PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS. REDE CREDENCIADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO E AGRAVO INTERNO PREJUDICADOS. AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse integralmente cirurgia micrográfica de Mohs, com todos os procedimentos correlatos e estrutura hospitalar necessária, conforme prescrição médica. No curso do processamento foram opostos Embargos de Declaração pelo agravado e Agravo Interno pela agravante contra a decisão que apreciou o pedido de efeito suspensivo.

II. Questão em discussão

Há três questões em discussão: (i) saber se os Embargos de Declaração e o Agravo Interno subsistem após o julgamento de mérito do Agravo de Instrumento; (ii) saber se a operadora pode substituir o tratamento prescrito pelo médico assistente por procedimento diverso indicado em junta médica administrativa; e (iii) saber se a obrigação de cobertura deve observar os limites da rede credenciada, diante da inexistência de profissional habilitado para realização da técnica cirúrgica indicada.

III. Razões de decidir

O julgamento do mérito do Agravo de Instrumento torna prejudicados os Embargos de Declaração e o Agravo Interno interpostos contra decisões provisórias proferidas no curso do recurso.

A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/1998, sendo abusiva a restrição que inviabilize tratamento indispensável à preservação da saúde do beneficiário quando regularmente prescrito pelo médico assistente.

A prova técnica demonstra que o agravado é portador de carcinoma basocelular infiltrativo recidivado em área anatômica de alto risco, havendo indicação específica da cirurgia micrográfica de Mohs, técnica reconhecida por diretrizes médicas nacionais e internacionais como a mais adequada para o caso concreto.

A junta médica instaurada pela operadora não prevalece sobre a indicação clínica fundamentada do médico assistente quando propõe tratamento diverso incapaz de assegurar a mesma efetividade terapêutica.

Todavia, inexistindo demonstração suficiente de impossibilidade de realização do procedimento por profissional habilitado integrante da rede credenciada, a obrigação de custeio deve observar, nesta fase processual, a utilização da rede própria ou credenciada apta à execução da técnica prescrita, justificando o parcial provimento do recurso.

IV. Dispositivo e tese

Embargos de Declaração e Agravo Interno julgados prejudicados. Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. O julgamento do mérito do Agravo de Instrumento prejudica os recursos interpostos contra decisões provisórias proferidas no seu curso. 2. A operadora de plano de saúde não pode substituir tratamento especificamente prescrito pelo médico assistente por procedimento diverso quando comprovada sua inadequação ao caso clínico. 3. Demonstrada a aptidão técnica da rede credenciada para realização do procedimento indicado, o custeio deve observar, em princípio, a utilização dessa rede.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300 e 1.021; CDC; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.022.537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 09.05.2022; precedentes do STJ no sentido de que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não substituir a terapêutica indicada pelo médico assistente.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recursos de Agravo de Instrumento, Agravo Interno e de Embargos de Declaração nº 8037068-22.2026.8.05.0000, tendo como Agravante a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA. e como Agravado AILTON DA ROCHA LOBO.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em JULGAR PREJUDICADOS OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO E O AGRAVO INTERNO, CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor.

Sala de Sessões, de de 2026.

PRESIDENTE

DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 24 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 13ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Indenizatória n° 8078654-36.2026.8.05.0001”, proposta por AILTON DA ROCHA LOBO, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie integralmente em favor do autor:

a) o procedimento de Cirurgia Micrográfica de Mohs (TUSS 3.01.01.123), incluindo Reconstrução por Retalho Local (TUSS 3.01.01.522) e Enxerto Cartilaginoso Estrutural (TUSS 3.01.01.310);

b) o internamento em ambiente hospitalar (hospital-dia), com estrutura compatível para a técnica, incluindo obrigatoriamente sala de congelação para análise histopatológica intraoperatória;

c) todos os materiais, medicamentos, honorários da equipe médica e despesas com anestesista necessários ao ato, conforme a prescrição médica de ID 555973839.

Em caso de descumprimento, fixo multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada, inicialmente, a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), sem prejuízo de posterior majoração ou bloqueio de valores via SisbaJud”. (Excerto extraído da decisão de ID 556208576).

