PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOPÉDICA DE URGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO COMBINADO E DE MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). PARECER DIVERGENTE DE JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. INGERÊNCIA NA ESCOLHA TERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. SÚMULA Nº 608 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Central Nacional Unimed (Cooperativa Central) contra decisão interlocutória que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar à operadora que autorize e custeie integralmente procedimento cirúrgico artroscópico combinado com osteotomia para correção de valgo no joelho direito do agravado, incluindo todos os materiais especiais (OPME) prescritos pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em cobrir integralmente cirurgia ortopédica e os respectivos materiais especiais (OPME) recomendados pelo médico assistente, com fundamento em parecer divergente de junta médica administrativa.

III. Razões de decidir

A relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, de modo que as cláusulas contratuais restritivas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Consoante jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, cabe exclusivamente ao médico assistente que acompanha o paciente, e não à operadora do plano de saúde, determinar a abordagem terapêutica e os materiais (OPME) necessários e adequados para o sucesso do ato cirúrgico.

Revela-se abusiva a negativa de cobertura com respaldo em junta médica administrativa ou auditoria interna (RN nº 424/2017 da ANS) quando o profissional assistente fundamenta de forma clara o caráter de urgência e a natureza indissociável dos procedimentos combinados, evidenciando que a exclusão de insumos vitais inviabilizaria a eficácia do tratamento e o restabelecimento da saúde do usuário.

O perigo de dano restou demonstrado pelo grave quadro de artrofibrose, rotura de menisco e deformidade em valgo, causador de dor contínua e risco iminente de limitação funcional definitiva, devendo prevalecer o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana frente ao interesse patrimonial da operadora.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de agravo de instrumento conhecido e desprovido. 

Tese de julgamento: "1. Cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a definição do tratamento e a indicação dos materiais especiais (OPME) necessários ao ato cirúrgico. 2. É abusiva a recusa de cobertura de procedimentos ou insumos prescritos pelo profissional responsável, ainda que amparada em parecer divergente de junta médica administrativa." 

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CPC, arts. 300 e 1.019, I. 

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp nº 2.404.763/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 19.02.2024; TJ-BA, APL nº 0563933-42.2018.8.05.0001, Segunda Câmara Cível, j. 12.05.2020.

            Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº 8010036-42.2026.8.05.0000, em que figura como agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED (COOPERATIVA CENTRAL), e, como agravada, MARCELO MENEZES DE ANDRADE, ACORDAM os Desembargadores componentes da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, mantendo inalterada a decisão interlocutória recorrida em todos os seus termos e fundamentos, nos termos do voto da Relatora.

Sala de sessões, data lançada no sistema.

PRESIDENTE 

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

 Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 21 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED (COOPERATIVA CENTRAL) contra a decisão interlocutória (ID 534800913) proferida pelo MM. Juízo de Direito da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência Satisfativa e Danos Morais nº 8237199-44.2025.8.05.0001, ajuizada por MARCELO MENEZES DE ANDRADE.

Na ação originária (ID 534550194), o autor sustentou que é beneficiário do plano de saúde (registro nº 08650004938140000) e apresenta grave quadro ortopédico de artrofibrose, rotura de menisco lateral, sinovite e deformidade em valgo. Afirmou que seu médico assistente prescreveu a cirurgia em caráter de urgência para evitar a progressão da limitação funcional e o agravamento irreversível de seu quadro . Todavia, a ré recusou a cobertura integral, liberando apenas o tratamento da artrofibrose e negando a osteotomia e a maior parte dos insumos especiais. Diante disso, o demandante pleiteou a concessão da liminar e, no mérito, a confirmação da tutela e indenização por danos morais de R$ 25.000,00.

O juízo de primeiro grau determinou que a operadora, no prazo de 48 horas e sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (limitada a R$ 30.000,00), autorize e custeie integralmente o tratamento cirúrgico artroscópico combinado com osteotomia para correção de valgo no fêmur distal do joelho direito do autor, incluindo todos os materiais especiais requisitados (equipo de bomba, lâmina de shaver, ponteira de radiofrequência, fastfix, kit artrohand, placa e parafusos de bloqueio em titânio).

Irresignada, a Unimed interpôs o recurso (ID 99064386) aduzindo a legalidade do processo de junta médica (RN nº 424/2017 da ANS), cujo parecer do desempatador afastou a necessidade da osteotomia por ausência de radiografia panorâmica prévia (ID 99064390). Sustentou o caráter eletivo do procedimento, o que afastaria o perigo de demora, bem como a falta de cobertura obrigatória para todos os insumos e o risco de dano financeiro irreversível decorrente do alto custo dos materiais. Pugnou pela atribuição de efeito suspensivo e, ao final, pelo provimento do agravo.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido em decisão monocrática (ID 99486258) por esta Relatora. 

Devidamente intimado, o agravado apresentou contraminuta (ID 100236267) defendendo a manutenção da decisão combatida, sob o argumento de que a recusa de materiais essenciais frustra a natureza do pacto e atenta contra o direito fundamental à saúde, requerendo o desprovimento do recurso.

É o relatório, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, ex vi dos artigos 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Salvador, data lançada no sistema.

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

 Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

O agravo de instrumento é tempestivo e o preparo foi devidamente comprovado (ID 99064387). Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos, conheço do recurso e passo à análise do mérito.

A controvérsia cinge-se em examinar a legalidade da decisão que determinou à operadora a autorização e o custeio integral de cirurgia ortopédica de urgência (tratamento artroscópico combinado com osteotomia para correção de valgo no joelho direito) e o fornecimento dos materiais especiais (OPME) prescritos pelo médico assistente, a despeito de parecer divergente de junta médica administrativa. 

Após análise dos autos, verifica-se que a decisão não merece reforma.

A relação jurídica entre as partes é consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608 do STJ). Assim, as cláusulas contratuais restritivas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, em respeito aos princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da vulnerabilidade do usuário.

O agravado demonstrou a probabilidade do direito por meio de relatório do médico assistente (ID 534553293), especialista que acompanha o paciente. O documento atesta que o autor evoluiu com grave quadro de dor crônica, artrofibrose, rotura de menisco e deformidade em valgo, resultando em severa limitação funcional.

A agravante sustentou a ausência de probabilidade do direito com base em parecer de junta médica (RN nº 424/2017 da ANS), que excluiu a osteotomia e os insumos de fixação sob a justificativa de que a lesão seria degenerativa e faltaria exame de radiografia panorâmica (ID 99064390). 

Contudo, tal posicionamento confronta a jurisprudência pacífica do STJ e desta Segunda Câmara Cível, firmada no sentido de que cabe exclusivamente ao médico assistente — e não à operadora de saúde — definir a abordagem terapêutica e os materiais necessários ao ato cirúrgico (STJ, AgInt no AREsp 2404763/SP; TJ-BA, APL 0563933-42.2018.8.05.0001). No caso concreto, o ortopedista foi taxativo ao prescrever a intervenção combinada e indissociável, evidenciando que a recusa dos insumos inviabilizaria a eficácia do próprio procedimento.

Cumpre ressaltar que as deliberações da junta médica ou auditoria interna não possuem caráter absoluto e não se sobrepõem à prescrição do profissional responsável pelo paciente, sendo ilícita a recusa de OPME necessários ao sucesso do ato cirúrgico. No caso concreto, o ortopedista assistente foi taxativo ao apontar o caráter indissociável da intervenção combinada de artroscopia e osteotomia (ID 534553293), de modo que a ingerência da operadora na escolha terapêutica e a negativa dos insumos de fixação configuram prática abusiva que inviabilizaria o procedimento e o restabelecimento da saúde do consumidor.

In casu, o perigo de dano é patente. A patologia gera dor contínua e risco iminente de progressão das lesões, o que pode culminar em limitação funcional definitiva do membro. No confronto entre a saúde do consumidor e o patrimônio da operadora, deve prevalecer o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, sendo o prejuízo financeiro passível de recomposição futura.

Impõe-se, por conseguinte, a manutenção da tutela de urgência concedida em primeiro grau, cuja efetivação e cumprimento integral pela ré, inclusive, já constam documentados nos autos eletrônicos por força de autorização de ID 538185924, revelando a plena viabilidade operacional da medida determinada.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, mantendo inalterada a decisão interlocutória recorrida em todos os seus termos e fundamentos.

É como voto.

Sala de sessões, data lançada no sistema.

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

 Relatora