PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM DIVERGÊNCIA COM JUNTA MÉDICA DO PLANO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a autorização, no prazo de 24 horas, de tratamento prescrito por médico assistente do autor, sob pena de multa diária. Na origem, ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, em que o autor alegou negativa indevida de cobertura para tratamento de dor neuropática e dor lombar, considerado de urgência pelo médico responsável, após insucesso de terapias conservadoras.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde com base em divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O agravo de instrumento é conhecido, pois preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal.

4. O art. 1.019, I, do CPC/2015 exige, para a concessão de efeito suspensivo, a presença do perigo de dano e da relevância dos fundamentos do recurso, o que não se verifica no caso.

5. A decisão agravada observa os requisitos do art. 300 do CPC/2015, tendo em vista a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano irreparável à saúde do autor, caso não realizada a intervenção indicada.

6. Relatório médico atesta a presença de quadro clínico grave, refratário a tratamento conservador, e indica expressamente a urgência da realização de procedimentos cirúrgicos, todos previstos no rol da ANS.

7. A Lei nº 9.656/1998, em seus arts. 12, V, c e 35-C, assegura a cobertura obrigatória de atendimentos de urgência e emergência, cabendo ao médico assistente, e não à operadora, a caracterização da urgência do tratamento.

8. A jurisprudência do STJ e de tribunais estaduais é pacífica no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico responsável pelo paciente, mesmo diante de divergência com junta médica do plano.

9. A multa cominatória fixada (R$ 300,00 por dia) é razoável e adequada diante da natureza da obrigação e da urgência envolvida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:

A concessão de tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento prescrito por médico assistente, especialmente em casos de urgência, ainda que haja divergência com junta médica da operadora.

Cabe ao médico assistente, e não à operadora, a caracterização da urgência ou emergência do procedimento, nos termos da Lei nº 9.656/1998.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.019, I, e 300; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, c e 35-C.

Jurisprudência relevante citada:

.TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5011599-80.2022.8.08.0000, Relator: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível.

.TJ-PE - AI: 00189180420228179000, Relator: RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Data de Julgamento: 08/03/2023, Gabinete do Des. Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC).

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n° 8024052-06.2023.8.05.0000, em que figuram como Agravante a UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e Agravada LEANDRO BARRETO DE JESUS.

ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Relator

EJP/07

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 9 de Dezembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão do MM Juízo da 18ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, proferida nos autos da Ação Cominatória com Tutela de Urgência nº 8085772-34.2024.8.05.0001, movida por LEANDRO BARRETO DE JESUS, que deferiu a liminar pretendida, nos seguintes termos:

“[…] Ante ao exposto, com fulcro no art. 300 do CPC, art. 84 do CDC e, ainda, 302 do CPC, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA inaudita altera pars, para DETERMINAR QUE A RÉ, autorize e custeie os procedimentos de os procedimentos de:

a) (X3) – DENERVAÇÃO DE FACETA LOMBAR POR SEGUIMENTO - 3.14.03.03-4,

b) (X6) - COLUNA VERTEBRAL: INFILTRAÇÃO FORAMINAL OU FACETARIA - 4.08.13.36-3,

c) (X1) - BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICOIDE-3.16.02.16-9,

d) (X2) DISCECTOMIA PERCUTÂNEA- 4.08.14.09-2,

e) (X1) - RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO4.08.11.02-6. NECESSITANDO DOS SEGUINTES MATERIAIS:

a) RADIOSCOPIA (DISPONÍVEL NO HOSPITAL),

b) 2X KIT DE DISSECTOMIA PERCUTÂNEA DISC PRO,

c) 3X KIT CÂNULA DE BLOQUEIO SONOVISIVEL COM TELA RADIOPACA SPINEEDLE nos termos da indicação médica. ” (id.451619390, originários)

Irresignada, a agravante se insurge contra a decisão supracitada, defendendo a necessidade de perícia médica a atestar a efetiva necessidade e aplicação da técnica prescrita, mormente pela alegada ausência de urgência e perigo de irreversibilidade do provimento.

Aduz que negou parte dos procedimentos e dos materiais tendo em vista que não restou comprovada a imprescindibilidade da técnica adotada bem como dos materiais solicitados, ante ausência de estudo científico, sobre a efetividade de tal procedimento no “tratamento de quadro de dor neuropática por radiculopatia e dor lombar”, pelo que exsurge a necessidade do médico desempatador para firmar a cobertura, eis que a recorrida pleiteia procedimento não contemplado contratualmente.

Acrescentou que vem ocorrendo vários golpes e que esse tipo de ação fraudulenta é conhecida como operação Mister Hyde Investiga.

Ao final, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso para revogação da liminar deferida pelo magistrado a quo, e, do colegiado espera pelo provimento do agravo, com consequente reforma definitiva do decisum combatido.

A suspensividade foi indeferida em decisão id. 73929926.

O Agravado apresentou Contraminuta ao Agravo (id. 74433967), sustenta que sofre de dores graves com diagnóstico documentado, estando comprovada a urgência do procedimento indicado, o qual consta no rol de cobertura obrigatória da ANS.

Afirma que a negativa da operadora é abusiva, que a liminar foi corretamente concedida e que estão presentes os requisitos das tutelas de urgência e evidência.

Alega que não há periculum in mora reverso, nem necessidade de perícia judicial ou de junta médica, por se tratar de procedimento já aprovado e prescrito por médico assistente.

Requer o desprovimento do recurso e a manutenção da decisão.

É o que se tem a relatar. Inclua-se em pauta para julgamento.

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Relator

EJP/07

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM DIVERGÊNCIA COM JUNTA MÉDICA DO PLANO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo.

Quanto ao efeito suspensivo, o agravo de instrumento não possui ope legis e a sua concessão exige a observância ao art. 1.019, I do CPC/2015, devendo estar presentes o periculum in mora e a relevância do fundamento do recurso (verossimilhança das alegações e probabilidade do direito).

Trata-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e pedido de tutela de urgência, na qual a parte autora alegou que a seguradora ré negou a cobertura de parte do tratamento de dor neuropática por e dor lombar, sob o fundamento da discordância do quanto prescrito pelo Médico assistente e do que diz a Junta Médica do plano.

Na petição inicial (Id. 451291692 dos autos de origem), salientou que “o Autor já tentou tratamento conservador, incluindo o uso contínuo de analgésicos, sessões de fisioterapias e RPG, porém, não obteve melhoras.”. E, por consequência “após tratamentos conservadores, o médico que acompanha o Autor desde o início do quadro apresentou como última solução os seguintes procedimentos (doc. 04), todos previstos no rol de cobertura OBRIGATÓRIA da ANS (doc 06)”.

Requereu a concessão liminar da tutela provisória de urgência a fim de compelir à parte ré a fornecer o tratamento, na forma prescrita no relatório médico.

A decisão agravada deferiu a medida liminar, determinando que a seguradora autorize a cobertura do tratamento reclamado, conforme prescrição do médico, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais) por descumprimento, às expensas do réu.

O art. 300 do CPC/15, ao estabelecer os requisitos necessários ao deferimento da tutela de urgência, dispõe o seguinte:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Em um juízo de cognição sumária, verifica-se que a decisão recorrida não comporta reforma, eis que foram demonstrados os requisitos exigidos pelo CPC/2015 para o deferimento da medida pleiteada pelo autor.

Da análise do acervo probatório juntado aos autos originários, percebe-se que o autor, ora Agravado, em relatório feito pelo Dr. Yuri Di Vinicius Lemos Silva, CRM: 13529 - BA atesta que o Agravado se encontrava com fortes dores, necessitando urgência cirúrgica:

“Paciente com quadro de dor lombar importante e com grave comprometimento a qualidade de vida, incapacitante e refratário ao tratamento conservador.

Diante do quadro de dor neuropática por radiculopatia (CID-10: M54.1), dor lombar (CID-10: M54.5) indico a realização dos procedimentos (TUSS) descritos abaixo EM CARÁTER PRIORITÁRIO:

3.14.03.03-4 x 3 – Denervação de faceta lombar por seguimento.

Justificativa: Realizaremos a denervação das facetas através da denervação do ramo dorsal medial que realiza a inervação das facetas articulares.

4.08.13.36-3 x 6 - Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetaria

Justificativa: Realizaremos a infiltração foraminal bilateralmente.

3.16.02.16-9 x 1 - Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticoide

Justificativa: Por via transforaminal será infiltrado corticoide no espaço peridural.

4.08.14.09-2 x 2 Discectomia percutânea

Justificativa: Realizaremos a discectomia dos níveis (ABAULAMENTO, PROTUSAO E HERNIA)

4.08.11.02-6 x 1 - Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico

Justificativa: Para a alocação da cânulas de bloqueio e estimulação usaremos radioscopia durante todo o procedimento, justificando-se portanto o uso da radioscopia durante todo o procedimento.

Os seguintes materiais especiais serão necessários:

Radioscopia (disponível no hospital)

2x kit de dissectomia percutânea disc pro

3x kit cânula de bloqueio sonovisivel com tela radiopaca spineedle” (Id. 451291695 dos autos de origem)

Portanto, percebe-se que o tratamento objeto da lide é, de fato, de urgência e tal circunstância enseja a carência máxima de vinte e quatro horas, conforme dispõe o art. 12, V, c da Lei n.º 9.656/1998.

Ademais, o art. 35-C da referida lei estabelece que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, sendo que incumbe ao médico assistente – e, não, ao plano de saúde - a declaração de tal caracterização, como se verifica no presente caso.

Em razão disso, compreendo que o prazo concedido para que a Agravante proceda à autorização do tratamento se mostra adequado, haja vista a urgência do quadro apresentado pelo Agravado.

Assim, há probabilidade do direito invocado pelo Agravado.

Por seu turno, o perigo da demora está efetivamente demonstrado nos próprios relatórios apresentados pela parte Autora/Agravada, os quais indicam que o atraso na adesão ao tratamento reivindicado pode gerar prejuízos significativos para o seu bem-estar, podendo gerar lesão irreversível.

Nesse viés, este Tribunal de Justiça já se posicionou em casos semelhantes:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DIVERGÊNCIA QUANTO AO TRATAMENTO EMPREGADO. JUNTA MÉDICA COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DIVERSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO, RESTANDO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO INTERPOSTO. 1. O médico ortopedista e traumatologista que assiste o agravado, após a realização de diversos exames, concluiu pela necessidade de intervenção cirúrgica na coluna vertebral, sendo tal indicação proveniente de quadro clínico de dor lombar crônica, progressiva, incapacitante, com irradiação para os membros inferiores e associada à claudicação neurogênica, conforme descrito no laudo médico. 2. O Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que “é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica”. (STJ - AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min. FRANCISCO FALCÃO, Segunda Turma, DJ 5.5.2022). 3. A jurisprudência pátria tem privilegiado o tratamento designado pelo profissional que acompanha o paciente frente eventual divergência de tratamento apontado por junta médica, sob pena de intromissão indevida na relação médico-paciente, competindo ao médico a indicação da proposta terapêutica mais adequada para o quadro clínico do paciente. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido, restando prejudicado o agravo interno interposto.(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5011599-80.2022.8.08.0000, Relator: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RAZOABILIDADE DA MULTA DIÁRIA. MANUTENÇÃO. 1. É abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento à parte agravada através de procedimento recomendado pelo médico especialista que acompanha o paciente. Isto porque compete ao médico, e não ao plano de saúde, eleger quais procedimentos/técnicas são necessários e adequados à cura/sobrevivência do segurado. 2. Estando comprovada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico, não havendo cláusula específica a negar sua cobertura e cuidando-se, ademais, de tratamento necessário diante do quadro clínico do paciente, deve ser autorizada sua realização. 3. O valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento da tutela de urgência concedida pelo juízo a quo mostra-se razoável, não merecendo modificação. 4. Recurso não provido. Decisão unânime.

(TJ-PE - AI: 00189180420228179000, Relator: RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Data de Julgamento: 08/03/2023, Gabinete do Des. Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC))

Ao final, no que se refere a alegação de suposta fraude quanto a prescrição médica e suposta operação policial que trata do assunto, não foi objeto de apreciação pelo magistrado originário e não há nenhuma prova que associe o Médico Assistente à referida operação policial, razão pela qual não cabe pronunciamento por essa instância sob pena de supressão de instância.

Diante de todo o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a decisão pelos seus e pelos ora apresentados fundamentos.

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Relator

EJP/07