PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que determinou o custeio de tratamento médico indicado por profissional assistente e condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

2. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI) associado à Monitoração Contínua de Glicose (MCG) para paciente portadora de diabetes mellitus tipo 1.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se (i) a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito é legítima à luz da legislação aplicável e (ii) a recusa enseja reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Nos termos da Súmula nº 102/TJSP, "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS".
5. O Código de Defesa do Consumidor veda cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (arts. 6º, IV, e 51, IV, CDC).
6. A negativa de cobertura para tratamento essencial configura ilícito contratual, agravando a situação de aflição psicológica do segurado e ensejando reparação por danos morais, conforme jurisprudência pacífica do STJ.
7. O valor fixado em R$ 10.000,00 atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO
8. Apelação cível conhecida e desprovida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação nº 8047527-90.2020.8.05.0001, em que é apelante, BRADESCO SAÚDE S/A, e apelada, MARIA EFIGÊNIA DE QUEIROZ LEITE.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 11 de Fevereiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, em face da sentença proferida pelo Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação nº 8047527-90.2020.8.05.0001, movida por MARIA EFIGÊNIA DE QUEIROZ LEITE, que julgou procedente em parte a demanda, nos seguintes termos:

Assim, por tudo que acima foi exposto, e pelo que dos autos consta, julgo PROCEDENTE EM PARTE a ação para:

I) reconhecer a injustiça da negativa de autorização, confirmado a tutela antecipada deferida e determinar que a ré arque com o valor dos procedimentos para terapia com Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI) associada a Monitoração Contínua de Glicose (MCG) e demais tratamentos necessários para restauração da saúde da autora, ou restitua os valores, por ventura, já pagos, acrescidos de juros legais de 1% ao mês e correção monetária desde o pagamento até o efetivo reembolso.

II) Arbitro, a título de indenização por danos morais, em face da intensidade dos dissabores suportados pelo autor a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros legais de 1% ao mês e corrigidos monetariamente pelo INPC a partir desta data.

III) Condeno, ainda, os réus ao pagamento nas custas processuais e nos honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) do valor da condenação atualizada, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 20 § 3º do CPC.

Irresignado, o Apelante interpõe o presente recurso, afirmando que o tratamento pretendido pela Apelada não é de cobertura obrigatória, não havendo nenhum dano ensejador de possível reparação, uma vez que o seguro não contempla cobertura para o procedimento solicitado.

Defende que o dano moral arguido não restou comprovado, merecendo ser excluído.

Requer o conhecimento e provimento do recurso para julgar completamente improcedentes os pedidos realizados na inicial.

Contrarrazões ao recurso foram apresentadas conforme ID 64574022, defendendo o não provimento do recurso.

Parecer do Ministério Público de ID 70510214 manifesta-se pelo conhecimento e provimento parcial do recurso apresentado, somente para excluir o dano moral arbitrado, tendo em vista que não resta comprovado nos autos ofensa direta aos direitos da personalidade da Apelada.

Processo distribuído à minha relatoria (ID 64633924) que, após examinados, elaborei o presente voto, pedindo inclusão em pauta.

Ressalta-se a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõe os artigos 937 do CPC e 187 do RITJ/BA.

É o relatório.

Salvador/BA, 3 de dezembro de 2024.

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator

A01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

O recurso é tempestivo e atende, ainda, aos demais requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

A controvérsia em questão neste recurso versa sobre o inconformismo da Apelante com a sentença proferida pelo Juízo de origem que determinou o custeio dos procedimentos para terapia com Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI) associada a Monitoração Contínua de Glicose (MCG) e demais tratamentos necessários para restauração da saúde da Apelada, ou restitua eventuais valores pagos acrescidos de juros e correção monetária, e também ao pagamento de indenização por danos morais no valor de dez mil reais.

O ponto central do recurso versa sobre a responsabilidade do plano de saúde ao fornecimento de tratamento de saúde realizado pela Apelada, salientando que a relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90).

O Apelante afirma que contratualmente não está obrigado a fornecer o tratamento, pois não pode a função do contrato de plano de saúde ser de fornecer qualquer tratamento, mas sim, poder se limitar ao rol da ANS.

Da análise da documentação apresentada nos autos de origem, verifico que a Apelada juntou aos autos os respectivos relatórios médicos que indicam de forma clara a urgência do procedimento prescrito, bem assim que há parecer Ministerial favorável à concessão da medida.

Resta provado que a Apelada possui diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 (CID C34), necessitando realizar o tratamento prescrito pelo médico que a acompanha, com objetivo de possibilitar o controle adequado de sua doença (ID 64572865).

Portanto, não assiste razão o Apelante em seus argumentos neste aspecto, pois as circunstâncias apresentadas não podem afastar a obrigação de cobertura do tratamento da Apelada, sob risco de desvirtuamento do objeto próprio do contrato, que é assegurar a vida e saúde da parte.

Ademais, o tratamento em questão fora prescrito pelo médico que assiste a Apelada, cabendo à empresa Apelante, na condição de seguradora de saúde, proporcionar ao paciente o que for necessário para receber o tratamento adequado que vise à melhora de sua saúde.

Ora, a conveniência do uso de determinado tratamento é de competência exclusiva do médico que acompanha o paciente (Resolução n. 1.246, de 8.1.88, do Conselho Federal de Medicina, Código de Ética Profissional e inc. V e VIII do Cap. 1 da Res. do Conselho Federal de Medicina n. 1931/2009).

Nesse sentido:

É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão" (STJ, AgInt no REsp 1712056/SP).

Em casos análogos, a fim de dirimir futuras controvérsias, a Seção de Direito Privado do E. Tribunal de Justiça de São Paulo editou a Súmula 102, que lança luz sobre o caso concreto aqui discutido, a saber:

TJSP. Súmula 102. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Por oportuno, nessa linha de entendimento trago aos autos precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça sobre o tema, veja-se:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA DA SEGURADORA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. Conforme jurisprudência predominante do STJ, não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de terapêutica indicada pelo profissional de saúde assistente do paciente, razão pela qual deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico prescrito [Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI) associada a Monitoração Contínua de Glicose (MCG)]. Consiste em entendimento pacífico no STJ de que, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (Súmula 102). Assim, cabe apenas ao médico assistente, de confiança da paciente, a indicação pelo procedimento ao qual deverá se submeter, não podendo a operadora do plano de saúde determiná-lo, administrativamente. Consta dos autos que a segurada, há 17 anos portadora de diabetes mellitus tipo 1, há muito vinha se submetendo a tratamento com múltiplas doses de insulina, tendo inclusive sido internada por cetoacidose diabética, não obtendo controle glicêmico necessário, razão pela qual o médico que a assiste requereu o tratamento pelo Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI). Dessa forma, não se mostra cabível a recusa, prevalecendo o entendimento pelo afastamento da negativa do plano em arcar com o tipo do tratamento indicado pelo médico, mormente em se tratando de situação grave como a do caso dos autos. Quanto aos danos morais, “na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele”. Não há que se falar, por outro lado, que a autora teria sofrido apenas mero aborrecimento, ou que não houve prova de que foi subjetivamente afetada. “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada”. Comprovada a existência do dano moral e a culpa exclusiva da ré, restando configurado o nexo de causalidade e, portanto, o direito à indenização, no que se refere ao valor arbitrado, este deve corresponder ao tamanho da ofensa, não devendo servir como forma de enriquecimento sem causa, ao mesmo tempo em que deve significar uma punição para o agente. No caso em tela, conclui-se que o valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), foi fixado em montante razoável em acordo, portanto, com a natureza da ofensa. (TJ-BA - APL: 80481055320208050001 14ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/10/2021).

No tocante à indenização por danos morais, vale destacar que "a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário", caracterizando-se dano moral 'in re ipsa' (STJ - AgRg no AREsp 527.140/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, QUARTA TURMA, j. 02/09/2014, DJe 16/09/2014).

A respeito do quantum indenizatório, o valor fixado se coaduna com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA PATOLOGIA QUE ACOMETE O CONSUMIDOR. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I – O beneficiário do plano de saúde foi diagnosticado como portador de diabetes mellitus tipo I (CID E10), apresentando episódios convulsivos, com elevada variabilidade glicêmica, com picos de hipoglicemias e hiperglicemias, que o expõe a riscos de complicações agudas, conforme relatório médico juntado aos autos. II – A operadora Apelante negou a autorização requerida para o tratamento prescrito pelo profissional médico que acompanha o Apelado, sob a alegação de que o sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) que necessita o paciente, não é coberto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). III - Mostra-se injusta a recusa da Apelante no custeio do tratamento que necessita o Apelado, pois o contrato de plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças, não podendo o Recorrente recusar-se a proceder com a cobertura assistencial, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a parte Apelada, tarefa do médico que acompanha o paciente. IV - Neste sentido, a jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, e não taxativa, como equivocadamente defende o Apelante em suas razões. V – Diante da abusiva negativa de cobertura, sendo necessário buscar auxílio do Poder Judiciário para ver cumprida a obrigação do Apelante, cabe a reparação pelos danos sofridos pelo Apelada. VI – Considera-se proporcional e razoável o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, em harmonia ao entendimento adotado por essa Corte de Justiça, não merecendo qualquer reforma a sentença recorrida. VII – Recurso conhecido e improvido. (TJ-BA - APL: 05339448820188050001 20ª Vara de Relações de Consumo - Salvador, Relator: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 26/04/2022)

Diante das considerações supracitadas, a sentença proferida pelo Juízo originário não merece qualquer reparo.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença inalterada.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 17% sobre o valor da condenação, devidos pelo apelante em favor do patrono da apelada.

É como voto.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator