PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

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EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL DE RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO. COBERTURA DE MATERIAIS E HONORÁRIOS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE VÍNCULO CONTRATUAL. ROL DA ANS. JUNTA MÉDICA. ASTREINTES. DIALETICIDADE RECURSAL. REJEIÇÃO. MANUTENÇÃO DA TUTELA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Bradesco Saúde S.A. contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando a autorização e o custeio de cirurgia de reconstrução de mandíbula com enxerto ósseo (com internação, honorários, materiais, anestesia e fisioterapia) ou, alternativamente, o pagamento integral do tratamento (R$ 59.500,00), sob multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o agravo atende ao princípio da dialeticidade recursal; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para manutenção da tutela de urgência que impôs à operadora de saúde o custeio do procedimento e dos materiais indicados, bem como a adequação das astreintes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso enfrenta, de modo suficiente, os fundamentos centrais da decisão agravada (vínculo/obrigação de cobertura, requisitos do art. 300 do CPC, controvérsia sobre rol/OPME e junta médica, e astreintes), o que satisfaz o princípio da dialeticidade e viabiliza o contraditório.

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, prestigiando-se a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o equilíbrio contratual, inclusive à luz da Súmula 608 do STJ e dos arts. 422 a 424 do Código Civil.

4. A alegação de inexistência de vínculo contratual vigente não afasta, de plano, a probabilidade do direito, por demandar instrução e contraditório efetivo quanto à vigência e condições do plano coletivo, comunicações e regularidade de cobertura, não cabendo aprofundamento probatório incompatível com a via do agravo.

5. O conjunto inicial dos autos evidencia risco de lesão grave e a necessidade do tratamento, diante de diagnóstico de deformidades maxilo-mandibulares graves, com dores intensas e prejuízos mastigatórios, fonatórios e respiratórios, amparado por relatório médico, o que justifica a preservação da tutela de urgência para proteção da saúde, da vida e da dignidade humana.

6. A operadora não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento e dos materiais necessários, especialmente quando indicados como essenciais ao procedimento prescrito.

7. O art. 10 da Lei nº 9.656/98 não exclui o fornecimento de material essencial ao ato cirúrgico, e a Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS reforça a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos e materiais em internações e situações buco-maxilo-faciais, observada a segmentação contratada e o rol aplicável.

8. A possibilidade de reembolso e custeio fora da rede credenciada segue as balizas legais e regulatórias (Lei nº 9.656/98, art. 12, VI), bem como a orientação do STJ quanto a hipóteses excepcionais, sem afastar, no caso, a ordem de efetivação da tutela conforme delineada na origem.

9. A multa cominatória encontra fundamento no art. 537 do CPC e se mostra adequada à efetividade da tutela em matéria de saúde, não sendo desproporcional o valor diário fixado em R$ 300,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Preliminar contrarrecursal rejeitada. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O princípio da dialeticidade se satisfaz quando o recorrente impugna de forma compreensível e específica os fundamentos centrais da decisão agravada, delimitando o objeto devolvido.

2. Em demanda de saúde, a alegação de inexistência de vínculo contratual, quando dependente de apuração documental e contraditório, não afasta de plano a probabilidade do direito reconhecida em tutela de urgência.

3. Prescrito procedimento buco-maxilo-facial por profissional assistente e demonstrado risco de lesão à saúde, a tutela de urgência pode impor à operadora o custeio do tratamento e dos materiais necessários ao ato cirúrgico, sendo legítima a fixação de astreintes para assegurar efetividade.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8006616-29.2026.8.05.0000, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada LANACRIS DE JESUS ANDRADE.

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em REJEITAR  a PRELIMINAR arguida em sede de contrarrazões e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 24 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

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  Segunda Câmara Cível 

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Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por BRADESCO SAÚDE S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 18ª Vara de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 8143896-44.2023.8.05.0001, que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de saúde a autorização e o custeio de cirurgia de reconstrução de mandíbula com enxerto ósseo, abrangendo internação, honorários médicos, materiais cirúrgicos, anestesia e fisioterapia, ou, alternativamente, o pagamento do valor integral do tratamento, fixado em R$ 59.500,00, sob pena de multa diária.

Nas razões recursais, a agravante aponta, preliminarmente, a inexistência de vínculo contratual vigente entre as partes, afirmando que a agravada figurou como beneficiária do plano de saúde exclusivamente durante período de estágio, cujo encerramento ocorreu em 31/01/2024, inexistindo, desde então, apólice ativa que ampare a cobertura assistencial. Alega, nesse contexto, tratar-se de hipótese de impossibilidade jurídica de cumprimento da ordem judicial, diante da ausência de relação contratual atual.

No tocante aos requisitos da tutela de urgência, aduz que a decisão recorrida foi proferida sem a comprovação da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil. Destaca que o procedimento indicado possui natureza eletiva, não se enquadrando nas hipóteses legais de urgência ou emergência previstas no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, tampouco nas diretrizes técnicas estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Ressalta, ainda, que os materiais solicitados correspondem a OPMEs customizadas, produzidas sob medida mediante tecnologia de modelagem computacional e exames de imagem tridimensional, as quais não integram o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN nº 465/2021), sendo expressamente excluídas da cobertura obrigatória, conforme entendimento consolidado no Parecer Técnico nº 13/2019 da ANS, aplicado por analogia a tais dispositivos.

Registra que a negativa de cobertura não decorreu de conduta arbitrária, uma vez que todos os materiais dotados de pertinência técnica foram autorizados, tendo sido instaurado, diante da divergência médica apresentada, procedimento de Junta Médica e Parecer de Segunda Opinião, nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS. O referido parecer técnico concluiu pela inexistência de indicação clínica para a realização imediata da cirurgia ortognática, especialmente em razão da ausência de preparo ortodôntico prévio adequado, afastando, portanto, a necessidade do procedimento no momento pleiteado.

Impugna, por fim, a multa diária cominada, reputando-a excessiva e desproporcional, apta a gerar insegurança jurídica e potencial enriquecimento sem causa da parte agravada, postulando sua exclusão ou, subsidiariamente, sua redução a patamar razoável.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, para suspender a eficácia da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo, e, no mérito, o seu provimento integral, com a consequente revogação da tutela deferida, ou, alternativamente, a determinação de realização de prova pericial odontológica, destinada a apurar a efetiva necessidade do procedimento e dos materiais indicados.

Decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo, id 98444601.

Contrarrazões apresentadas, id 98994467, em que a agravada arguiu em preliminar, a ausência de dialeticidade recursal.

Em razão disso, sobreveio despacho deste Relator convertendo o julgamento em diligência, a fim de resguardar o contraditório e a ampla defesa (art. 437, §1º, do CPC), id 99116321.

Intimada, a agravante apresentou manifestação específica acerca da preliminar suscitada, defendendo o atendimento ao princípio da dialeticidade e pugnando pelo regular prosseguimento do agravo.

É o relatório. Comportando sustentação oral, peço inclusão em pauta.

Salvador/BA, 1 de março de 2026.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

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  Segunda Câmara Cível 

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1. Da preliminar contrarrecursal de ausência de dialeticidade

Em contrarrazões, a parte agravada suscita preliminar de não conhecimento do agravo por suposta inobservância do princípio da dialeticidade, ao argumento de que as razões recursais não enfrentariam, de forma específica, os fundamentos da decisão impugnada.

Não assiste razão à agravada.

A dialeticidade, enquanto requisito de admissibilidade, exige que o recorrente indique os pontos de inconformismo e apresente fundamentação minimamente correlata aos motivos determinantes da decisão recorrida, de modo a viabilizar o exercício do contraditório e a delimitar a devolutividade. Não se trata, contudo, de formalismo exacerbado, tampouco se confunde com a exigência de “tese inédita” ou de redação original: é suficiente que as razões recursais sejam compreensíveis e direcionadas à reforma do decisum, enfrentando os seus pilares.

No caso concreto, o agravo impugna, com clareza, os fundamentos centrais da tutela antecipada, ao discutir (i) a alegada inexistência de vínculo contratual/obrigação de cobertura, (ii) a presença (ou não) dos requisitos do art. 300 do CPC, (iii) a controvérsia sobre rol/OPME e junta médica, e (iv) a adequação das astreintes, formulando pedido de revogação ou modificação da decisão. Logo, há impugnação específica suficiente e delimitação objetiva do objeto devolvido, inexistindo óbice ao conhecimento.

