota a orientação firmada pela jurisprudência do STJ não merece reforma. 2. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 882315 MT 2016/0062865-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 13/12/2016, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/02/2017)

No caso concreto, a abusividade da negativa é agravada pela condição da Apelada: trata-se de paciente idosa (77 anos), portadora de dores crônicas, que teve negado um tratamento essencial prescrito por seu médico. A conduta da Apelante, ao impor obstáculo injustificado à saúde da beneficiária, violou direitos da personalidade, configurando o dever de indenizar.

Quanto ao valor da indenização, fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) pelo Juízo a quo (ID 86665768), entendo que o montante atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. O valor cumpre a dupla função da responsabilidade civil – compensatória (para a vítima) e pedagógico-punitiva (para o ofensor) –, considerando-se a capacidade econômica da Apelante (empresa de grande porte) e a gravidade da conduta ilícita, sem implicar enriquecimento sem causa da Apelada. Assim, o quantum deve ser mantido.

Diante do total desprovimento do recurso interposto pela Ré/Apelante, e em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante em favor do patrono da Apelada em 5% (cinco por cento) sobre o valor fixado na origem.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, mantendo-se integralmente a sentença recorrida (ID 86665768) por seus próprios e jurídicos fundamentos, acrescidos das razões aqui expostas.

É como voto.

Salvador, data da assinatura eletrônica.

Des. Raimundo Nonato Borges Braga

Relator

R01