PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8035476-74.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO |
| AGRAVADO: RAQUEL LOPES AGUERA DE ARAUJO |
| Advogado(s): ADRIANA MIRANDA UZEL COSTA |
A decisão recorrida não merece reforma.
Verifica-se que a agravada logrou demonstrar, de forma robusta, que o procedimento cirúrgico de dermolipectomia associada à plicatura dos músculos retos abdominais têm origem direta na expressiva perda ponderal de 42 kg, após a realização de cirurgia bariátrica.
Neste sentido, observa-se que tal condição acarretou-lhe significativo excesso de tecido cutâneo, com consequências clínicas relevantes, tais como assaduras recorrentes, dermatites de repetição, risco de infecção cutânea, tumoração umbilical e diástase da musculatura abdominal.
Ademais, os impactos na esfera psíquica também se mostram evidentes, conforme relatórios médicos acostados aos autos de origem (IDs 500092124, 500092125, 500092127 e 500092128).
A jurisprudência pátria endossa o entendimento de que as cirurgias plásticas reparadoras indicadas após perda substancial de peso decorrente de cirurgia bariátrica possuem finalidade funcional e terapêutica, afastando-se da mera conotação estética. Assim, revela-se abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde nesses casos.
Com efeito, o acúmulo de tecido cutâneo excedente, em tais circunstâncias, extrapola o desconforto estético e acarreta danos concretos à saúde física e emocional do paciente, incluindo a formação de dobras cutâneas, quadros infecciosos persistentes, limitações à mobilidade, dificuldades de higiene e abalos psicológicos significativos, comprometendo, de forma direta, a qualidade de vida e a integralidade do processo de recuperação da obesidade mórbida.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça, sob o rito dos recursos repetitivos, fixou tese no Tema 1.069, nos seguintes termos:
TJ, Tema 1.069, Tese Firmada:
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
No caso em apreço, a agravante instruiu sua inicial com documentação substancial (vide relatórios dos IDs 500092124, 500092125, 500092127 e 500092128, dos autos de origem), apta a evidenciar sua condição de paciente submetida à cirurgia bariátrica, com consequente formação de grande excedente cutâneo. Consta, ainda, expressa recomendação clínica, subscrita por diversos especialistas, atestando o caráter reparador — e não estético — da intervenção cirúrgica pleiteada.
Embora, em casos de dúvida quanto ao caráter reparador das cirurgias, seja lícito à operadora instaurar junta médica (conforme a tese fixada no Tema 1.069/STJ), verifica-se que o documento acostado no ID 500092130 demonstra que a agravante, na via administrativa, negou a autorização para os procedimentos solicitados sob o argumento genérico de que estes não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), previsto na Resolução Normativa nº 465.
Ocorre que tal justificativa não se sustenta, diante do entendimento vinculante firmado no Tema Repetitivo 1.069 do STJ, bem como das alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu o rol da ANS como referência mínima, impondo a cobertura de procedimentos não elencados, desde que comprovada sua eficácia à luz de evidências científicas e do respectivo plano terapêutico, nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998.
Cumpre esclarecer que há situações em que, embora ausente risco iminente de morte, a demora na realização do procedimento pode ocasionar prejuízos significativos à saúde e à qualidade de vida do paciente — como se depreende, na hipótese dos autos, da leitura do relatório psiquiátrico acostado sob o ID 500092128.
Nessa linha, o Enunciado nº 92 do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus) ressalta que, ao apreciar pedido de tutela de urgência, o julgador não deve ater-se exclusivamente à classificação do procedimento como urgente ou eletivo, mas deve considerar também as repercussões negativas do tempo de espera para a saúde e o bem-estar do paciente. Confira-se:
ENUNCIADO N° 92
Na avaliação de pedido de tutela de urgência, é recomendável levar em consideração não apenas a indicação do caráter urgente ou eletivo do procedimento, mas também o conjunto da condição clínica do demandante, bem como as repercussões negativas do longo tempo de espera para a saúde e bem-estar do paciente.
No caso específico do tratamento da obesidade mórbida, a demora na realização da cirurgia reparadora pode acarretar prejuízos significativos à qualidade de vida, à autoestima e à saúde mental da paciente, comprometendo a sua recuperação, a sua autoimagem e a sua reintegração social, especialmente em casos como o da autora, em que há relatório médico comprovando a ocorrência de infecções de repetição e relatório psiquiátrico que atesta quadro de ansiedade e baixa autoestima.
Ao se debruçar sobre casos análogos esta Egrégia Corte tem se pronunciado no mesmo sentido. Confira-se:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO A SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS QUE NÃO SÃO ESTÉTICAS. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300, DO CPC . RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. Deve ser registrado o dever contratual das operadoras de plano de saúde disponibilizarem os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente. Neste sentido, não há que se acolher a alegação de violação aos princípios contratuais, mas sim em ponderação de valores que garanta a proteção do consumidor, que, sem dúvida, é parte hipossuficiente da relação jurídica estabelecida . A jurisprudência do STJ segue no sentido de reconhecer que, encontrando-se o tratamento da obesidade coberto pelo plano de saúde entabulado entre as partes, a seguradora/operadora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia. Donde se conclui, que devem ser custeados os tratamentos principal - cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e o consequente, que diz respeito às cirurgias destinadas à retirada de excesso de tecido epitelial. Não subsiste o argumento da natureza taxativa do Rol da ANS à luz da Lei nº. 14 .454/22, que determina que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médicos serão custeados pelo plano de saúde mesmo quando não previstos no rol de procedimentos e eventos, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. As cirurgias plásticas tratadas nestes autos não ofendem o art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998 . Isso dado que, da análise dos documentos trazidos, verifica-se que não possuem finalidade estética, mas sim reparadora, tendo em vista que não foram prescritas com a finalidade de embelezamento da paciente, mas sim de restauração da funcionalidade plena de seu corpo e, até mesmo, a evitação de outras moléstias. Deste modo, uma vez satisfeitos os requisitos autorizadores da tutela de urgência, na modalidade antecipada, deve ser mantida a decisão proferida pelo magistrado singular. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80008514820248050000, Relator.: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Data de Julgamento: 04/06/2024, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 30/07/2024).
AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. SAÚDE. DEMONSTRADA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA 1069 DO STJ MANUTENÇÃO DA DECISÃO LIMINAR. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 8052693-38.2022.805.0000, Relator.: REGINA HELENA RAMOS REIS, Data de Julgamento: 19/08/2024, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/08/2024).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ CUSTEASSE CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. ABUSIVIDADE. CUSTEIO DEVIDO. TEMA 1069 DO STJ. AGRAVO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Cinge-se a controvérsia em aferir a possibilidade de compelir a Agravante a custear as cirurgias plásticas reparadores vindicadas pela Agravada. 2. Os relatórios médico e psicológico juntados aos autos são contemporâneos à data da propositura da ação e atestam a necessidade urgente das cirurgias reparadoras, com indicação de que estas não possuem caráter estético, mas sim funcional e reparador, como parte do tratamento pós-bariátrico. 3. Conforme o Tema Repetitivo nº 1069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas com caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica, uma vez que são decorrentes do tratamento de obesidade mórbida. 4. O referido tema do STJ também permite que a operadora de plano de saúde exija avaliação por junta médica apenas se houver dúvidas razoáveis quanto ao caráter estético do procedimento, o que não ocorre no caso, dado o teor dos relatórios apresentados. 5. O art. 927, III, do CPC impõe aos juízes e tribunais a observância dos entendimentos consolidados em demandas repetitivas, o que torna obrigatória a aplicação do Tema 1069 do STJ ao caso. 6. A negativa de cobertura se mostra abusiva, pois a operadora não apresentou elementos que desconstituam a validade dos laudos médicos que recomendam as cirurgias como necessárias à saúde da autora, pelo que se impõe a integral manutenção da decisão agravada. AGRAVO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. (TJ-BA, Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8037924-54.2024.8.05.0000,Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES, Publicado em: 18/12/2024).
Não tendo o Agravante oferecido argumentos maiores e específicos de que a decisão de primeiro grau restou equivocada, verdadeiro juízo natural da causa e mais perto da prova, é de rigor a manutenção da decisão primeira, até porque a decisão em grau recursal deve revestir-se de elementos sobejamente sólidos no sentido de que a decisão na origem restou inadequada, impondo, em verdade, juízo de cautela.
Assim, à míngua de probabilidade do direito ou de provimento do recurso, melhor direito não assiste ao Agravante, devendo a decisão ser mantida.
Posto isso, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso.
Sala de Sessões,
Desembargador ROLEMBERG COSTA – Relator