Irresignada, a Operadora de Saúde interpôs o presente Agravo de Instrumento (ID 106469378), sustentando, em síntese: (i) que a decisão agravada teria desconsiderado os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil para concessão da tutela de urgência, especialmente diante da ausência de probabilidade do direito invocado pelo agravado; (ii) que houve regular instauração de junta médica, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e da Resolução CONSU nº 08/1998, destinada à solução de divergência técnico-assistencial existente entre o médico assistente e a auditoria médica da operadora; (iii) que a realização de junta médica constitui procedimento legal, obrigatório e prudente, destinado à proteção da saúde do beneficiário, tendo sido observado o procedimento normativo pertinente; (iv) que o parecer técnico elaborado pela junta médica concluiu pela inexistência de indicação atual para realização da cirurgia micrográfica de Mohs, pois os exames mais recentes teriam confirmado a presença de câncer ativo apenas no dorso nasal, enquanto na ponta do nariz teria sido constatada apenas hiperplasia sebácea, sem comprovação contemporânea de neoplasia maligna; (v) que a cirurgia micrográfica de Mohs consistiria em procedimento de alta complexidade, elevado custo e indicação restrita a hipóteses específicas, tais como tumores agressivos, extensos ou de difícil delimitação, circunstâncias que, segundo a junta médica, não estariam evidenciadas no caso concreto; e (vi) que a operadora não negou integralmente o tratamento, tendo autorizado a realização de cirurgia convencional para retirada da lesão, bem como os procedimentos reconstrutivos consistentes em reconstrução por retalho local e enxerto cartilaginoso estrutural.

Pugnou pelo provimento do recurso para suspender os efeitos da decisão agravada.

Colacionou os documentos de ID’s 106469379 e seguintes.

Comprovantes de custas colacionados ao ID 106469384 e 106469385.

No ID 106720173, foi parcialmente deferido o pedido de efeito suspensivo ao recurso.

Contra a mencionada decisão, no ID 107254939, AILTON DA ROCHA LOBO opôs Embargos de Declaração sustentando: (i) que a Hapvida induziu o Juízo a erro ao indicar profissionais sem habilitação específica para a realização da cirurgia micrográfica de Mohs, procedimento reputado imprescindível ao tratamento de carcinoma basocelular infiltrativo recidivado; (ii) que os médicos indicados possuem especialização apenas em cirurgia plástica, inexistindo profissional capacitado para executar a técnica necessária na rede credenciada, circunstância que inviabilizaria o cumprimento da decisão; e (iii) o reiterado descumprimento da tutela de urgência anteriormente deferida, apesar da intimação da operadora, ressaltando o agravamento do quadro clínico, o risco de dano irreparável decorrente da demora e a urgência na realização do procedimento, especialmente em razão da idade avançada do paciente e da progressão da neoplasia.

Ao final, requereu o acolhimento dos embargos de declaração para afastar integralmente o efeito suspensivo, mantendo-se a decisão que determinou o custeio do procedimento com a equipe médica indicada pelo agravado, diante da insuficiência da rede credenciada e viabilizando, inclusive, a adoção de medidas constritivas para assegurar a realização do tratamento.

Contra a decisão que apreciou o pedido de efeito suspensivo (ID 106720173), a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA. interpôs recurso de Agravo Interno (ID 108761784), sustentando, em síntese: (i) que a decisão recorrida deixou de apreciar adequadamente a probabilidade de provimento do agravo de instrumento, notadamente diante da conclusão da junta médica de que a cirurgia micrográfica de Mohs não seria integralmente indicada; (ii) a inexistência de obrigação contratual de cobertura do procedimento e de modalidade assistencial não prevista no contrato; (iii) a violação ao entendimento firmado pelo STF na ADI n.º 7.265, bem como a existência de alternativas terapêuticas disponíveis; e (iv) que a manutenção da decisão impõe risco de dano grave e de difícil reparação à operadora, em razão do custeio de procedimento de elevado valor e fora dos limites contratuais.

Ao final, requereu o provimento do agravo interno para reformar a decisão monocrática atribuindo efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou, subsidiariamente, que o recurso seja submetido ao julgamento do órgão colegiado, nos termos do art. 1.021 do CPC.

No ID 108509060, AILTON DA ROCHA LOBO apresentou contrarrazões ao Agravo de Instrumento, refutando todos os fundamentos do recurso e pugnando por seu desprovimento.

No ID 111064599, AILTON DA ROCHA LOBO apresentou contrarrazões ao Agravo Interno, refutando todos os fundamentos do recurso e pugnando por seu desprovimento.

No ID 108109857, a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A. apresentou contrarrazões aos Embargos de Declaração, refutando todos os fundamentos do recurso e pugnando por seu desprovimento.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Salvador, Bahia, de julho de 2026.

DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

I – RECURSOS DE AGRAVO INTERNO E DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO JULGADOS PREJUDICADOS.

O exame dos Embargos de Declaração de ID 107254939 e do Agravo interno de ID 108761784 restam prejudicados, ante o julgamento de mérito do Agravo de Instrumento que ora se perfaz.

II - JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Conheço do recurso de Agravo de Instrumento, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Comprovantes de custas colacionados ao ID 106469384 e 106469385.

III – PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS. PREFERÊNCIA PELA REDE CREDENCIADA.

Cinge-se a controvérsia na análise acerca da obrigatoriedade de custeio do tratamento cirúrgico especializado pela técnica de Cirurgia Micrográfica de Mohs, associada aos procedimentos de retalho local, enxerto cartilaginoso estrutural e estrutura de congelação intraoperatória, todos prescritos pela médica especialista que acompanha o Agravado.

A relação estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se às normas de ordem pública do Código de Defesa do Consumidor e à Lei nº 9.656/1998, conforme estabelece o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Sob esse prisma protetivo, as cláusulas contratuais de planos de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, considerando nulas as disposições que importem restrição que ameace o próprio objeto do contrato, qual seja, a preservação da vida e da saúde.

A operadora de saúde sustentou a legalidade da junta médica instituída de forma administrativa, asseverando que a técnica micrográfica de Mohs não é necessária para o caso, ao argumento de que os laudos histopatológicos demonstraram malignidade ativa apenas no dorso nasal e não na ponta nasal, o que justificaria a realização de exérese cirúrgica convencional (tradicional).

Todavia, a tese recursal da operadora não se sustenta diante das provas técnicas e da jurisprudência consolidada sobre o tema.

O laudo anatomopatológico de ID 555973856 apontou o diagnóstico definitivo de carcinoma basocelular infiltrativo com margens cirúrgicas comprometidas, caracterizando lesão tumoral ativa recidivada em área de cicatriz nasal anterior de crioterapia.

Trata-se de área de extrema relevância funcional e estética (nariz, classificado cientificamente como zona H da face), na qual a preservação de tecido sadio e o controle microscópico absoluto das margens cirúrgicas são fundamentais para o sucesso terapêutico.

A indicação da Cirurgia Micrográfica de Mohs encontra-se amplamente amparada em diretrizes clínicas nacionais e internacionais de oncologia dermatológica, como as da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e da American Academy of Dermatology (AAD).

Conforme atestado pela médica assistente, no relatório de ID 555973837, o caso do Agravado ostenta múltiplos critérios de alto risco: subtipo infiltrativo agressivo, localização em zona crítica da face, limites imprecisos e recidiva tumoral ativa em campo cicatricial previamente submetido a tratamento infrutífero.

A técnica micrográfica de Mohs difere substancialmente da exérese convencional por realizar, em etapas intraoperatórias sucessivas e com mapeamento exaustivo das margens mediante congelamento de tecidos, a análise microscópica da totalidade das bordas cirúrgicas antes do fechamento do ferimento.

O procedimento tradicional sugerido pela junta médica da operadora baseia-se em amostragem por congelação simples, que é incapaz de garantir a remoção integral do tumor de linhagem infiltrativa em área fibrótica, elevando drasticamente o risco de nova recidiva e progressão tumoral profunda para as estruturas cartilaginosas nasais, o que acarretaria mutilações severas e perda da capacidade funcional respiratória de um paciente de 80 anos.

Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui procedimento cirúrgico e material essenciais para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito:

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico. Precedentes. (AgInt no AREsp 2022537/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 09/05/2022, DJe 13/05/2022)

2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

Neste mesmo sentido, os julgados a seguir, oriundos do TJBA:

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PLANSERV. CDC. GIGANTOMASTIA. NEGATIVA DO PLANO DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE CIRURGIA ESTÉTICA. RESTRIÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. NÃO CABIMENTO. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DA MOLÉSTIA. RELATÓRIOS MÉDICOS. COMPROVAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. GARANTIA CONSTITUCIONAL. RISCO DE AGRAVAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. DEFENSORIA PÚBLICA ESTADUAL. RECEITA DA DEFENSORIA PÚBLICA. AUTONOMIA CONSTITUCIONAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DISPENSADOS POR LEI ESTADUAL. ART. 6º, II, DA LEI COMPLEMENTAR ESTADUAL Nº 26/2006. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-BA - APL: 05088968420188050080, Relator: JOSE LUIZ PESSOA CARDOSO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/09/2021) – Destacou-se.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. COBERTURA NEGADA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. COBERTURA NEGADA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Considerando-se que o feito principal se encontra totalmente instruído, reputa-se prejudicada a apreciação do agravo interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora agravante, contra a decisão monocrática que não concedeu o efeito suspensivo postulado. 2. Convergindo para a análise dos autos, depreende-se da inicial que o autor é beneficiaria de Plano de Saúde administrado pela empresa agravante, tem diagnóstico de “alteração óssea severa maxilomandibular, alteração funcional de mastigação e respiração. Diagnóstico realizado há 08 meses. Deficiência de terço médio da face, deficiência AP de maxila e Micrognatia severa Rotação horária maxilomandibular. Birretrusão maxilomandibular e estreitamento de face. Apnéia Obstrutiva confirmada por Polissonografia e corrigida com CPAP. 3. Destarte, o relatório médico indica a urgência do procedimento, sob pena de agravar o quadro clínico do paciente. 4. Também há probabilidade do direito do agravado, na medida em que a súmula normativa n.º 11 da ANS estabelece que "2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora". 5. Quanto à alegação de excesso de procedimentos, não consta prova alguma de que a divergência tenha sido levada ao conhecimento do profissional que atende ao autor. De qualquer forma, comprovado o exagero dos materiais e procedimentos, após a instrução processual, a agravante poderá reverter o prejuízo financeiro. 6. Vale ressaltar que, no momento atual, cabe apenas verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, valendo observar que, enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde do agravado, assegurado pela Constituição Federal, consoante arts. 6.º e 196. Agravo interno prejudicado. Recurso Improvido. (TJ-BA - AI: 80127091820208050000, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2020) – Destacou-se.

Registre-se que a Terceira Turma do STJ reafirmou o entendimento de que a limitação prevista no contrato não pode acarretar a exclusão do custeio dos meios E DOS MATERIAIS necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico que acompanha o segurado. Dessa forma, a linha de intelecção que vem sendo adotada pelo TJBA, que valoriza a função social dos contratos, continua sendo perfilhada pela Corte da Cidadania, como se verifica nos julgados a seguir colacionados:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico. Súmula n. 83/STJ.

2. A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ).

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023 – destacamos)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAL NECESSÁRIO. RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. IMPRESCINDIBILIDADE. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico" (AgInt no REsp 2.031.696/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023).

2. No presente caso, o eg. Tribunal de origem consignou expressamente que o contrato prevê a cobertura da cirurgia e que o material cuja cobertura foi recusada - grampeador circular - era necessário ao sucesso do procedimento cirúrgico. Para se alterar tal conclusão, seria necessário o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7/STJ.

3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 1.829.258/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023 - destacamos)

Vislumbra-se, portanto, que cabe ao Plano de Saúde autorizar o tratamento prescrito em favor do Agravado. Contudo, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a realização de atendimentos fora da rede de saúde conveniada pelos planos de saúde constitui situação excepcional, só devendo ocorrer quando for demonstrada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, in verbis:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.(…) 4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023 – destaques acrescidos)

Assim, o tratamento deverá ser custeado, preferencialmente, junto à rede credenciada da Agravante e, apenas em caso de inexistência de profissionais qualificados especificamente pelo Método de Mohs, deverá ser custeado integralmente pelo Plano de Saúde com os profissionais indicados pelo Agravado.

Ressalta-se que a indicação de cirurgião plástico, sem habilitação específica para a realização da cirurgia micrográfica de Mohs, não supre a obrigação da Operadora de Saúde, devendo, neste caso, ser integralmente custeado pela Agravante com os profissionais indicados pelo Agravado.

IV - CONCLUSÃO

Ante o exposto, voto no sentido de JULGAR PREJUDICADOS OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO E O AGRAVO INTERNO, CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL apenas para determinar que o tratamento seja realizado, preferencialmente, junto à rede credenciada da Agravante e, apenas em caso de inexistência de profissionais qualificados especificamente pelo Método de Mohs, seja custeado integralmente pelo Plano de Saúde com os profissionais indicados pelo Agravado.

Ressalta-se que a indicação de cirurgião plástico, sem habilitação específica para a realização da cirurgia micrográfica de Mohs, não supre a obrigação da Operadora de Saúde, devendo, neste caso, ser integralmente custeado pela Agravante com os profissionais indicados pelo Agravado.

Sala de Sessões, de de 2026.

PRESIDENTE

DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA