PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. PLANSERV. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA HEPATITE "C" CRÔNICA. TERAPÊUTICA TRIPLA COM BOCEPREVIR. PROCESSO CONEXO COM TRÂNSITO EM JULGADO. COISA JULGADA QUANTO À ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura, pelo PLANSERV, de tratamento para Hepatite C Crônica (VHC), genótipo tipo 1, com o medicamento Boceprevir (terapêutica tripla), sendo que a ilicitude da negativa já havia sido reconhecida por decisão transitada em julgado em processo conexo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há três questões em discussão: (i) definir se há coisa julgada material quanto à ilicitude da conduta do PLANSERV ao negar o tratamento, reconhecida em processo conexo; (ii) estabelecer se a negativa indevida de tratamento médico essencial em caso de doença grave configura dano moral in re ipsa; (iii) determinar o quantum indenizatório adequado ao caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A decisão proferida em processo conexo, com trânsito em julgado, que reconheceu a abusividade e ilegalidade da negativa de cobertura do tratamento médico essencial, constitui coisa julgada material que vincula o presente feito indenizatório quanto à configuração do ato ilícito, nos termos dos arts. 502 e 503 do CPC.
2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, em casos de doença grave com risco à vida e à integridade física do paciente, configura dano moral in re ipsa, presumido pela própria natureza do fato lesivo, por agravar o estado de angústia e sofrimento psicológico do beneficiário, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.
3. A responsabilidade civil do Estado por danos causados aos segurados de plano de saúde de autogestão é objetiva (art. 37, § 6º, da CF/88) quando há violação de direitos fundamentais, cumprindo a indenização função compensatória e punitiva-pedagógica, não se admitindo regime de irresponsabilidade sob o argumento de proteção da economia coletiva de beneficiários.
4. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do quadro clínico, a urgência do tratamento, a idade da paciente, a necessidade de recurso ao Judiciário para garantir direito fundamental, e os precedentes desta Corte em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso provido.

Tese de julgamento: 1. O reconhecimento judicial definitivo da ilicitude da negativa de cobertura de tratamento médico em processo conexo constitui coisa julgada material que vincula a análise da pretensão indenizatória entre as mesmas partes. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial por plano de saúde, em caso de doença grave com risco à vida, configura dano moral in re ipsa, independentemente de prova específica do abalo psicológico, por agravar a situação de angústia e sofrimento do paciente. 3. A responsabilidade civil do ente público por negativa indevida de tratamento de saúde é objetiva e a indenização cumpre função compensatória e punitiva-pedagógica, não se admitindo regime de irresponsabilidade sob o argumento de proteção da economia coletiva de beneficiários.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 37, § 6º, e 196; CC/2002, art. 406; CPC/2015, arts. 85, § 3º, I, 502 e 503.

Jurisprudência relevante citada: STJ. 3ª Turma. AgInt no AREsp 1168502/CE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 06/03/2018.STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/03/2018. TJ-BA - APL: 05127889820188050080, Relator.: REGINA HELENA RAMOS REIS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/02/2021

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0535859-12.2017.8.05.0001, em que figuram como apelante MARIA HELENA CALDAS DA SILVEIRA e como apelada ESTADO DA BAHIA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por

unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso de Apelação para, reformando a sentença, julgar procedente o pedido inicial e condenar o ESTADO DA BAHIA (PLANSERV) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Raimundo Nonato Borges Braga
Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 18 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por MARIA HELENA CALDAS DA SILVEIRA contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador, que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais formulado em face do ESTADO DA BAHIA (PLANSERV).

A Apelante ajuizou ação indenizatória (ID 86746829) postulando a condenação do Apelado ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura do tratamento para Hepatite C Crônica (VHC), genótipo tipo 1, com o medicamento Boceprevir (terapêutica tripla).

Sustentou que, em 10/08/2012, teve o tratamento essencial negado pelo PLANSERV, sendo obrigada a ingressar com ação judicial (Ação n. 0402298-62.2012.8.05.0001) para garantir o fornecimento do medicamento. Alegou que a negativa ocorreu em momento de extrema vulnerabilidade, considerando seu quadro clínico grave (cirrose hepática e fibrose avançada), e que tal conduta gerou dano moral passível de reparação. Requereu a condenação ao pagamento de R$ 11.500,00 (onze mil e quinhentos reais) a título de indenização.

O Estado da Bahia apresentou Contestação (ID 86745860), alegando que o medicamento Boceprevir não possuía cobertura assistencial no ano de 2012, por ser novo e estar em fase de avaliação pela CONITEC. Sustentou que a mera negativa de cobertura não enseja dano moral, tratando-se de mero aborrecimento do cotidiano. Pugnou pela improcedência do pedido.

O Juízo a quo proferiu sentença (ID 86746831) julgando improcedente o pedido. Fundamentou que o aborrecimento com a negativa de cobertura, por si só, não autoriza indenização quando se trata de PLANSERV (plano de autogestão), e que a ilegalidade da conduta deveria ser analisada no processo conexo (Ação n. 0402298-62.2012.8.05.0001). Consignou ainda que a condenação do PLANSERV seria "contraditória", pois a autora estaria "se auto remunerando", e que tal decisão colocaria "em risco a economia constituída pelo conjunto dos demais beneficiários".