Assim, rejeito a preliminar e passo ao exame do mérito.

2. Do mérito

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à verificação da correção da decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a operadora a autorizar e custear procedimento cirúrgico de reconstrução de mandíbula com enxerto ósseo, com abrangência dos insumos necessários (internação, honorários, anestesia, materiais e fisioterapia), ou, alternativamente, ao pagamento do custo integral do tratamento, fixando-se astreintes.

Inicialmente, cumpre ressaltar que no caso vertente, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, que homenageia o princípio da boa-fé contratual e da função social do contrato, assim como o equilíbrio das relações entre os consumidores e fornecedores, nos termos do art. 4º, inciso III.

O contrato de plano de saúde não pode desatender ao seu fim pretendido, frustrando a expectativa do consumidor.

Nesse sentido, o STJ aprovou a Súmula de n.º 608, cujo teor transcreve-se a seguir: “608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

O Código Civil CC (arts. 422 a 424) orienta que as partes guardem os princípios de probidade e boa-fé na conclusão e na execução dos contratos em geral; além de prestigiar a interpretação mais favorável ao aderente de cláusulas ambíguas ou contraditórias.

A Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - RN/ANS nº 195, de 2009 que regulamenta a contratação dos planos privados de assistência à saúde dispõe:

"Art. 5º. Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.

§ 1º O vínculo à pessoa jurídica contratante poderá abranger ainda, desde que previsto contratualmente:

(...)

V - os trabalhadores temporários (…)"

"Art. 18 Caberá à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários dos planos privados de assistência à saúde.

Parágrafo único. As operadoras só poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses:

I - fraude; ou

II - por perda dos vínculos do titular previstos nos artigos 5º e 9º desta resolução, ou de dependência, desde que previstos em regulamento ou contrato, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998".

De se observar que a agravada, na condição de operadora do plano de saúde, não se exime do dever de assegurar a segurança da contratação, especialmente quando a oferece em modo coletivo.

A alegação da agravante de inexistência de vínculo contratual vigente — por suposto encerramento do período de elegibilidade — não se revela, aqui, apta a infirmar, de plano, o juízo de probabilidade reconhecido na origem. Trata-se de matéria que demanda instrução e contraditório efetivo, inclusive para apuração documental acerca de vigência, condições do plano coletivo, eventuais períodos de manutenção, comunicações e regularidade de cobertura. Em agravo, não se admite, como regra, a supressão da cognição própria do juízo de origem, notadamente quando a decisão combatida se fundou em elementos iniciais suficientes para sustentar a plausibilidade do direito invocado.

O risco de lesão grave e/ou irreversível, em situações que tais, tem sensibilizado o entendimento desta Corte, em especial no que refere a medidas de urgência destinadas a assegurar tratamento adequado a pacientes de risco notório, que conjugam fatores semelhantes aos que verificados em mais esse caso. Esse tipo de postura, além dos outros fundamentos que serão analisados depois, é justificado também pelo fato de que ao longo da instrução nos feitos de cognição ampla ainda será possível aprofundar o exame sobre a solução que melhor atende à justa composição do conflito.

Considerando a circunstância atual do feito de origem e dos fatos que dele podem ser depreendidos, é certo que a decisão recorrida, ao determinar a imediata prestação do tratamento na modalidade requerida, prestigiou princípios caros na ordem jurídico-positiva, quais sejam, a proteção à vida e à saúde e o princípio da dignidade humana.

Neste âmbito, e dentro da divergência que encerra a lide, não se pode olvidar que a saúde é, sem dúvida, um direito fundamental, elencado no art. 6.º, caput, da Constituição Federal dentre os direitos sociais, sendo decorrência direta do princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1.º, III da Carta Magna.

In casu, a agravada foi diagnosticado com deformidades maxilo-mandibulares graves, ocasionando dores intensas, além de dificuldades mastigatórias, fonatórias e respiratórias, em razão disso, carece de tratamento cirúrgico em caráter de urgência, conforme relatório médico anexado.

Ressalte-se que o procedimento requerido foi prescrito por médico especialista, para conter a enfermidade que incide sobre o agravante, consoante se comprova por meio dos documentos acostados aos autos.

Não cabe a Agravante questionar o tratamento prescrito, nem postergar o imediato cumprimento, se é o mais adequado ou não ao caso concreto, cabendo sim, ao médico assistente defini-lo, pois possui qualificação técnica para definir o necessário e mais adequado tratamento da paciente por ele acompanhada.

Da mesma forma não pode a demandada determinar qual o tipo de material deva ser utilizado, até porque cabe ao médico assistente definir qual o melhor tratamento e quais os materiais necessários para a melhora da qualidade de vida do paciente.

Além do mais, o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 não exclui da cobertura dos contratos de planos de saúde o fornecimento do material essencial à realização do ato cirúrgico.

Nesse sentido é o entendimento da Súmula Normativa n. 11/2007 da ANS, que determina a cobertura obrigatória dos procedimentos e materiais em casos semelhantes ao dos autos, vejamos:

“A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgiãodentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora; A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes. (destaques nossos) Destarte, ao contrário do que sustenta o recorrente, a obrigação de autorizar o procedimento apto a restabelecer a saúde do consumidor implica também na obrigação de custeio de todos os materiais necessários para a realização do procedimento, nos moldes prescritos pelo profissional assistente.”

Logo, os procedimentos determinados pelo cirurgião buco maxilofacial integram os contratos de plano de saúde complementar, devendo ser autorizados e custeados pelo plano.

Portanto, não é concebível que se exclua da agravada o mínimo existencial, qual seja, o direito à saúde, dentro do que se encontra inserido a realização do tratamento requerido e demais produtos necessários à manutenção da sua vida.

Repise-se que os procedimentos determinados pelo cirurgião buco-maxilofacial, integram os contratos de plano de saúde complementar, devendo ser autorizados e custeados pelo plano.

A jurisprudência dos Tribunais é pacífica nesse sentido, vejamos:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8026196-84.2022.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado (s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: TATIANA DE QUEIROZ DOS SANTOS Advogado (s):LUA PONTUAL COUTINHO GOMES ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO CIRÚRGICO COM FORNECIMENTO DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS INDICADOS POR RELATÓRIO MÉDICO. NEGATIVA DO PLANO. IRRESIGNAÇÃO DO FORNECEDOR QUE NÃO MERECE PROSPERAR. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA AGRAVADA QUE ATENDEU AOS REQUISITOS LEGAIS AUTORIZADORES DA CONCESSÃO. AGRAVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n.º 8026196-84.2022.8.05.0000, sendo agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED- COOPERATIVA CENTRAL e agravada TATIANA DE QUEIROZ DOS SANTOS. A C O R D A M os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, nos termos do voto da sua relatora, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. Sala das Sessões, de de 2022. Des (a) Presidente Desª. Cynthia Maria Pina Resende Relatora Procurador (a) de Justiça(TJ-BA - AI: 80261968420228050000 Desa. Cynthia Maria Pina Resende, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/09/2022)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8039245-32.2021.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: SAVIO DE OLIVEIRA BARBOSA Advogado (s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES registrado (a) civilmente como ALEXANDRE PEIXOTO GOMES AGRAVADO: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado (s):JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. URGÊNCIA RECONHECIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. CONSUMIDOR QUE OPTA POR REALIZAR PROCEDIMENTO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. PLEITO DE CUSTEIO INTEGRAL DOS HONORÁRIOS APRESENTADOS PELO MÉDICO PARTICULAR. NÃO CABIMENTO. ENTENDIMENTO PACÍFICO DO STJ SOBRE A MATÉRIA. REEMBOLSO QUE DEVE OBSERVAR OS LIMITES CONTRATUAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADO. 1. A atual jurisprudência do STJ aduz não ser possível o questionamento acerca do tratamento a ser realizado para manutenção da saúde do paciente, devendo seguir exatamente os moldes prescritos pelo assistente do paciente. Cirurgia ser realizada com urgência, nos moldes solicitados pelo relatório médico, não cabendo à seguradora de saúde discutir ou limitar a recomendação médica. 2. Evidenciado que beneficiário de plano de saúde opta por realizar os procedimentos médicos prescritos por profissional de sua preferência, a despeito de não ser credenciado junto ao plano de saúde, os reembolsos dos gastos devem observar os limites contratuais. Precedentes do STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8039245-32.2021.8.05.0000 em que é agravante SÁVIO DE OLIVEIRA BARBOSA e agravado UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do relatório e voto do Relator: (TJ-BA - AI: 80392453220218050000 Des. Aldenilson Barbosa dos Santos, Relator: ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/03/2022)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8028329-02.2022.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado (s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI AGRAVADO: AUGUSTO CESAR SANTOS DA SILVA Advogado (s):FERNANDA CARVALHO BONIFACIO ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CENTRAL NACIONAL UNIMED. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL - OSTEOPLASTIAS DA MANDÍBULA E PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO; OSTEOTOMIAS SEGMENTAR DA MAXILA, MAXILARES COMPLEXAS; E OSTEOTOMIA TIPO LE FORT I. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL, SOB FUNDAMENTO DE QUE ALGUNS MATERIAIS TERIAM CUSTO EXCESSIVO. ALEGAÇÃO DE QUE DEVERIA SER UTILIZADA TÉCNICA CONVENCIONAL/TRADICIONAL. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. TUTELA ANTECIPADA PELO A QUO. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇAO DE PROCEDIMENTO NA FORMA REQUERIDA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO GUERREADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº. 8028329-02.2022.8.05.0000, tendo como Agravante a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e Agravado AUGUSTO CESAR SANTOS DA SILVA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso.(TJ-BA - AI: 80283290220228050000 Des. Lidivaldo Reaiche Raimundo Britto, Relator: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/12/2022)

