PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR.  DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO NÃO VERIFICADA. MORTE DA PARTE AUTORA NO CURSO DO PROCESSO. PLEITO INDENIZATÓRIO. DIREITO PATRIMONIAL. TRANSMISSÃO AOS SUCESSORES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 642 DO STJ.  MÉRITO.  RECUSA INJUSTIFICADA DE CUSTEAR CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL PRESCRITA POR ESPECIALISTA, COM OS MATERIAIS INDICADOS. PROCEDIMENTO A SER REALIZADO EM AMBIENTE HOSPITALAR. AUTORA COM DEFICIÊNCIAS DAS FUNÇÕES RESPIRATÓRIAS, FONATÓRIAS E MASTIGATÓRIAS E SEVERAS DORES. DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE E URGÊNCIA. RESTRIÇÃO CONTRATUAL NÃO COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ABALO PSÍQUICO ORIGINADO DO AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO JÁ VIVENCIADA PELA PARTE AUTORA. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO NÃO PROVIDO, SENTENÇA MANTIDA. 

Vistos, relatados e discutidos os autos da Apelação nº 8013777-49.2023.8.05.0080, da Comarca de Feira de Santana, em que figuram como Apelante, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, e, Apelada, MARIA JOSÉ LEAL CHAGAS. 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de sua Turma Julgadora, em NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto condutor.  

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento ao recurso por unanimidade. Sem advogado na sessão. Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos e Desa. Heloisa Graddi passam a compor a turma em razão do impedimento da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel, do Des. Marcelo Silva Britto e do Des. Ângelo Jerônimo e Silva Vita.

Salvador, 1 de Abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÃO, interposta pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra a r. sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara dos feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana, que, nos autos da Ação Ordinária, ajuizada por MARIA JOSÉ LEAL CHAGAS, julgou procedente o pleito inicial, nos seguintes termos:

“no prazo de 05 (cinco) dias úteis, autorizar e custear a realização da reconstrução total da maxila da Autora com prótese e enxerto ósseo (TUSS 3020-8114), junto a osteotomias alvéolo-palatinas (TUSS 3020-8033), bem como a autorização de todo o material solicitado, qual seja: 01 Placa para reconstrução total do rebordo alveolar da maxila sob medida, em titânio (titânio liga - Gr 5), com tratamento de superfície em SLA para aumento da ósseo integração, fabricada por meio de sinterização a LASER (Fabricante CPMH); 20 Parafusos 2.0 em titânio com tratamento superficial SLA (Fabricante CPMH) – Para fixação da placa; 01 Broca esférica para desgastes nas paredes anteriores para melhor adaptação da placa; 01 Dissector para incisões delicadas em mucosa oral, com controle de sangramento pela cauterização dos vasos sanguíneos; 02 Pontas piezzo, para osteotomias e osteoplastias, minimizando riscos de lesões na mucosa palatina e lesão de vasos sanguíneos; 01 kit de irrigação – Para irrigação do motor piezzo durante seu uso- Prevenindo superaquecimento; 1g de Biomaterial- Bioss 02 membrana 25x25cm bio gide, nos termos do relatório médico de id ID 393785186;”

A Ré/Apelante foi condenada, ainda, ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em seu arrazoado, sustenta a apelante, preliminarmente, a perda do objeto da demanda, ao argumento de que o falecimento da parte autora, aliado ao cancelamento da apólice do plano de saúde, impossibilita o cumprimento da obrigação de fazer, o que inviabilizaria o prosseguimento da ação. Pugna, nestes termos, pela extinção do feito sem resolução de mérito, com fundamento no art. 313, § 2º, II, do CPC. 

No mérito, assevera que o plano contratado pela autora é de natureza exclusivamente hospitalar, não abrangendo procedimentos odontológicos, conforme previsto nas cláusulas contratuais e no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que considera taxativo. Argumenta que o procedimento requerido poderia ser realizado em consultório odontológico, sem necessidade de ambiente hospitalar, não havendo, portanto, cobertura contratual. 

