DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE CLÍNICA. TERAPIAS NÃO COBERTAS. MULTA DIÁRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias por método ABA, sem limitação de sessões, em clínica específica, e fixou multa diária de R$ 500,00 limitada a R$ 100.000,00 por descumprimento.

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode restringir o tratamento à clínica de sua rede credenciada, em face da indicação médica expressa; (ii) estabelecer se há obrigatoriedade de cobertura das sessões de psicopedagogia e com educador físico; (iii) determinar se o valor da multa diária fixada em caso de descumprimento é proporcional e razoável.

3. O art. 1.015, I, do CPC/2015 autoriza a interposição de agravo de instrumento contra decisões interlocutórias que versam sobre tutelas provisórias, estando presente o periculum in mora e a relevância dos fundamentos do recurso.

4. O relatório médico anexado aos autos demonstra a necessidade de tratamento por equipe multiprofissional especializada em método ABA, sendo incompatível a imposição de clínica diversa da indicada pelo profissional de saúde.

5. O rol da ANS é exemplificativo, nos termos da Lei nº 14.454/2022, e a RN nº 539/2022 estabelece cobertura obrigatória e ilimitada para tratamentos multidisciplinares de pacientes com TEA, desde que indicados por profissional habilitado.

6. O STJ firmou o entendimento de que cabe ao médico, e não à operadora, a escolha do tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em rede conveniada exclusiva.

7. Não há obrigatoriedade de cobertura de terapias não convencionais ou não previstas contratualmente, como sessões de psicopedagogia e com educador físico, quando não prescritas em relatório médico fundamentado.

1. A operadora de plano de saúde não pode limitar o tratamento de paciente com TEA a clínica diversa da indicada pelo médico assistente, quando comprovada a especialização e necessidade do local prescrito.

2. É indevida a imposição de cobertura de terapias não previstas contratualmente, como psicopedagogia e sessões com educador físico, quando ausente prescrição médica específica.

3. A multa cominatória por descumprimento de ordem judicial deve ser fixada de forma proporcional, observando-se os princípios da razoabilidade e vedação ao enriquecimento sem causa.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.015, I; 1.019, I; 300, caput; 497; 537, §1º, I; CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 6º, I; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 1.875.980/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 27/6/2022, DJe 30/6/2022; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, DJe 3/8/2022; STJ, REsp 1914799/SP, rel. Min. Raul Araújo, DJe 19/02/2021; TJ-PB, Apelação Cível 0801971-31.2023.8.15.0731, rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível.

8. A multa fixada em R$ 500,00 por dia, limitada a R$ 100.000,00, revela-se excessiva e desproporcional, devendo ser reduzida para o teto de R$ 45.000,00, nos termos dos arts. 497 e 537, §1º, I, do CPC/2015.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n° 8064137-97.2024.8.05.0000, em que figuram como Agravante a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e Agravados FABIO DE JESUS DOS SANTOS E SANTOS e outros.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termo do voto condutor.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL , contra decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível e Comercial de Salvador, que, nos autos da Ação Cominatória Cumulada Com Pretensão Indenizatória e Tutela Provisória De Urgência, processo n.º 8060274-70.2023.8.05.0000, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela a favor do Agravado, FABIO DE JESUS DOS SANTOS E SANTOS e outros, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, evidenciada a probabilidade do direito e havendo fundado receio de dano irreparável consistente no agravamento do quadro clínico da parte autora, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ex vi do art. 300 do CPC/15, para o fim de determinar que a requerida: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar do conhecimento da presente decisão, autorize e custeie integralmente a realização da Terapia ABA, em caráter integral, na CLÍNICA MULTISENSE, local em que o autor já recebe o tratamento, nos moldes indicados em relatório médico, enquanto durar o tratamento, sob pena de multa pecuniária diária, que ora arbitro no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), para hipótese de descumprimento total, parcial ou moroso. (id. 465622795 – autos originários)”

Em suas razões (id. 71548260), aduziu, em síntese, que a Agravante “NÃO HÁ DOCUMENTOS JUNTADOS PELA PARTE AUTORA QUE DEMONSTRE A NEGATIVA INFORMADA.”

Asseverou que “o contrato de saúde suplementar decorre de iniciativa privada, por decorrência, nasce do princípio do mutualismo carregando em seu bojo a natureza atuária de seus cálculos com vistas ao equilíbrio econômico e financeiro.”

Concluiu, pugnando pela atribuição de efeito suspensivo, de modo a obstar o curso da ação até o julgamento deste recurso, na forma do art. 1.019, I do CPC.

No mérito, a revogação dos efeitos da tutela, com a consequente reforma da decisão, com o PROVIMENTO do presente agravo, pois ausentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, na forma prevista no artigo 300 do CPC.

A Agravada não apresentou contrarrazões ao recurso, consoante certificado no id. 76648927.

A douta Procuradoria de Justiça manifestou-se no id. 76816657, pelo improvimento do recurso.

6. O STJ firmou o entendimento de que cabe ao médico, e não à operadora, a escolha do tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em rede conveniada exclusiva.

2. É indevida a imposição de cobertura de terapias não previstas contratualmente, como psicopedagogia e sessões com educador físico, quando ausente prescrição médica específica.

3. A multa cominatória por descumprimento de ordem judicial deve ser fixada de forma proporcional, observando-se os princípios da razoabilidade e vedação ao enriquecimento sem causa.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.015, I; 1.019, I; 300, caput; 497; 537, §1º, I; CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 6º, I; Lei nº 14.454/2022.

Exsurge do presente recurso os pressupostos necessários ao seu recebimento por instrumento, consoante preceituam os arts. 1.015, I, do CPC/2015.

Consabido, o Agravo de Instrumento não o possui ope legis e que a sua concessão exige a observância ao art. 1.019, I do CPC/2015, devendo estarem presentes o periculum in mora e a relevância do fundamento do recurso (verossimilhança das alegações e probabilidade do direito).

Infere-se, em sede de cognição sumária, característica desta fase recursal, que os argumentos articulados pelo Agravante evidenciam a presença dos requisitos elencados no art. 300, caput do CPC/2015, necessários à concessão parcial da suspensividade, consoante restará demonstrado.

Compulsando-se os autos, verifica-se que, em verdade, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação restaria configurado se concedido o efeito suspensivo ao presente recurso, impedindo a realização do tratamento prescrito pela médica do Agravado (ID 470429934 e 465103951 do processo de origem), que é menor e portador de transtorno do espectro autista.

Sabe-se que é na fase de desenvolvimento da criança que se obtém os melhores resultados, assim como que o encaminhamento tardio pode dificultar a evolução do paciente, reduzindo o êxito do tratamento e aumentando suas chances de fracasso.

Cinge-se, portanto, a controvérsia recursal sobre a pressuposta determinação do Juízo primevo de que o tratamento fosse realizado em clínica específica.

In casu, a documentação acostada aos autos, especialmente o detalhado relatório médico de id. 465103951, esclarece que o menor foi diagnosticado com “transtorno do espectro do autismo – nível funcional 2”, possuindo diversas comorbidades.

Ademais, o mencionado relatório prescreve a necessidade de acompanhamento multidisciplinar do recorrente com profissionais especializados no método ABA, de forma integrada, dinâmica e ininterrupta, por tempo indeterminado, visando a reduzir danos em funções essenciais do neurodesenvolvimento, além de melhorar a qualidade de vida e desenvolver a sua autonomia.

O Código de Defesa do Consumidor estabelece que a saúde é direito básico do consumidor, tratando-se também de direito fundamental de que é titular a AGRAVADA (artº. 6º, I, do CDC e artº. 5º, XXXII, da CF/88).

Ademais, além da superveniência da Lei n.º14.454/2022, que tornou meramente exemplificativo o rol da ANS, saliente-se que, antes disso, a referida Agência de Saúde já estabelecia a cobertura obrigatória de qualquer método prescrito pelo médico (a exemplo do ABA e Denver).

Outrossim, cediço que a ANS utilizando seu poder regulamentar, assentou que, a partir do dia 01/07/2022 (art. 5º, RN-ANS n.º 539/2022), passou a ser obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica, indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, entre eles, o transtorno do espectro autista – TEA, inclusive, sem limitações de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, conforme a própria Agência já havia normatizado anteriormente, através do Anexo II da RN-ANS n.º 465/2021, posteriormente modificado pela RN-ANS n.º 469, de 09 de julho de 2021:

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)."(NR)

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/ manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

ANEXO II - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);

Ademais, urge salientar que, na data da publicação daquele último normativo, qual seja, em 12 de julho de 2021, ANS divulgou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte nota¹:

“A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

A decisão foi tomada em reunião da diretoria colegiada da Agência realizada na tarde de quinta (08) e publicada no Diário Oficial da União nesta segunda (12) como uma alteração no Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde). Clique aqui para acessar a Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021.

A suspensão do limite de sessões de terapias para tratamento de autismo já havia sido determinada pela Justiça em resposta a ações civis públicas nos estados de Goiás, Acre, Alagoas e, mais recentemente, de São Paulo (Ação Civil Pública nº 5003789-95.2021.4.03.6100).

Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS está atendendo à determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliando o alcance aos demais estados. Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimento cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo” (grifamos).

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS MÍNIMOS DA ANS. TAXATIVIDADE. TRANSTORNO DO ASPECTO AUTISTA - TEA. MÉTODO ABA. RN N° 469/21. PARECER TÉCNICO N° 35/21, DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA CASO HAJA PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA DURANTE A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO COBERTO. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS. (STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 1.875.980/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022.)

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) (STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022.)

Noutro giro, frise-se que o STJ já firmou o entendimento no sentido de que “cabe ao médico, e não ao operador do plano de saúde, a indicação do tratamento adequado ao consumidor, não sendo lícito a operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica, e negar-se a amparar os procedimentos e os exames solicitados para o tratamento necessário ao paciente” (STJ - REsp: 1914799 SP 2021/0003440-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 19/02/2021).

In casu, verifica-se da decisão recorrida que o tratamento foi determinado para ocorrer em clínica conveniada, merecendo ser destacado o seguinte trecho da decisão em comento:

“Ademais, a parte autora comprova por meio documental (ID 456466509) que a clínica em que atualmente recebe acompanhamento, qual seja, KSBP Núcleo de Desenvolvimento Infantil – MultiSense, integra a rede credenciada do plano de saúde demandado, de maneira que jaz evidente a inexistência de óbices à realização do tratamento no estabelecimento indicado, sendo preferível, vale dizer, que o infante receba um tratamento contínuo, em decorrência do vínculo social desenvolvido com os profissionais do local”.(id. 465622795 – autos originais)

Não obstante, cediço que as terapias não convencionais, como as sessões de psicopedagogia e educador físico, não são comumente indicadas, se encontrando fora dos padrões de cobertura contratual de plano de saúde.

Outrossim, indubitável que o deferimento de tais serviços acabaria impondo onerosidade financeira ao Recorrente, representando, portanto, enriquecimento ilícito por parte do consumidor, razão pela qual deverão estes tratamentos serem excluídos da tutela objurgada.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA PARCIAL. PRELIMINAR DE OFÍCIO . FALTA DE INTERESSE RECURSAL. AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS. PROFISSIONAIS E TERAPIAS NÃO INDICADOS NO LAUDO. ACOLHIMENTO . MÉRITO. TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO/CIÊNCIA ABA. AUTORIZAÇÃO NEGADA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR REALIZADO EM AMBIENTE CLÍNICO E ADSTRITO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE MENCIONADOS NOS LAUDOS. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DE TERAPIA REALIZADA POR EDUCADOR FÍSICO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO EM PARTE .(TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0801971-31.2023 .8.15.0731, Relator.: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível)

Lado outro, no que concerne ao valor da multa diária, em caso de descumprimento da ordem judicial, ressalte-se que seu objetivo é inibir a resistência à efetivação da medida imposta, devendo ser estabelecida de maneira razoável e proporcional, de modo a evitar-se o enriquecimento ilícito e sem causa.

In hipotesis, a sanção foi estipulada, pelo Juízo a quo, em R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia, limitada ao teto de R$100.000,00 (cem mil reais) afigurando-se, assim, fora dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, disposto nos arts. 497 e 537, §1º, I, ambos do CPC/2015, merecendo, portanto, ser fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), por descumprimento, até o limite de R$45.000,00 (quarenta e cinco mil reais).

Ex positis, vota-se no sentido de conhecer e DAR PROVIMENTO PARCIAL AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, reformando-se a decisão a quo, para para desobrigar o Recorrente ao custeio do tratamento relacionados as sessões de psicopedagogia, bem como das sessões com Educador Físico e para reformar a multa fixada, em caso de descumprimento, passando a ser no valor de R$500,00 (quinhentos reais), por descumprimento, até o limite de R$45.000,00 (quarenta e cinco mil reais) confirmando-se a decisão de id. 64913741.

1 ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista. Ministério da Saúde, 12 de jul. de 2021. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decisoes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista. Acesso em: 11 de abril de 2025.

Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8064137-97.2024.8.05.0000
Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível
AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO
AGRAVADO: FABIO DE JESUS DOS SANTOS E SANTOS e outros
Advogado(s):THIAGO CASAES TEIXEIRA

Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8064137-97.2024.8.05.0000
Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível
AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO
AGRAVADO: FABIO DE JESUS DOS SANTOS E SANTOS e outros
Advogado(s): THIAGO CASAES TEIXEIRA

Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8064137-97.2024.8.05.0000
Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível
AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO
AGRAVADO: FABIO DE JESUS DOS SANTOS E SANTOS e outros
Advogado(s): THIAGO CASAES TEIXEIRA