PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. RELATÓRIO MÉDICO DETALHADO E NECESSIDADE URGENTE DO PROCEDIMENTO. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. MULTA DIÁRIA PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravante interpõe agravo de instrumento contra decisão que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde o custeio de procedimentos cirúrgicos destinados ao tratamento de discopatia degenerativa da parte autora, com autorização de materiais e OPME, conforme prescrição médica, e fixação de multa diária em caso de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência; (ii) determinar se é válida a negativa de cobertura de procedimentos e materiais prescritos com base em parecer da junta médica da operadora; e (iii) estabelecer se é cabível e proporcional a fixação da multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada a R$ 20.000,00.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A probabilidade do direito está demonstrada no relatório médico de ID 91795592 (págs. 55/56), que descreve quadro de discopatia degenerativa com abaulamentos discais em L4-L5 e L5-S1, resultando em inflamação, compressão nervosa, dor crônica, limitação funcional e incapacidade para atividades simples. O histórico de insucesso de tratamentos conservadores e a indicação cirúrgica com urgência estão expressamente registrados.

4. O perigo de dano está presente diante do sofrimento constante da paciente e do risco de agravamento do quadro clínico, conforme também descrito no ID 91795592, justificando a necessidade de realização imediata do procedimento.

5. O parecer da junta médica apresentado pela operadora (ID 91795592, págs. 66 a 70) limita-se a conclusões genéricas, sem enfrentamento técnico do relatório médico, e não apresenta justificativas individualizadas para a negativa dos procedimentos. A negativa baseada em avaliação indireta, sem contato presencial com a paciente, não prevalece sobre a indicação de profissional que acompanha diretamente o caso.

6. Os materiais e OPME foram igualmente prescritos no relatório médico e não foram especificamente contestados no parecer divergente, sendo a negativa atrelada apenas à recusa dos procedimentos principais, sem exame da pertinência dos materiais em si.

7. Não há prova de que os procedimentos estejam excluídos da cobertura contratual ou fora do rol da ANS, tampouco de que sejam desnecessários ao tratamento da patologia, não se justificando a negativa de custeio.

8. A multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 20.000,00, foi fixada com o objetivo de assegurar o cumprimento da ordem judicial. A cominação é cabível e proporcional, especialmente diante do valor do bem jurídico protegido — a saúde — e da notícia de descumprimento (ID 91795592, págs. 03/04).

9. O comando judicial tem natureza provisória e poderá ser revisto ao longo do curso da ação, conforme novos elementos forem sendo produzidos no processo.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 170 e 193; CPC, arts. 300, 931 e 937; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Resolução Normativa ANS nº 428/2017, art. 22, §1º, III e IV; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, art. 6º; Resolução CONSU nº 08, art. 4º, V.

Jurisprudência relevante citada: Não há precedentes expressamente citados no voto.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8059882-62.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e como agravada MAISA BORGES DA SILVA SANTOS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível deste egrégio Tribunal de Justiça do  Estado da Bahia, à unanimidade de votos em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do relator. 

 Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento ao Agravo de Instrumento, à unanimidade.

Salvador, 3 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., em face da decisão proferida pelo MM. Juízo da 2ª Vara dos Feitos Relat. Às Rel de Cons, Civeis, Com. e Acidentes de Trab. de Simões Filho que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por MAISA BORGES DA SILVA SANTOS, deferiu a medida liminar requerida pela parte autora, ora agravada, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para DETERMINAR que a ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, contadas da intimação desta decisão, a realização dos seguintes procedimentos cirúrgicos em favor da autora MAISA BORGES DA SILVA SANTOS: a) Infiltração Foraminal ou Facetária (4x) - código TUSS 4.08.13.36.3; b) Microneurólises (1x) - código TUSS 3.14.03.22.0; c) Denervação Percutânea de Faceta Articular por Segmento (4x) - código TUSS 3.14.03.03.4; e d) Osteoplastia ou Discectomia Percutânea (2x) - código TUSS 4.08.14.09.2, além de DETERMINAR a cobertura integral de todos os materiais e OPME necessários aos procedimentos, conforme prescrição médica constante do id. 518708242, observadas as especificações técnicas indicadas pelo médico assistente.

Os procedimentos deverão ser realizados no Hospital Itaigara Memorial, localizado na Rua Altino Serbeto de Barros, nº 119, Complexo Odontomédico Linus Pauling, 3º Andar, Bairro Itaigara, Salvador-BA, CEP 41.830-907, conforme indicação médica, ou em estabelecimento hospitalar de igual nível técnico integrante da rede credenciada da ré, preferencialmente neste último. Em caso de descumprimento da presente decisão, fica fixada multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao teto de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A presente decisão deverá ser cumprida independentemente da interposição de eventuais recursos, por tratar-se de questão relacionada à preservação da saúde e integridade física da requerente, nos termos do artigo 1.026, §1º, do Código de Processo Civil.”

Em suas razões recursais, defende a ausência dos pressupostos autorizadores para a concessão da medida liminar, tendo em vista a ausência de negativa de custeio do procedimento cirúrgico e diante do parecer da Junta Médica - cuja instauração é contratual e lícita ( artigo 4º, inciso V, da Resolução 08 do CONSU; pelo artigo 22, § 1º, incisos III e IV, da Resolução Normativa nº 428/2017 e pelo artigo 6º da Resolução Normativa nº 424/2017) -, que concluiu fundamentadamente pela inadequação de parte dos procedimentos solicitados ao quadro clínico da parte autora, e, portanto, pelo descabimento da cobertura dos materiais.

Ressalta que se faz necessária a realização de prova pericial médica, com o intuito de verificar se os procedimentos e materiais indicados pelo médico que acompanha a parte agravada realmente se fazem necessários ao quadro clínico da parte autora , até porque a realização da cirurgia neste momento acarreta a perda do objeto da lide, além do desequilíbrio do contrato da agravada.

Afirma ser “[...] manifestamente desproporcional e injusta a manutenção da multa, sobretudo quando inexiste qualquer resistência ou inércia da Operadora quanto à ordem judicial”. Acrescenta que “[...] o valor arbitrado de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao teto de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) revela-se manifestamente excessivo, descompassado da natureza da obrigação e da conduta da Agravante, que, em momento algum, agiu de forma ilícita ou dolosa, agindo em estrita observância às normas da Agência Reguladora competente.”

Com base em tais razões, requer seja conhecido o presente recurso, com efeito suspensivo, e, ao final, provido, para ser reformada a decisão agravada, com a sua consequente cassação.

Na decisão de Id n. 91927000, foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

A parte agravada apresentou contrarrazões no Id n. 92296571, refutando os argumentos do agravo.

Autos encaminhados a esta Corte e distribuídos a esta Câmara Cível, cabendo-me a relatoria.

Em cumprimento do art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do inciso VIII, do art. 937, do CPC, c/c inciso I do art. 187, do Regimento Interno deste Tribunal.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

03

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Como visto, cuida-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., em face da decisão proferida pelo MM. Juízo da 2ª Vara dos Feitos Relat. Às Rel de Cons, Civeis, Com. e Acidentes de Trab. de Simões Filho que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por MAISA BORGES DA SILVA SANTOS, deferiu a medida liminar requerida pela parte autora, ora agravada, para determinar ao réu a autorização e o custeio dos procedimentos cirúrgicos de coluna prescritos em relatório médico.

No caso, restaram demonstrados pela autora, ora recorrida, o cumprimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da medida pleiteada.

A probabilidade do direito restou evidenciada ante o teor do relatório médico (ID 91795592, pgs. 55/56), que comprova o diagnóstico da autora: “discopatia degenerativa e os abaulamentos discais em L4-L5 e L5-S1 resultam em inflamação e compressão nervosa, limitando o movimento funcional e provocando incapacidade para tarefas simples, como caminhar longas distâncias ou permanecer em pé por períodos prolongados”.

Registrou-se, ainda, “dor lombar constante e progressiva, especialmente ao levantar-se ou dobrar-se, afetando as atividades diárias”, além do insucesso dos tratamentos conservadores experimentados anteriormente (fisioterapia, analgesia, acupuntura e corticoide oral), “permanecendo dor lombar intensa devido à compressão nervosa persistente”.

Diante do quadro, o médico assistente da autora, especialista em cirurgia ortopédica e traumatologia, Dr. Carlos Alexandre de Sá Veloso (CRM 12.845), solicitou tratamento cirúrgico, com urgência, de dor crônica da coluna cervical, conforme especificado em relatório médico, com o objetivo de “proporcionar redução à dor crônica, melhoria da função das áreas danificadas, assim como melhora da mobilidade e restauração da estabilidade, trazendo assim melhora significativa na qualidade de vida do paciente”.

Assim, ao pleitear-se direito concreto amparado por indicação médica, cuja não realização pode trazer implicações gravosas à saúde da paciente, restam configurados os requisitos autorizadores da medida liminar proferida pelo juízo de origem, insertos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

É imperioso ressaltar que a saúde, tida por bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, foi alçado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, conforme interpretação conjunta dos arts. 170 e 193, da CF/88. 

Em que pese as alegações recursais, não cuidou a agravante de demonstrar concretamente que o procedimento cirúrgico seja excluído da obrigação contratal ou mesmo não conste no Rol da ANS. Também não houve adequada demonstração de eventual ausência de justificativa médica ou de pertinência dos procedimentos e/ou materiais cuja autorização foi negada.

A negativa do Plano de Saúde se sustentou no parecer divergente da Junta Médica (pgs. 66/70) que, em termos genéricos, afirmou não haver indicação de procedimentos facetários para o quadro clínico da autora, além da inadequação da associação de infiltrações foraminais, uma vez que o procedimento parcialmente autorizado (osteoplastia ou discectomia percutânea) já possuiria a mesma finalidade terapêutica. Negou-se, ainda, o procedimento “microneurólise mútiplas”, ao vago fundamento de que não teria “relação com o procedimento percutâneo proposto”. Tais conclusões, contudo, se mostram lacônicas, sem impugnação específica dos termos do relatório médico que, por outro lado, descreveu os achados diagnósticos, comprovados pelos exames complementares.

Diversamente dos profissionais da Junta Médica, que realizam apenas uma avaliação não presencial, com base somente nos exames apresentados, o médico que assiste o paciente é o profissional capacitado e responsável pela orientação terapêutica adequada. Não cabe ao plano de saúde, portanto, questionar genericamente sua eficácia em relação ao tratamento da enfermidade que acomete o paciente.

Quanto aos materiais solicitados (OPME), o parecer divergente não avaliou a adequação e pertinência do uso com os procedimentos prescritos; apenas atrelou à rejeição dos próprios procedimentos para os quais seriam utilizados de apoio.

Ausente elementos concretos capazes de infirmar o relatório médico quando à adequação e pertinência dos procedimentos e materiais solicitados, não há porque postergar a cirurgia que se destina à essencial qualidade de vida da paciente.

Se a situação da paciente refere-se a patologia que impõe a obrigatoriedade da cobertura pelo seguro saúde, não pode a agravante alegar que o plano não oferece cobertura para o tratamento, uma vez que, sendo obrigatória a cobertura da patologia, não cabe ao plano a escolha do melhor tratamento para o paciente.

O plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento a que deve ser submetido o paciente, tarefa de competência da equipe médica assistente.

Frise-se que o princípio da força obrigatória dos contratos não é absoluto, e não tem o condão de escudar a subsistência de estipulações unilaterais abusivas. Qualquer ilegalidade pode e deve ser reconhecida pelo Poder Judiciário, na busca do equilíbrio contratual e satisfação dos interesses das partes contratantes, relativizando o princípio da autonomia da vontade. Não se pode admitir que as normas burocráticas obstem o tratamento indicado ao paciente, considerado vital para uma maior qualidade de vida e remissão ou melhora do quadro patológico que a acomete.

O princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos assegurados pelo ordenamento jurídico pátrio. 

No tocante ao perigo de dano, cumpre destacar tratar-se de paciente acometida por dor intensa, constante e progressiva, refratária ao tratamento conservador, com impactos relevantes sobre sua qualidade de vida, conforme demonstrado em relatório médico. Evidencia-se, pois, a configuração do perigo da demora em sentido inverso, pois não se pode desprezar a prevalência da vida ou o dano irreversível à saúde sobre qualquer outro bem ou argumento, principalmente de ordem patrimonial.

Quanto à pena pecuniária cominada a título de multa diária, claramente cabível a sua aplicação, ante a evidente finalidade de coagir o parte ré ao cumprimento da obrigação de fazer/não fazer imposta na decisão judicial.

Sem a multa cominada, que, destaca-se, incide apenas no caso de desobediência à ordem judicial, corre-se o risco de torná-la inócua. Não se admite, pois, a pretensão desconstitutiva ora formulada, que se apresenta como prenúncio do próprio descumprimento da decisão em toda a sua autoridade.

Ademais, o valor da multa diária fixada na quantia de R$ 1.000,00 (mil reais), não apresenta exorbitância e desproporcionalidade com o bem da vida tutelado, estabelecido teto máximo de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Inclusive, foi comunicado nos autos de origem suposto descumprimento da medida (ID 91795592, pgs. 03/04), o que leva a crer pela insuficiência do valor a fim de garantir sua função coercitiva.

Por fim, insta consignar que o comando judicial liminar possui natureza transitória, estando passível de revisão a qualquer tempo, após o regular processamento do feito, exsurgindo aos autos elementos de convicção aptos a autorizar nova decisão.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se inalterados os termos da decisão agravada.

Salvador, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)  

03-239