PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8033326-23.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: BRUNA FIUSA MACHADO |
| Advogado(s): |
| AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
Presentes os requisitos de admissibilidade, recebo o agravo de instrumento e passo a decidir.
O presente agravo tem como objeto o inconformismo da agravante com a decisão do juízo a quo que indeferiu o pedido de concessão de tutela de urgência para que a acionada custeasse o procedimento cirúrgico pleiteado pela parte autora.
Na sistemática processual do recurso de agravo de instrumento cabe ao relator analisar a verossimilhança do direito invocado bem como a existência de risco de dano de difícil ou incerta reparação para que decida sobre a pertinência da suspensão dos efeitos da decisão impugnada ou da antecipação da tutela recursal pretendida, conforme permite o art. 1.019, I do CPC.
No caso em análise, a agravante apresenta mamas gigantes, necessitando de tratamento cirúrgico para ter a sua reabilitação física, conforme relatório médico que acompanha a exordial.
Assim sendo, os médicos assistentes recomendaram o tratamento cirúrgico para gigantomastia a fim de proporcionar à paciente alívio significativo das dores e melhoria da qualidade de vida.
Pleiteada a autorização para realização do tratamento, a seguradora negou, sob o fundamento de que não há patologia mamária que justifique as solicitações tampouco caráter funcional a ser restituído no tratamento solicitado.
Examinando os autos, é possível observar que os requisitos para concessão da tutela antecipada estão presentes, pois o relatório médico identifica os seguintes problemas de saúde: hipertrofia mamária grau IV; dor nas mamas; cervicalgia; dorsalgia; dor lombar baixa; dor nos ombros; intertrigo eritematoso; assimetria mamária; insônia; sintomas depressivos, o que evidencia a urgência da medida em razão do comprometimento da saúde da autora e afasta, o caráter meramente estético do procedimento.
De mais a mais, não se justifica a recusa de cobertura sob fundamento de ausência de previsão dos procedimentos no Rol da ANS.
Insta gizar que tem prevalecido que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, prevendo apenas aqueles que são considerados mínimos a serem cobertos pelas operadoras de saúde.
Assim, caso o procedimento exigido pelo segurado não esteja previsto no rol da ANS, cujo caráter é meramente exemplificativo, não significa a inexistência do dever de prestar o serviço, uma vez que foi demonstrada a sua necessidade e urgência.
Neste sentido, a jurisprudência que vem prevalecendo no âmbito do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. FUNDAMENTO SUFICIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. CIRURGIA REPARADORA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.
3. A determinação para realizar provas é uma faculdade do magistrado, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias.
4. É pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. A jurisprudência desta Corte Superior possui o entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes.
6. No caso, reverter a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.
7. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula nº 7/STJ, somente comporta revisão pelo Superior Tribunal de Justiça quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos.
8. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1782946/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 02/03/2022)
PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO, OBSCURIDADE, CONTRADIÇÃO OU ERRO MATERIAL. INEXISTÊNCIA. PRETENSÃO DE REJULGAMENTO DA CAUSA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PROTELATÓRIO. IMPOSIÇÃO DE MULTA. ART. 1.026, § 2º, DO NCPC. DECISÃO MANTIDA. EMBARGOS REJEITADOS, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.
1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)
serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. Inexistentes as hipóteses do art. 1.022 do NCPC, não merecem acolhimento os embargos de declaração que têm nítido caráter infringente.
3. Os aclaratórios não se prestam à manifestação de inconformismo ou à rediscussão do julgado que negou provimento ao agravo interno em virtude da incidência da Súmula nº 7 do STJ, que as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, esta eg. Terceira Turma reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos e incidência da Súmula nº 282 do STF.
4. Em virtude da rejeição dos presentes aclaratórios, e sendo evidenciado o seu caráter manifestamente protelatório, incide ao caso a multa prevista no art. 1.026, § 2º, do NCPC, no percentual de 2% sobre o valor atualizado da causa.
5. Embargos de declaração rejeitados, com imposição de multa. (EDcl no AgInt no REsp 1963400/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 23/02/2022)
Neste sentido, embora se reconheça a imprescindibilidade da função de regulamentação exercida pela ANS, não se pode acolher a limitação de cobertura à doença passível de tratamento.
Deste modo, não se pode pretender que as prescrições efetuadas pelos médicos, que conhecem profundamente o quadro clínico da paciente, sejam à primeira vista desconsideradas. Neste momento processual, sobreleva a importância da opinião da expert que conhece as nuances do quadro clínico da agravada, especialmente quando a solicitação do médico especialista vem com a advertência que o tratamento não tem caráter meramente estético e deve ser realizado em razão da piora progressiva do quadro de saúde da recorrida.
A indicação cirúrgica fundamenta-se em critérios médicos objetivos, visando não apenas a correção estética, mas prioritariamente o tratamento das comorbidades associadas ao excesso de volume mamário. Trata-se, portanto, de procedimento com finalidade terapêutica reconhecida pela literatura médica especializada.
Cumpre asseverar que compete ao médico especialista e não ao plano de saúde a decisão sobre o melhor tratamento ao paciente. Situação diversa caracterizaria desvantagem exagerada ao beneficiário do plano de saúde e feriria de forma direta o princípio da vulnerabilidade.
Lado outro, a caracterização da urgência médica não depende da utilização de terminologia específica nos relatórios, mas sim da análise do conjunto de informações clínicas que demonstrem a necessidade de intervenção tempestiva para evitar agravamento do estado de saúde.
Não se pode olvidar, ainda, que a persistência de um quadro clínico e físico aquém daquele que possibilita a vida em melhores condições é suficiente para a configuração do perigo de dano irreparável ou de difícil reparação.
Na hipótese vertente, se vislumbra a presença dos mencionados requisitos indispensáveis ao deferimento do efeito pretendido neste recurso.
Em razão de todo exposto, voto no sentido de DAR PROVIMENTO AO RECURSO CONFIRMANDO A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL para determinar que a agravada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE autorize e custeie integralmente, no prazo de 10 (dez) dias, o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora indicado nos relatórios médicos acostados aos autos, incluindo todos os procedimentos preparatórios, anestésicos, cirúrgicos e pós-operatórios necessários ao tratamento da agravante, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) e JULGAR PREJUDICADO o agravo interno.
Salvador/BA, 29 de outubro de 2025.
Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Relator