PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DA SAÚDE. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. SUSPEITA DE NEOPLASIA MALIGNA. DIRETRIZES DA ANS. INAPLICABILIDADE DO CDC. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I.  Caso em exame

1. Apelação cível interposta por CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência, condenar ao ressarcimento de R$ 2.800,00 por danos materiais e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, em razão da negativa de autorização do exame PET-CT prescrito diante de suspeita de neoplasia maligna.

II . Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do exame PET-CT com fundamento no descumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS, em hipótese de suspeita de câncer não confirmado; (ii) estabelecer se a recusa enseja reparação por danos materiais e morais.

III . Razões de decidir

3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, sem afastar a incidência de princípios constitucionais, especialmente a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde.

4. Negativa de cobertura considerada abusiva, pois o exame PET-CT é essencial à confirmação diagnóstica em casos de suspeita de neoplasia, sendo irrazoável exigir diagnóstico prévio para autorizar exame destinado justamente à sua identificação.

5. A Lei nº 14.454/2022 afasta a limitação absoluta do rol da ANS, permitindo cobertura de procedimentos necessários, com respaldo científico.

6. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de exames e tratamentos oncológicos, independentemente da natureza do rol da ANS.

7. A recusa indevida configura inadimplemento contratual, impondo o dever de reembolso integral das despesas suportadas pelo segurado.

8. Há dano moral caracterizado diante da negativa injustificada em contexto de suspeita de câncer, ultrapassando mero inadimplemento contratual.

9. O montante indenizatório fixado em R$ 10.000,00 mostra-se razoável diante do caso analisado.

IV. Dispositivo 

10. Apelo conhecido e não provido. 

_________________________________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 8.080/1990, art. 2º, §§ 1º e 2º; Lei nº 14.454/2022, art. 10, § 13; CC, art. 389.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2137002/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21/10/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.726.854/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 30/06/2025; STJ, AgInt no REsp 2108528/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 12/08/2024; STJ, AgInt no REsp 2049569/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 29/04/2024.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação nº 8041912-17.2023.8.05.0001, que tem como parte Apelante, CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e, parte Apelada, ADILMAR COSTA MENDONCA.

Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. 

Sala de Sessões, 

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

MM02

Trata-se de Apelação Cível interposta por CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, contra sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, movida por ADILMAR COSTA MENDONÇA, que julgou procedente o pedido autoral.

Honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
Na origem, o autor relatou ser beneficiário do plano de saúde administrado pela ré desde abril de 2009. Informou que, em março de 2023, após exames de tomografia, foi diagnosticado com um conglomerado linfonodal nível II à esquerda, com forte suspeita de neoplasia maligna oculta. Diante da gravidade, a médica assistente prescreveu o exame PET-CT para localizar o tumor primário e orientar a biópsia (ID 97373220). Todavia, a operadora negou a autorização administrativa, alegando que o quadro não preenchia as diretrizes de utilização da ANS. Diante disso, ajuizou a presente demanda visando compelir a ré à autorização e custeio do tratamento prescrito, bem como eventual reparação pelos prejuízos suportados.

Sobreveio sentença julgando os pedidos parcialmente procedentes, confirmando a tutela de urgência, condenando a ré ao ressarcimento dos danos materiais no valor de R$ 2.800,00 e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, acrescidos de juros e correção.

Inconformada, a CASSI interpôs Apelação (ID 97373418). Em suas razões, alega, em síntese: a) a inaplicabilidade do CDC por ser entidade de autogestão (Súmula 608 STJ); b) a inexistência de obrigatoriedade de cobertura do exame PET-CT e da biópsia com sedação, uma vez que o autor não possuía diagnóstico confirmado de câncer à época da solicitação, descumprindo a DUT 60; c) a taxatividade do Rol da ANS e a prevalência da autonomia da vontade e do equilíbrio econômico-financeiro; d) a ausência de urgência ou emergência documentada; e) a inexistência de ato ilícito a ensejar danos morais e a necessidade de redução do quantum, caso mantida a condenação. Pugnou pelo provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos ou reduzir a indenização.

Custas recolhidas no ID 97373419.

Apesar de intimada (ID 97373429), a parte Apelada não apresentou contrarrazões.

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei a inclusão do feito em pauta para julgamento, salientando o direito à sustentação oral.

Salvador/BA, 27 de abril de 2026

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Conheço do recurso, porquanto presentes os seus requisitos de admissibilidade. 

A sentença recorrida não merece reforma.

O cerne da controvérsia reside na recusa da operadora em autorizar exames diagnósticos sob o fundamento de descumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. No caso em tela, a apelante alega que a DUT 60 condiciona a cobertura do PET-CT à existência de neoplasia maligna já confirmada por biópsia, o que não ocorreria na hipótese, pois o autor apresentava apenas "suspeita de tumor oculto".

A princípio, impende destacar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor nas relações travadas entre a apelante e os beneficiários deste plano de saúde, pois submetido à modalidade de autogestão.

Com efeito, faz-se necessário observar o precedente vinculante firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, que definiu:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

É sabido, contudo, que, com a Constituição Federal de 1988, se instaura e se aperfeiçoa uma sistemática protetiva e concessiva de direitos e garantias fundamentais. Como consectário lógico do espírito inovador do legislador constituinte, ganha relevância a noção de dignidade da pessoa humana, enquanto exaltação da pessoa humana a um dos objetivos do Estado Democrático de Direito brasileiro, estampado no art. 1.º, inc. III, do Texto Maior.

Frise-se que o direito à saúde não é apenas dever do Estado, mas dever de todos. Conforme a inteligência do § 2 do art. 2º da Lei 8.080/1990 (Lei Orgânica da Saúde), o dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade, de modo que cada pessoa deve preservar a sua própria saúde e zelar pela saúde de terceiros, com esteio no princípio da solidariedade. Vejamos:

Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.

§ 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

§ 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade. (grifei)

Conforme se extrai do laudo de ID 97373219 e da solicitação médica de ID 97373220, o paciente apresentava um "conglomerado linfonodal nível II" de aspecto suspeito. A própria natureza do "tumor primário oculto" implica que a medicina ainda não localizou a sede da doença. Exigir biópsia prévia do sítio primário como condição para o exame que serve justamente para localizar esse sítio é inviabilizar o diagnóstico.

Ademais, a Lei nº 14.454/2022 alterou significativamente a interpretação sobre o Rol da ANS, estabelecendo em seu artigo 10, § 13, que a cobertura deve ser autorizada mesmo para procedimentos fora do rol, desde que haja comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendações de órgãos de renome. 

No caso oncológico, o PET-CT é amplamente reconhecido pela literatura médica como o padrão-ouro para o estadiamento e localização de focos neoplásicos ocultos.

A jurisprudência deste Tribunal, em sintonia com os tribunais superiores, tem reiterado o entendimento de que cabe ao médico assistente, e não à operadora de saúde, determinar qual o procedimento ou exame mais adequado para o diagnóstico ou tratamento da patologia que acomete o paciente. 

Se a doença está coberta pelo contrato — e o câncer indiscutivelmente está —, a negativa de meios diagnósticos essenciais frustra a própria execução do objeto contratual.

Não obstante, o STJ já firmou a entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. Nesse sentido: 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE . ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA . DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE . REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1 . Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes . 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos . 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6 . Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024) (grifei)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PET-SCAN. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 283/STF. DANOS MORAIS. EXCLUSÃO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS DISPOSITIVOS VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA. I. Caso em exame  1. Agravo interno interposto contra decisão que negou provimento ao agravo nos próprios autos, mantendo a inadmissibilidade do recurso especial. A parte agravante sustenta o afastamento das Súmulas n. 83 do STJ e 284 e 283 do STF e defende a legitimidade da limitação da cobertura de procedimento terapêutico necessário para o tratamento do câncer não previsto no rol da ANS, assim como postula a exclusão dos danos morais. II. Questão em discussão  2. Saber se a negativa de cobertura de exame PET-SCAN é legítima. 3. Outra questão é se a recusa de custeio enseja reparação moral. III. Razões de decidir  4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da agência reguladora.5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes.6. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do exame integrante do tratamento de câncer da parte agravada (PET-SCAN), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.7. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 8. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF. 9. A falta de indicação dos dispositivos legais supostamente violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula n. 284/STF). IV. Dispositivo e tese  10. Agravo interno não provido. [...]  (STJ, AgInt no AREsp n. 2.726.854/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 3/7/2025.) (grifei)

O desembolso pelo autor ocorreu após a negativa indevida da CASSI na esfera administrativa (ID 97373221). Diante da angústia de um possível diagnóstico de câncer e da inércia da operadora em cumprir com seus deveres contratuais, o autor não poderia ser compelido a aguardar indefinidamente o trâmite judicial para iniciar sua investigação clínica.

A recusa indevida de cobertura gerou dano material ao apelado, que se viu obrigado a arcar com os custos do procedimento, fazendo jus ao reembolso integral a título de indenização.

Com efeito, a negativa de cobertura configura verdadeira inexecução do contrato, fazendo surgir o dever de reparar os danos daí decorrentes, na forma do art. 389 do Código Civil, in verbis:

Art. 389.  Não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros, atualização monetária e honorários de advogado. 

Corroborando o entendimento, o STJ tem proferido seus julgamentos, segundo os quais, diante de negativa de cobertura, é devido o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1 .022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF . CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA . FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N . 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. CIRURGIA . NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE . ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL . SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1 . Conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é deficiente a fundamentação recursal que alega ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, de forma genérica, sem apontar claramente os supostos vícios de fundamentação existentes no aresto impugnado. Precedentes . 2. É "impossível o conhecimento do recurso pela alínea 'a', já que citação de passagem de artigos de lei não é suficiente para caracterizar e demonstrar a contrariedade a lei federal, posto ser impossível identificar se o foram citados meramente a título argumentativo ou invocados como núcleo do recurso especial interposto" (REsp n. 1.853 .462/GO, Relator Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 24/11/2020, DJe 4/12/2020), o que ocorreu. 3. É inviável o agravo previsto no art. 1 .021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora . Precedentes. 5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes .5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6 . Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente . Precedentes.7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica . Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido .(STJ - AgInt no REsp: 2108528 SP 2023/0372752-0, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 12/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO . ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N . 83/STJ. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. Precedentes 2 . "O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. [ ...] após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material (REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1º/12/2020) .Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2049569 SP 2023/0023288-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 29/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2024)

Ademais, a conduta da apelante em negar cobertura a exames essenciais para o diagnóstico de câncer, em momento de extrema vulnerabilidade e fragilidade do paciente, configura dano moral evidente. A aflição psicológica causada ao segurado, que se vê desamparado pelo plano de saúde justamente quando enfrenta o temor de uma neoplasia maligna, extrapola o mero aborrecimento cotidiano.

A reparação arbitrada em R$ 10.000,00 mostra-se razoável diante da gravidade da omissão da ré, bem como com a função pedagógica e compensatória da indenização por danos morais.

Assim, encontrando-se a sentença em perfeita consonância com o princípio constitucional do devido processo legal e com o entendimento desta Corte de Justiça, há que ser mantida nos seus exatos termos.

Honorários sucumbenciais majorados para 20% da condenação.

Posto isso, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

Sala de Sessões,

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora