PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8034551-37.2022.8.05.0080 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
| APELADO: PLINIO RAMON MARQUES |
| Advogado(s): LORENA CASTRO DAMASCENO |
I – REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA CONCEDIDA AO APELADO. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE
De início, rejeita-se a preliminar de impugnação à gratuidade de justiça deferida ao segurado, uma vez que as meras alegações formuladas pela Apelante, dissociadas de qualquer suporte probatório, não se mostram suficientes para elidir a presunção de hipossuficiência que pende em favor do consumidor, pessoa física. Neste sentido, a jurisprudência do STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PESSOA FÍSICA. HIPOSSUFICIÊNCIA. PRESUNÇÃO LEGAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. No caso concreto, a Corte de origem manteve a decisão de primeira instância, no sentido de indeferir a gratuidade de justiça, com amparo apenas na falta de comprovação da hipossuficiência da pessoa natural, situação que contraria a presunção legal prevista no art. 99, § 3º, do CPC. 2. Agravo interno provido, para conceder a gratuidade de justiça.
(STJ - AgInt no AREsp: 2108561 MG 2022/0110563-9, Data de Julgamento: 03/10/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/10/2022)
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. JUSTIÇA GRATUITA. CRITÉRIO ABSTRATO. INADMISSIBILIDADE. 1. É assente na jurisprudência do STJ que a simples declaração de hipossuficiência da pessoa natural, ainda que dotada de presunção iuris tantum, é suficiente ao deferimento do pedido de gratuidade de justiça quando não ilidida por outros elementos dos autos. 2. Esta Corte Superior rechaça a adoção única de critérios abstratos, como a aferição de renda inferior a cinco salários mínimos, por não representar fundadas razões para a denegação da gratuidade de justiça. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no REsp: 1940053 AL 2021/0159169-4, Relator: Ministro GURGEL DE FARIA, Data de Julgamento: 04/10/2021, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/10/2021).
CONHEÇO o recurso porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Comprovante de recolhimento de custas acostados ao ID 86213309.
II – PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO ESSENCIAL PARA A SOBREVIVÊNCIA DO CONSUMIDOR. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA DE SAÚDE.
O magistrado a quo deferiu o pedido de custeio do tratamento do Apelado com o medicamento OFEV (Nitendanib), nos termos prescritos em relatório médico.
Conforme se infere da exordial de ID 86212547, o Apelado é idoso, com 76 (setenta e seis) anos de idade, e foi diagnosticado com “fibrose pulmonar idiopática”, doença degenerativa do pulmão que reduz a capacidade respiratória de forma progressiva, de modo que recebeu prescrição para realizar terapia específica à base de Nitendanib 150mg, fármaco registrado pela ANVISA.
Segundo o relatório médico constante no ID 86212555, o Apelado foi diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática, com padrão tomográfico compatível com pneumopatia intersticial usual. Na mesma oportunidade, foi relatado que o tratamento prescrito deve ser implementado com urgência, pois a ausência desta medicação pode levar a perda acelerada da função pulmonar, aumento de exacerbações e mortalidade precoce, nos seguintes termos:
“(…) apresenta diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática com padrão tomográfico compatível com pneumopatia intersticial usual.
(…) Desta forma, a doença apresenta piora agressiva nos últimos 3 anos com indubitável progressão. No momento, apresenta falta de ar aos esforços e perda ponderal de 10kg no último ano decorrente da doença.
(…) A fibrose pulmonar idiopática é uma doença pulmonar crônica que provoca destruição progressiva do parênquima pulmonar até culminar com óbito do paciente, desta forma, o tratamento deve ser implementado com urgência. Existe indicação de terapia específica a base de uso contínuo de nitendanib 150mg duas vezes ao dia por período indeterminado.
(…) Não há alternativa no SUS à terapia específica, exceto transplante pulmonar. Terapia a base de corticosteroides, azatioprina, N-acetilcisteína, sildenafila e ciclofosfamida apresentam resultados negativos em estudos científicos de alta confiança.
(…) O uso desta terapia é urgente e a ausência desta medicação pode levar a perda acelerada da função pulmonar, aumento de exacerbações e mortalidade precoce”. (Excerto extraído do Relatório médico de ID 86212555 – destacamos).
O médico pneumologista que acompanha o Apelado, Dr. Ricardo Grassman Figueiredo (CREMEB 17.077), ainda ressaltou que não existem alternativa no SUS ao tratamento prescrito ao consumidor, a não ser a realização de um transplante pulmonar.
Contudo, o Plano não autorizou o fornecimento do fármaco sob a justificativa de ausência de cobertura no contrato firmado entre as partes.
Somente o médico que assiste o paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que o acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia. Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo e tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.5. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021) – Destacou-se.
Neste mesmo sentido, o julgado a seguir, oriundo do TJBA em caso similar ao dos autos:
ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DECISÃO QUE DEFERI A TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM FIBROSE PULMONAR, PRESCRIÇÃO DE NINTENDANIBE. ANTIONEOPLÁSICO. TRATAMENTO QUE SE INCLUI NAS EXCEÇÕES PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. RN 465/2021 DA ANS. PARECER TÉCNICO Nº 21/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 DA ANS. LEI Nº 9 .656/98, ARTS. 10 E 12. DECISÃO MANTIDA. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO . ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº. 8032441-14.2022.8 .05.0000, tendo como Agravante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e Agravado RANULFO DA SILVA SANTOS. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso. Salvador, data registrada pelo sistema PRESIDENTE JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA
(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80324411420228050000, Relator.: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 13/04/2023 – destacamos).
Consoante o STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato”, como se observa a seguir:
"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.
2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.Precedentes.4. Agravo interno no recurso especial não provido.(STJ, AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)– Destacou-se
Isto posto, a negativa perpetrada pela Operadora de Saúde afigura-se abusiva e ilegal, de modo que mantém-se a sentença no ponto em que impôs à Apelante o custeio do tratamento do Apelado com o medicamento OFEV (Nitendanib), nos termos prescritos em relatório médico.
Comprovada a ilicitude na conduta da Operadora de Saúde, que, injustificadamente, agravou o sofrimento do Apelado, mostra-se indispensável a reparação pelos danos morais suportados, principalmente por ser a saúde um bem essencial à vida. Neste sentido, o entendimento do STJ, ilustrado a seguir:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE CÂNCER. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DO STJ. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INVIABILIDADE DE REEXAME. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
3. Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa.
Precedentes. 4. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação. (AgInt no REsp n. 2.004.913/SP, relator Min.Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 12/9/2022, DJe de 14/9/2022)
No tocante ao valor indenizatório, verifica-se que o montante indenizatório fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) deve ser REDUZIDO para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), visto que tal quantia atende ao caráter pedagógico, punitivo e coercitivo da indenização, sem configurar enriquecimento ilícito. Ademais, está de acordo com a jurisprudência do STJ e com o patamar adotado pelo TJBA, como se observa a seguir:
PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. COBERTURA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. OCRELIZUNAME. REGISTRO NA ANVISA . RN 465/2021. INDICAÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO . SÚMULA N. 7/STJ. 1. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2 .016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). 2. Constata-se que o medicamento Ocrelizumabe prescrito para tratamento da Esclerose Múltipla da parte autora passou a ser incluso no rol de procedimentos e eventos da ANS, por meio da RN n . 465/2021, anexo II, estando, portanto, prevista expressamente a obrigatoriedade para tratamento da citada doença. 3. Inviável revisar as premissas fáticas fixadas no acórdão recorrido quanto à ocorrência do dano moral, diante do óbice da Súmula 7/STJ. 4 . O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos causados à vítima, que teve negado indevidamente o fornecimento de medicamento indispensável para seu tratamento. Agravo interno improvido .
(STJ - AgInt no REsp: 1926799 DF 2021/0071797-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 12/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024 – destacamos).
ACORDÃO RECURSO DE APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL. CONFIGURADO. RAZOABILIDADE DO QUANTUM FIXADO. RECURSO NÃO PROVIDO . I – O cerne da inconformidade em apreço reside no alegado desacerto da sentença que julgou procedentes os pedidos, confirmando a antecipação da tutela e determinando à apelante que custeie o tratamento quimioterápico da parte autora com o antiangiogênico Lucentis (Ranibizumabe), conforme prescrição médica além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) (ID 52225536). II - Inconteste que as relações existentes entre o plano de saúde e o segurado devem observar às normas de ordem pública previstas no Código de Defesa do Consumidor, que objetivam resguardar os direitos básicos do consumidor, nos termos dos arts. 5º, XXXII e 170, V, da Constituição da Republica . Demais, persiste a responsabilidade contratual de observância da boa-fé objetiva, não sendo possível a negativa de tratamento médico indicado por especialista para suprir as necessidades do apelado, que enfrenta quadro de saúde delicado diante de doença grave. III – A jurisprudência das Cortes Superiores tem se posicionado pelo reconhecimento da abusividade na negativa de tratamento médico medicamentoso, ainda que em regime domiciliar. Reiterados Precedentes do STJ. IV – Da análise dos documentos colacionados aos autos – ID 52224845, verifica-se a necessidade de tratamento urgente com o uso do medicamento quimioterápico indicado por médico especialista, sendo considerada abusiva e ilegal a negativa realizada pelo apelante . V – Situação que excede o mero dissabor, especialmente ao se considerar o risco de agravamento do quadro clínico do apelado, sendo devida a indenização por danos morais. VI – Não se vislumbra a alegada irrazoabilidade ou desproporcionalidade do valor fixado na sentença, devendo ser mantida a condenação em R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais. Precedentes dessa Corte . VII – Apelo não provido, mantendo-se a sentença que determinou o fornecimento da medicação prescrita e à indenização da parte autora por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), majorando-se os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação de nº 8124908-09.2022 .8.05.0001, em que é apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e apelado EDINALDO NOGUEIRA CERQUEIRA. Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator .
(TJ-BA - Apelação: 81249080920228050001, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/02/2024 – destacamos).
III – CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Mantém-se a sentença em seus demais termos.
Sala das Sessões, de de 2025.
PRESIDENTE
DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA