PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8089389-70.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA ODONTOLOGICO S.A |
| Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI |
| APELADO: JENI COSTA GOIS |
| Advogado(s): RHAIANA BARBOSA SILVA |
A apelação preenche os pressupostos recursais intrínsecos, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer.
De igual maneira, o recurso possui os pressupostos extrínsecos: regularidade formal e tempestividade, merecendo, portanto, ser conhecido.
O recurso fora interposto contra decisão de primeira instância que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora para confirmar a tutela antecipada de urgência deferida e condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais.
Frisa-se que o contrato de seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar ou odontológica por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica ou odontológica quando necessitar.
Contudo, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
Segundo o ilustre monografista mineiro Humberto Theodoro Júnior, in "O Contrato e seus Princípios", Aide Editora - 1993, citando a doutrina, extrai-se o seguinte:
Nos tempos atuais prevalece o princípio de que todos os contratos são de boa-fé, já que não existem mais, no direito civil, formas sacramentadas para a declaração de vontade nos negócios jurídicos patrimoniais, mesmo quando a lei considera um contrato como solene.
O intérprete, portanto em todo e qualquer contrato, tem de se preocupar mais com o "espírito" das convenções, do que com sua "letra". (DE PAGE, ob. cit, II, no 468, p. 439/440).
Com efeito, não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.
Sobre a importância do reconhecimento da dignidade da pessoa humana, leciona GUSTAVO TEPEDINO que:
a escolha da dignidade da pessoa humana como fundamento da República, associada ao objetivo fundamental de erradicação da pobreza e da marginalização, e de redução das desigualdades sociais, juntamente com a previsão do § 2° do art. 5°, no sentido da não exclusão de quaisquer direitos e garantias, mesmo que não expressos, desde que decorrentes dos princípios adotados pelo Texto Maior, configuram uma verdadeira cláusula geral de tutela e promoção da pessoa humana, tomada como valor máximo pelo ordenamento (A Parte Geral do Novo Código Civil: Estudos na Perspectiva Civil Constitucional. Ed. Renovar, 2002, pág. 25)
Ademais, é da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão.
Destarte, na esteira do que dispõe o Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e são nulas de pleno direito aquelas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, in verbis:
Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
Examinando os autos, verifica-se recorrida, beneficiária do plano de saúde odontológico, vinha realizando tratamento coberto pelo plano acionado desde junho de 2021, visando colocação de próteses dentarias e recolocação de seus dentes perdidos.
Ressalte-se que o tratamento estava previamente autorizado até o mês de dezembro de 2021, todavia, a acionante foi surpreendida com a impossibilidade de continuidade do tratamento sob o fundamento de que a clínica odontológica não era mais integrante da rede credenciada.
O artigo 17 da Lei 9.656/98 estabelece que a inclusão pelas operadoras de plano de saúde de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente, mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. Veja-se:
Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.
§ 1o É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.
§ 2o Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar a que se refere o § 1o ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.
§ 3o Excetuam-se do previsto no § 2o os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor
No mesmo sentido, a Resolução Normativa Nº 365/2014 da ANS determina que a substituição dos prestadores de serviço, mesmo que devidamente comunicada aos beneficiários, deverá respeitar a garantia da qualidade da assistência à saúde, considerando-se os seguintes atributos: eficácia, eficiência, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade e segurança do paciente:
Art. 3º É facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com 30 (trinta) dias de antecedência.
§ 1º A operadora poderá indicar estabelecimento para substituição já pertencente a sua rede de atendimento desde que comprovado, através de aditivo contratual, que houve aumento da capacidade de atendimento correspondente aos serviços que estão sendo excluídos.
§ 2º O disposto no caput se aplica às pessoas físicas ou jurídicas, independentemente de sua condição como contratados, referenciados ou credenciados.
§ 3º A substituição deve observar a legislação da saúde suplementar, em especial, no que se refere ao cumprimento dos prazos de atendimento e à garantia das coberturas previstas nos contratos dos beneficiários.
§ 4º A operadora é responsável por toda a rede de prestadores oferecida aos seus beneficiários, independentemente da forma de contratação ser direta ou indireta.
Art. 4º Por ocasião da substituição de prestadores não hospitalares a operadora deverá observar as seguintes orientações:
I - disponibilidade de rede assistencial capaz de garantir a assistência à saúde e sua continuidade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, considerando a cobertura assistencial contratada.
II - garantia da qualidade da assistência à saúde, considerando- se os seguintes atributos: eficácia, eficiência, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade e segurança do paciente;
III - utilização de informações demográficas e epidemiológicas relativas ao conjunto de beneficiários com quem mantém contrato para o estabelecimento de prioridades de gestão e organização da rede assistencial; e
IV - direito à informação, ao público em geral, especialmente aos seus beneficiários, quanto à composição e localização geográfica de sua rede assistencial.
Deste modo, embora seja preservada a faculdade das operadoras em substituir credenciados, há o dever de informação do beneficiário que já usufrui dos serviços prestados pelo credenciado e a manutenção da assistência à saúde nos padrões contratados.
No caso dos autos, não se vislumbra a ocorrência de comunicação prévia à beneficiária que já estava realizando o tratamento em clínica odontológica posteriormente descredenciada, desejando a seguradora impor que o consumidor se responsabilize por buscar no seu sítio eletrônico, diuturnamente, informações sobre prestadores que foram credenciados ou descredenciados, o que, sem dúvida, carece de qualquer razoabilidade.
Ademais, merece ser frisado que a relação entre os pacientes e os profissionais de saúde depende, inclusive para a eficácia do tratamento, da confiança estabelecida, sendo fato notório o prejuízo advindo da interrupção inesperada do tratamento já iniciado.
Deste modo, a operadora de plano de saúde deve agir com cautela e rigor na contratação e substituição dos prestadores de serviços conveniados, tendo em vista que os acontecimentos verificados nesta relação tem efeitos relevantes na relação entre fornecedor e consumidor. Isso dado que o credenciamento e descredenciamento de conveniados, sem observâncias das regras legais, implica risco e prejuízos efetivos aos beneficiários do plano de saúde.
O fato de haver descredenciamento não informado ao consumidor constitui embaraço administrativo imputável exclusivamente à operadora e não pode servir como barreira ou limitação ao tratamento já iniciado pelo paciente. No caso dos autos, a questão reveste-se de maior gravidade, haja vista que a seguradora já havia assentido com a realização do tratamento odontológico da apelada em clínica componente de sua rede de referência e, pouco tempo depois, negou-se a manter a autorização dada.
Neste diapasão, o STJ entende, inclusive, que acaso seja desrespeitado o prazo de trinta dias de comunicação prévia acerca da alteração da carteira de credenciados o plano se sujeita ao reembolso integral das despesas do consumidor. Veja-se:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA CRÔNICA. CLÍNICA E MÉDICOS DESCREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. O Tribunal de origem determinou a cobertura de sessões para tratamento de doença crônica (síndrome de microdeleção), realizadas em clínica descredenciada, e consequente reembolso integral, com os seguintes fundamentos: (i) ausência de prova de comunicação prévia acerca do descredenciamento da clínica e dos médicos; (ii) falta de comprovação de que as clínicas conveniadas estavam aptas a tratar a doença; (iii) inviabilidade de interrupção brusca do tratamento, em razão de suas especificidades; (iv) as clínicas indicadas pela operadora do plano de saúde apresentavam uma disponibilidade de atendimento reduzida e em horários inviáveis.
2. A ausência de impugnação específica aos fundamentos do acórdão guerreado enseja a aplicação, por analogia, do óbice da Súmula 283/STF.
3. Esta Corte afirma a necessidade de comunicação prévia, mínima de 30 dias, ao consumidor, para a alteração da carteira de credenciados ao plano de saúde, sob pena de reembolso integral das despesas (REsp 418.572/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe 30/03/2009).
4. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas. Todavia é inviável a delimitação dos procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes.
5. É devida a reparação material integral nas hipóteses de recusa ou limitação de tratamento quando verificada a nulidade de cláusula, em razão de sua abusividade.
6. A recusa a tratamento ou procedimento necessário ao tratamento de doença catalogada no plano como acobertada, enseja danos morais.
7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1567318/PE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 16/08/2018, DJe 24/08/2018)
Em igual sentido a jurisprudência desta Corte:
Apelação Cível. Plano de Saúde. Descredenciamento de Clínica. Prévia comunicação aos consumidores não demonstrada. Inexistência de informação acerca de Clínica equivalente. Sentença que "julgou PROCEDENTE EM PARTE os pedidos para condenar a parte ré à cobertura integral dos procedimentos narrados na inicial, devendo ressarcir os prejuízos materiais no total de R$ 5.025,51 (cinco mil e vinte e cinco reais e cinquenta e um centavos) com acréscimos de correção monetária pelo INPC desde o pagamento e juros de 1% (um por cento) a partir da citação; ao tempo em que a condenou ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) acrescida de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da presente data (Súmula 362 do STJ). Condeno a parte ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação". Irresignação dos Apelantes quanto ao valor atribuído a título de danos morais. O valor fixado a título de danos morais na primeira instância não se mostra consentâneo com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, a gravidade da situação suportada pelos recorrentes e o grau de culpa do ofensor, devendo, portanto, ser revisto. Desta feita, com base nas circunstâncias do caso concreto, mostra-se razoável arbitrar a indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Apelação Cível Parcialmente Provida. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0545316-34.2018.8.05.0001,Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO,Publicado em: 05/08/2020 )
Calha ressaltar ainda que, em que pese a afirmação da recorrente que houve substituição por prestadores equivalentes ou superiores, não trouxe aos autos demonstração suficiente.