A Apelante interpôs o presente recurso (ID 86746832), sustentando, preliminarmente, a existência de coisa julgada material, uma vez que o processo conexo (Ação n. 0402298-62.2012.8.05.0001) já teve a ilicitude da recusa do tratamento reconhecida por sentença e confirmada por acórdão desta Segunda Câmara Cível (ID 86746834), com trânsito em julgado.

No mérito, reitera a configuração do dano moral in re ipsa, decorrente da negativa indevida de tratamento essencial em contexto de doença grave. Pugna pela reforma da sentença para condenar o Apelado ao pagamento da indenização pleiteada, com correção monetária e juros moratórios desde o evento danoso.

O Apelado, embora regularmente intimado, não apresentou contrarrazões (Certidão ID 86746837).

O Ministério Público não se manifestou nos autos, considerando a ausência de hipótese de intervenção obrigatória prevista em lei.

Conforme Certidão DD2G (ID 86748984) e Termo de Distribuição (ID 86749016), esta Segunda Câmara Cível está preventa para o julgamento do presente recurso, em razão de ter julgado o processo conexo (Apelação n. 0402298-62.2012.8.05.0001).

Verifica-se que a Apelante é pessoa idosa e portadora de doença grave (Hepatite C Crônica com evolução para cirrose), fazendo jus à tramitação prioritária nos termos do art. 1.048, I e IV, do CPC/2015.

Elaborado o voto, restituo os autos à Secretaria com relatório e solicito inclusão em pauta na forma do art. 931 do CPC c/c art. 173 do RITJBA, esclarecendo que será permitida a sustentação oral, considerando que o presente feito se enquadra nas hipóteses previstas no art. 937, VIII, do CPC, tampouco no art. 187, I, do Regimento Interno deste Tribunal.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Des. Raimundo Nonato Borges Braga
Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal (cabimento, legitimidade, interesse, tempestividade e regularidade formal), conheço do recurso.

1. DA PRELIMINAR: COISA JULGADA E VINCULAÇÃO QUANTO AO ATO ILÍCITO

A Apelante sustenta, em caráter preliminar, que a ilicitude da conduta do PLANSERV ao negar o tratamento médico já foi reconhecida por decisão transitada em julgado no processo conexo (Ação n. 0402298-62.2012.8.05.0001), constituindo coisa julgada material que vincula o presente feito indenizatório.

A preliminar merece acolhimento.

No caso dos autos, verifica-se que a Apelante ajuizou a Ação n. 0402298-62.2012.8.05.0001 objetivando o fornecimento da terapêutica tripla com Boceprevir para tratamento de Hepatite C Crônica. O Juízo da 5ª Vara da Fazenda Pública proferiu sentença (ID 86746833) julgando procedente o pedido e determinando o fornecimento do tratamento, sob o fundamento de que a negativa configurava ilegalidade e violação ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Posteriormente, esta Segunda Câmara Cível confirmou a sentença no Acórdão (ID 86746834), cuja ementa assim consignou:

"II – A jurisprudência das Cortes Superiores tem se posicionado pelo reconhecimento da abusividade na negativa de tratamento médico, ainda que em regime domiciliar, inclusive no que tange aos planos de saúde de autogestão. Reiterados Precedentes do STJ. III – Da análise dos autos, pode-se perceber que a parte autora ficou prejudicada sem a utilização do serviço, conforme narrado nos autos, diante do delicado quadro de saúde em que se encontrava, sendo necessário buscar auxílio do Poder Judiciário para ver o seu direito a saúde assegurado."

Com efeito, o reconhecimento judicial definitivo da abusividade e da ilegalidade da recusa ao tratamento, bem como do prejuízo sofrido pela Apelante, constitui matéria acobertada pela coisa julgada material (art. 502 do CPC), sendo imutável e indiscutível entre as mesmas partes.

A sentença apelada, ao afirmar que "a ilegalidade, no presente caso, não restou demonstrada" e que tal análise caberia ao processo conexo, incorreu em erro de julgamento, pois ignorou a decisão definitiva que já havia estabelecido a premissa fática e jurídica da conduta ilícita do PLANSERV.

Decerto, a coisa julgada formada no processo de obrigação de fazer (fornecimento do tratamento) projeta efeitos sobre a presente demanda indenizatória, nos termos do art. 503 do CPC, vinculando a discussão quanto à ilicitude da conduta.

Portanto, acolho a preliminar para reconhecer que a ilicitude da negativa de cobertura do tratamento constitui questão decidida, sendo desnecessária nova discussão sobre este ponto.

2. DO MÉRITO: CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL IN RE IPSA

Superada a questão preliminar e reconhecida a ilicitude da conduta do PLANSERV, passo à análise da ocorrência do dano moral indenizável.

A sentença recorrida desqualificou a pretensão indenizatória, tratando o caso como mero "aborrecimento ou frustração com negativa de cobertura", e ainda utilizou fundamentação no sentido de que a condenação seria "contraditória", pois a autora estaria "se auto remunerando", e colocaria "em risco a economia constituída pelo conjunto dos demais beneficiários".

Tal entendimento não se coaduna com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte.

Decerto, em casos de recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo que agrava a situação física e psicológica do beneficiário.

Nesse sentido:

Em caso de recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde, o plano deverá ser condenado ao pagamento de indenização por danos morais considerando que essa conduta agrava a situação física e psicológica do beneficiário.
Assim, é pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
STJ. 3ª Turma. AgInt no AREsp 1168502/CE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 06/03/2018.
STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/03/2018.

No caso concreto, a Apelante, idosa (à época com 58 anos) e portadora de Hepatite C Crônica (genótipo 1) com alta carga viral e evolução para cirrose hepática e fibrose avançada, teve seu tratamento essencial negado sob argumentos que se mostraram insubsistentes, conforme reconhecido no processo conexo com trânsito em julgado.

A negativa do tratamento, em momento de extrema vulnerabilidade física e emocional, obrigou a paciente a buscar tutela jurisdicional de urgência para garantir seu direito fundamental à vida e à saúde, intensificando o sofrimento e a angústia inerentes à grave enfermidade.

Ademais, a tese da sentença de que a condenação do Estado/PLANSERV seria "contraditória" ou colocaria em risco a "economia coletiva" não encontra amparo legal ou constitucional.

A responsabilidade civil do Estado (e de suas autarquias e sistemas de saúde) por atos ilícitos é objetiva (art. 37, § 6º, da CF/88), não se admitindo regime de irresponsabilidade sob o argumento de proteção da coletividade de beneficiários.

A indenização por danos morais possui dupla função: compensatória (reparar o sofrimento da vítima) e punitiva-pedagógica (desestimular a reiteração de condutas abusivas que violam direitos fundamentais). No caso de planos de saúde, especialmente os de autogestão vinculados ao Poder Público, a função pedagógica é essencial para induzir a revisão de políticas de cobertura e evitar novas violações ao direito à saúde.

A fundamentação da sentença, ao invocar um regime de irresponsabilidade estatal em nome da "economia coletiva", ignora o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88) e o direito à saúde (art. 196 da CF/88), que devem prevalecer sobre regras administrativas de parametrização do plano de saúde.

Este Tribunal já se posicionou pela indenização por dano moral em caso de abusividades configuradas pelo PLANSERV:

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANSERV. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DE DISFUNÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR . ABUSIVIDADE CONFIGURADA. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 422 E 423 DO CC/02 C/C ART. 14 DO DECRETO 9 .552/2005. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO ESTABELECIDA EM R$5 .000,00 (CINCO MIL REAIS). QUANTUM QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(TJ-BA - APL: 05127889820188050080, Relator.: REGINA HELENA RAMOS REIS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/02/2021)

Desse modo, resta configurado o dano moral indenizável.

3. DO QUANTUM INDENIZATÓRIO

Reconhecida a ilicitude da conduta e a ocorrência do dano moral in re ipsa, impõe-se a fixação da indenização.

O valor deve ser arbitrado em montante que, a um só tempo, compense o sofrimento da vítima e sirva como fator inibitório para o ofensor, sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa, observando-se os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Na fixação do quantum, devem ser ponderados os seguintes elementos: (i) a gravidade da doença e a urgência do tratamento; (ii) a extensão temporal da negativa e o sofrimento dela decorrente; (iii) a capacidade econômica das partes; (iv) o caráter punitivo-pedagógico da medida; e (v) os precedentes jurisprudenciais desta Corte em casos análogos.

Considerando a gravidade do quadro clínico (Hepatite C Crônica com cirrose e fibrose avançada), a idade da paciente, a urgência do tratamento e a necessidade de recurso ao Judiciário para garantir direito fundamental, mas ponderando também os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, entendo adequado fixar a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Este valor mostra-se suficiente para compensar o sofrimento da Apelante e, ao mesmo tempo, cumprir a função pedagógica de desestimular condutas semelhantes, sem gerar enriquecimento indevido.

4. DA SUCUMBÊNCIA

Com o provimento do recurso, impõe-se a inversão do ônus da sucumbência.

Condeno o Apelado ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, no percentual já fixado na origem, em conformidade com o art. 85, § 3º, I, do CPC/2015.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO à Apelação Cível interposta por MARIA HELENA CALDAS DA SILVEIRA para, reformando a Sentença, julgar procedente o pedido inicial e condenar o ESTADO DA BAHIA (PLANSERV) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Condeno o Apelado ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, já fixados na origem, nos termos do art. 85, § 3º, I, do CPC/2015.

É como voto.

Des. Raimundo Nonato Borges Braga Relator

É como voto.

Salvador, data da assinatura eletrônica.

Des. Raimundo Nonato Borges Braga
Relator