Sustenta, ademais, que a decisão de primeira instância desconsiderou a análise técnica realizada pela junta médica, que concluiu pela inadequação dos materiais indicados e pela ausência de necessidade de internação hospitalar. Afirma que a operadora forneceu alternativas de tratamento compatíveis com a patologia da parte autora, mas que esta insistiu na utilização de materiais e marcas específicas, o que configuraria conduta abusiva e contrária às normas regulamentares aplicáveis. 

Defende que o pedido de reembolso integral do tratamento realizado fora da rede credenciada deve respeitar os limites contratuais, conforme previsto na Lei 9.656/98. Ressalta que não há obrigação da operadora de custear integralmente serviços prestados por profissionais ou clínicas não credenciadas, sendo devida apenas a restituição parcial, observando os valores estipulados em contrato. 

Acresce, por cautela, que a ausência de realização de perícia judicial compromete a validade da decisão, haja vista a complexidade técnica envolvida na análise do caso, especialmente no tocante à necessidade e à proporcionalidade do tratamento requerido.

Destaca, ainda, a necessidade de preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do sistema mutualista, argumentando que a imposição de custeios não previstos na apólice gera impacto financeiro desmedido, com prejuízos à coletividade de beneficiários do plano.

Sustenta, por fim, serem indevidos os prejuízos morais reconhecidos pelo douto sentenciante, ante a ausência de ato ilícito e da necessidade de comprovação dos danos sofridos, ônus que não se desincumbiu a parte Autora, ora Apelada.

Acentua, outrossim, que o valor da indenização fixada na sentença fustigada é sobremaneira excessivo, fugindo dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade inerentes ao instituto da aplicação da responsabilidade civil, pugnando, por conseguinte, pela sua redução.

Com base nesses argumentos, pede o provimento do Apelo, com a consequente reforma da sentença, para que seja julgado improcedente o pleito inicial.

Instada a se manifestar, a Apelada apresentou as contrarrazões de ID. 57152890, refutando as razões recursais.

O processo teve sua tramitação suspensa para viabilizar a regularização da representação processual, com a habilitação dos sucessores e herdeiros da autora falecida, em conformidade com as disposições legais aplicáveis (ID. 60119050).

Após a análise dos documentos apresentados e preenchimento dos requisitos exigidos, foi devidamente deferida a sucessão processual (ID. 69903882).

Feito distribuído, mediante sorteio, à colenda Quarta Câmara Cível, tocando-me a relatoria.

Inclua-se em pauta de julgamento (art. 931 do CPC).

É o Relatório. 

Salvador, data da assinatura digital. 

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

MM03

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Tempestivo e presentes os demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Como relatado, trata-se de APELAÇÃO, interposta pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra a r. sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara dos feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana, que, nos autos da Ação Ordinária, ajuizada por MARIA JOSÉ LEAL CHAGAS, julgou procedente o pleito inicial, para condenar a operadora de plano de saúde a custear o procedimento médico/odontológico pleiteado na inicial, além de efetuar o pagamento de indenização de indenização por danos morais.

Inicialmente, a apelante suscitou a preliminar de perda do objeto da demanda, ao argumento de que o falecimento da parte autora, aliado ao cancelamento da apólice do plano de saúde, inviabilizaria o prosseguimento da ação.  

Pois bem. No caso concreto, observa-se o pedido de tutela antecipada não foi concedido e, em decorrência disso, a obrigação de fazer, consistente na prestação de serviço de saúde determinado pela sentença, não foi cumprida. O falecimento da autora antes da efetivação do comando judicial inviabiliza, de fato, a execução da obrigação de fazer. 

Todavia, persiste a controvérsia em relação ao pleito de indenizatório, cuja resolução exige a análise do mérito da lide, centrada na suposta recusa indevida da apelante em oferecer o tratamento solicitado pela autora e sua repercussão patrimonial decorrente de eventual violação a direitos da personalidade.  