Assim, não há, no caso dos autos, notícia acerca da existência de comunicação à consumidora sobre a alteração de sua rede credenciada, bem como demonstração de ausência de prejuízo para a consumidora, razão pela qual deve ser mantida a decisão de primeiro grau.
Quanto à reparação moral, é de indiscutível clareza que os fatos vivenciados pela Recorrida são aptos a causar dano moral indenizável.
A questão deve ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva qualquer conduta de exclusão sem a devida comunicação, desvirtuando a finalidade do contrato de prestação de serviços odontológicos.
A postura da Apelante sinaliza para a inobservância dos deveres anexos do contrato. A boa-fé objetiva é norma de conduta. Impõe aos sujeitos de direito uma determinada conduta, seja omissiva ou comissiva, dentro de suas relações obrigacionais. A inobservância desses deveres gera inadimplemento contratual.
Assim, no caso em comento, a ausência de comunicação ofende a boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas.
Considerando-se a violação, pela operadora do plano de saúde, do dever de informação, bem como a dor e aflição suportadas pela consumidora, cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde.
O Juiz singular fixou os danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC a partir deste arbitramento e incidindo juros de 1% a partir da citação.
Entendo devido o valor fixado ante a inexistência de comunicação prévia a autora quanto ao descredenciamento, interrompendo o tratamento da mesma, que se viu correndo o risco de perder alguns dentes ante a obstaculização do tratamento.
Assim, pode-se afirmar que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é razoável e proporcional, sendo inclusive inferior ao que vem sendo arbitrado por esta Corte em casos semelhantes:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE . SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. OPERADORA QUE NÃO CUMPRIU OS REQUISITOS PREVISTOS NO ART . 17 DA LEI Nº 9.656/98. AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR E DE SUBSTITUIÇÃO DE HOSPITAL DESCREDENCIADO POR OUTRO EQUIVALENTE. INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ILEGALIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. CONTINUIDADE. IMPOSIÇÃO . TUTELA. ANTECIPADA. REQUISITOS. PRESENÇA . DEFERIMENTO. MANUTENÇÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR ARBITRADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). PEDIDO DE MAJORAÇÃO DO “QUANTUM”. POSSIBILIDADE. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE . PRECEDENTES DO TJBA. VERBA MAJORADA PARA R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). RECURSO PROVIDO . SENTENÇA REFORMADA. (TJ-BA - Apelação: 80764578420218050001, Relator.: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, Data de Julgamento: 03/07/2024, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/08/2024)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE E DESCREDENCIAMENTO SEM COMUNICAÇÃO PRÉVIA. PESSOA IDOSA . TRATAMENTO DE DOENÇA AUTO IMUNE. PRELIMINAR DE CARÊNCIA DE AÇÃO. DESNECESSIDADE DE ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA PARA AJUIZAMENTO DE DEMANDA PERANTE O PODER JUDICIÁRIO INTELIGÊNCIA DA NORMA CONTIDA NO ARTIGO 5º, INCISO XXXV, DA CARTA MAGNA DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. A necessidade de esgotamento da via administrativa pelo particular como óbice ao exercício de direito de ação ofende o princípio fundamental da inafastabilidade da apreciação pelo poder judiciário, preconizado no artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição da Republica . PRELIMINAR REJEITADA. MÉRITO. DESCREDENCIAMENTO DE UMA REDE HOSPITALAR DE PLANO DE SAÚDE DEVE OBSERVAR, SEGUNDO O STJ: I) A NOTIFICAÇÃO DOS CONSUMIDORES COM ANTECEDÊNCIA MÍNIMA DE TRINTA DIAS; II) A CONTRATAÇÃO DE NOVO PRESTADOR DE SERVIÇO DE SAÚDE EQUIVALENTE AO DESCREDENCIADO; E, III) A COMUNICAÇÃO À AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ART. 17, § 1º, DA LEI 9 .656/98). O fato de haver descredenciamento não informado ao consumidor constitui embaraço administrativo imputável exclusivamente à operadora e não pode servir como barreira ou limitação ao tratamento já iniciado pelo paciente, sobretudo quando se considera a situação de fragilidade decorrente da quimioterapia. ASTREINT. DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR . BINÔMIO RAZOABILIDADE PROPORCIONALIDADE. MULTA DIÁRIA - ARBITRADA NO VALOR DE R$ 1.000,00 MIL REAIS) LIMITANDO-A AO TETO DE R$ 20.000,00 . MANUTENÇÃO. DANOS MORAIS FIXADOS EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MANUTENÇÃO . PRELIMINAR REJEITADA. APELAÇÃO IMPROVIDA.
(TJ-BA - APL: 05655584820178050001, Relator.: CASSINELZA DA COSTA SANTOS LOPES, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/05/2020)
Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo na íntegra a decisão atacada.
É como voto.
Salvador/BA, 17 de setembro de 2025.
Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Relator