Assim, considerando os aspectos patrimoniais inerentes ao pedido indenizatório, reconhece-se a legitimidade ativa dos herdeiros para postularem o respectivo recebimento, mesmo que o dano tenha se originado de violação a direito personalíssimo da falecida. Isso porque o direito à reparação patrimonial é transmissível aos sucessores, conforme disposto nos artigos 12 e 943 do Código Civil, in verbis:

Art. 12. Pode-se exigir que cesse a ameaça, ou a lesão, a direito da personalidade, e reclamar perdas e danos, sem prejuízo de outras sanções previstas em lei.

Parágrafo único. Em se tratando de morto, terá legitimação para requerer a medida prevista neste artigo o cônjuge sobrevivente, ou qualquer parente em linha reta, ou colateral até o quarto grau.

Art. 943. O direito de exigir reparação e a obrigação de prestá-la transmitem-se com a herança.

A propósito, o enunciado da Súmula 642 do STJ é claro sobre essa questão:

"O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória".

Sobre a matéria já se posicionou esta Corte de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. REJEITADA. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PLANSERV. HOME CARE. NECESSIDADE COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 12 DO TJBA. CABÍVEL A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FALECIMENTO DA PARTE AUTORA NO CURSO DA LIDE. PERDA DO OBJETO SOMENTE EM RELAÇÃO A OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO PERSONALÍSSIMO. PROSSEGUIMENTO DO PEDIDO ORIGINÁRIO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRANSMISSIBILIDADE AOS HERDEIROS. PRECEDENTES DO STJ E DA QUINTA CÂMARA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA BAHIA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM SEDE RECURSAL. APELAÇÃO CONHECIDA. NEGADO PROVIMENTO.

(TJ-BA - APL: 09601624820158050113 1ª Vara da Fazenda Pública - Itabuna, Relator: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/08/2022)

Assim, não há impedimento jurídico para que os herdeiros prossigam com a ação, de modo a pleitear o cumprimento da condenação imposta à parte ré, referente aos danos morais.

Quanto ao mérito, verifica-se dos elementos constantes dos autos, em especial do relatório médico anexado (ID 55941550), que a apelada era beneficiária de plano de saúde contratado junto à recorrente e apresentava quadro clínico delicado, demandando procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar. O relatório médico detalha que a autora sofria de condições graves, incluindo dor oro-miofascial severa, dificuldade de deglutição e atresia óssea, além de complicações relacionadas à neoplasia benigna do osso da mandíbula (CID D15.5) e à perda de dentes devido a fatores traumáticos e doenças periodontais.

O documento técnico atesta que o tratamento era indispensável não apenas para atenuar os sintomas debilitantes da autora, mas também para prevenir o agravamento do seu quadro clínico, dado o risco iminente de infecção e comprometimento estrutural da mandíbula. A recomendação médica foi categórica quanto à urgência do procedimento, salientando a necessidade de ambiente hospitalar para garantir segurança e eficácia no tratamento, especialmente porque a paciente encontrava-se em tratamento oncológico, apresentando metástase hepática.

Contudo, a cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde sob a justificativa de que se tratava de um procedimento odontológico, além de divergências com parecer emitido por junta médica designada pela própria recorrente.

A recusa fundamentada em uma alegada distinção entre procedimentos médicos e odontológicos é abusiva, porquanto o caráter odontológico do tratamento, por si só, não exime a operadora da obrigação de custear procedimentos necessários à saúde integral do beneficiário, especialmente quando há indicação de internação hospitalar para garantir sua realização.

Ademais, ao contrário do alega a Agravante, não se trata de procedimento cirúrgico eminentemente odontológico, mas de medida urgente e necessária para a correção das deficiências das funções respiratórias, fonatórias e de deglutição da Autora, bem como para amenizar as severas dores que ele vem sofrendo.

Ressalta-se que a cirurgia buco-maxilo-facial encontra-se no rol de procedimentos com cobertura obrigatória, conforme a Súmula Normativa nº 11 e a Resolução Normativa nº 387 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Essas normativas asseguram a cobertura de procedimentos cirúrgicos desta natureza em ambiente hospitalar, inclusive em casos em que haja indicação médica e necessidade clínica, como na hipótese.

Além disso, o procedimento foi indicado por médico especialista em cirurgia maxilo-facial, e a Resolução nº 1950/2010 do Conselho Federal de Medicina estabelece que a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, não se admitindo a escolha pelo plano de saúde dos procedimentos ou dos medicamentos/materiais a serem por ele utilizados.

Destaca-se que as cláusulas contratuais que limitam as obrigações das operadoras de planos de saúde devem ser analisadas à luz dos princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato. Nesse contexto, é inadmissível a exclusão de tratamentos indispensáveis para a preservação ou o restabelecimento da saúde da consumidora.

Logo, considera-se injusta a recusa da operadora de saúde em autorizar o procedimento prescrito por especialista, e necessário para a preservação da saúde da Segurada, pois, além de não ter comprovado a existência de restrição contratual, o que se discute, no presente caso, é a saúde e a vida que, sendo direitos fundamentais, não admitem mitigação, principalmente diante do quadro clínico da autora/apelada.

Comprovada, nestes termos, a ilegalidade da postura adotada pela apelante, resta perquirir sobre os danos morais sofridos pela recorrida.

Entendo, na linha do quanto decidido na origem, ser hipótese de deferimento do pleito indenizatório formulado na exordial, haja vista que a recusa ilegal agravou a situação de aflição psicológica e de angústia da paciente, já fragilizada por seu delicado estado de saúde e pela baixa autoestima decorrente de múltiplos carcinomas e outras graves complicações clínicas.

Além disso, o sofrimento da autora foi exacerbado pelos desgastes e transtornos enfrentados, tanto pela necessidade urgente de realizar o procedimento essencial à preservação de sua saúde quanto pela imposição de recorrer ao Poder Judiciário para assegurar um direito contratual que lhe foi indevidamente negado.

Dessa feita, exsurgem caracterizados o desconforto e a intranquilidade alegados pela apelada, que agravaram o seu sofrimento e quadro clínico, mostrando-se capazes de ensejar a indenização pelos danos morais imputada à parte Ré. 

Aliás, a jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.” (...)". (STJ - AgInt no AREsp: 1573618 GO 2019/0257026-4, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 22/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/06/2020)

Nestes termos, a condenação da Apelante ao pagamento da indenização por danos morais, é medida que se impõe no presente caso, devendo ser mantida a sentença nesse ponto. 

Em relação ao valor da indenização, a sua fixação deve atender à duplicidade de fins a que se presta, atentando para a condição econômica da vítima, bem como para a capacidade do agente causador do dano, amoldando-se a condenação de modo que as finalidades de reparar a vítima e punir o infrator sejam atingidas, atendidos os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Para tanto, contudo, é importante não perder de vista que o valor representativo dessa penalidade não poderá ser elevado a ponto de promover o enriquecimento sem causa da vítima, já que este não é o seu objetivo, mas também não pode ser tão baixo, a ponto de não conseguir concretizar o seu fim didático-punitivo.

Sob tal prisma, a hipótese dos autos abriga a ocorrência de dano moral decorrente de falha na prestação de serviços de operadora de saúde de grande porte, para a qual a fixação de valores demasiadamente reduzidos não representaria efetivo desestímulo à reiteração da conduta, no caso, manifestamente ilegal.

Por outro lado, não se deve arbitrar um valor indenizatório excessivo, de gravame demasiado ao ofensor, cabendo ao julgador, com base na razoabilidade e proporcionalidade, fixar equitativamente a indenização. Assim, leciona Humberto Theodoro Júnior, em seu livro Dano Moral. Ed. Oliveira Mendes, 1998, São Paulo, p. 44:

"(...) nunca poderá, o juiz, arbitrar a indenização do dano moral, tomando por base tão-somente o patrimônio do devedor. Sendo, a dor moral, insuscetível de uma equivalência com qualquer padrão financeiro, há uma universal recomendação, nos ensinamentos dos doutos e nos arestos dos tribunais, no sentido de que 'o montante da indenização será fixado equitativamente pelo Tribunal' (Código Civil Português, art. 496, inc. 3). Por isso, lembra, R. Limongi França, a advertência segundo a qual 'muito importante é o juiz da matéria, pois a equilibrada fixação do quantum da indenização muito depende de sua ponderação e critério' (Reparação de Dano Moral. RT 631/36)". 

Portanto, sopesados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, o caráter educativo e punitivo, a reprovabilidade acentuada na conduta da Ré, além da extensão do dano, considerando, precipuamente, o desgaste emocional sofrido pela parte autora, estou convicta que o quantum indenizatório arbitrado pelo douto sentenciante, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), não merece redução, inclusive porque se encontra em conformidade com aqueles adotados no âmbito deste Sodalício:

"APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ESTADO DA BAHIA. PLANSERV. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. ABUSIVIDADE. ARTS. 421 E 422 DO CÓDIGO CIVIL. PROCEDIMENTO MÉDICO. FRATURA DE FÊMUR. PACIENTE IDOSA. 84 (OITENTA E QUATRO) ANOS. CIRURGIA IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DA AUTORA. DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. ARTS. 6º E 196 , DA CF/88 , É DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO, GARANTIR O ATENDIMENTO INTEGRAL SAÚDE E DIGNIDADE. DIREITOS FUNDAMENTAIS. CONTRATO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANO MORAL COMPROVADO. VALOR FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. JUROS MORATÓRIOS  A PARTIR DA CITAÇÃO. RELAÇÃO CONTRATUAL.

1.A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça aprovou em 11.04.2018, Súmula com o seguinte enunciado: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

2.Inobstante seja o caso de inaplicabilidade das disposições insertas no CDC visto ser o apelante entidade de autogestão, devem ser observados os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil.

3.Vale pontuar que inobstante tenha sido o procedimento cirúrgico realizado no decorrer da ação pelo PLANSERV, inclusive em face de sua urgência do mesmo, tão somente ocorreu após a concessão da tutela antecipada, restando, assim a falha na prestação do serviço e sua abusividade, ante a demora no atendimento da ordem judicial, impondo o dever de indenizar.

4.O direito à reparação do dano depende da concorrência de três requisitos, que estão delineados no artigo 186 do CC/02, razão pela qual, para que se configure o ato ilícito, será imprescindível que haja: (a) fato lesivo voluntário, causado pelo agente, por ação ou omissão voluntária, negligência, imperícia ou imprudência; (b) ocorrência de um dano patrimonial ou moral; (c) nexo de causalidade entre o dano e o comportamento do agente.

5. Presença de nexo causal verificado entre a conduta negligente da apelante e o prejuízo causado a apelada.

6. O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título  de danos morais encontra-se em consonância com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, quantia que se revela significativa em face das peculiaridades do caso concreto e à luz dos precedentes deste Tribunal e da Superior Corte de Justiça.

8.Não se pode aplicar os ditames da Súmula 54/STJ, tendo em vista que a relação entre as partes é contratual,  como resta evidenciado no caso dos autos.

9.RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA INTEGRADA, EM PARTE, EM SEDE DE REEXAME NECESSÁRIO.

(Classe: Apelação,Número do Processo: 0300076-95.2014.8.05.0146,Relator(a): DES. ROBERTO MAYNARD FRANK,Publicado em: 28/05/2019 )."

Por conseguinte, infiro prudente a manutenção da sentença hostilizada.

Do exposto, NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO, mantendo a sentença em seus termos.

Majoro os honorários de sucumbência devidos pela Apelante, fixando-os em 15% (dezoito por cento) sobre valor da condenação, na forma do artigo 85, § 11, do CPC.

É o VOTO. 

SALVADOR, SALA DAS SESSÕES,     DE                           DE 2025.

 MARIELZA MAUÉS PINHEIRO LIMA

JUÍZA SUBSTITUTA DE 2º GRAU - RELATORA

MM03