Vale ressaltar ainda que, o direito à saúde, reconhecido como direito fundamental, enfrenta desafios no tocante a sua concretização, em razão da necessidade de aplicação de recursos financeiros na execução das ações que lhe são inerentes.

Nesse sentido, o Poder Judiciário, sensível a tal problema, tem se posicionado, repetidamente, no sentido de assegurar a vida e a saúde dos beneficiários de planos e seguros de saúde, declarando abusivas as cláusulas que restrinjam o gozo desse direito, e, por consequência, restabelecendo o equilíbrio econômico financeiro do contrato, pois com esta tutela poderão efetivamente se beneficiar de todos os serviços pelos quais têm contribuído ao longo dos anos.

In casu, por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do procedimento requerido pela agravada, não se pode esquecer que o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III da CF) se sobrepõe à norma contratual quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e à vida, os quais são essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

Destaque-se, ainda, que o regramento consumerista é fundado em princípios dentre os quais o da boa-fé objetiva, estampado no inciso III, do artigo 4º, do CDC e como cláusula geral, no seu art. 51, que impõe às partes o dever de cuidado, de modo a garantir que o contrato atinja o fim desejado.

Neste sentido, valem as lições do Prof. Rizzatto Nunes, em seu Curso de Direito do Consumidor, 2ª. edição, pg. 128: “Deste modo, quando se fala em boa-fé objetiva, pensa-se em comportamento fiel, leal, na atuação de cada uma das partes contratantes a fim de garantir respeito à outra. É um princípio que visa garantir ação sem abuso, sem obstrução, sem causar lesão a ninguém, cooperando sempre para atingir o fim colimado no contrato, realizando os interesses das partes.”

Dessa forma, aplicando tais lições à hipótese em exame, deflui-se que sendo o contrato de plano de saúde um contrato de serviço de duração continuada, tem-se por habitual que surjam enfermidades que acarretem a necessidade de cuidados médicos peculiares e especiais, mas que pela finalidade da contratação, qual seja, a cobertura de saúde, não podem ser negadas pela seguradora.

Portanto, até prova em contrário, presente a plausibilidade do direito invocado de realizar o tratamento, conforme prescrito pela equipe médica.

Quanto a obrigatoriedade de custeio de honorários de profissional que não integra a rede credenciada em razão da realização de procedimento inerente ao objeto do contrato, matéria que além de contratualmente disciplinada é de regulamentação obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme redação inequívoca da Lei n° 9.656/98:

Art. 1º (…)

§ 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

a) custeio de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

c) reembolso de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

d) mecanismos de regulação; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Nesse sentido, nos termos da redação expressa do art. 1º, I da Lei nº 9.656/98, é válida a cláusula contratual que estabeleça o custeio integral com pagamento direto ao prestador do serviço desde que ele integre a rede credenciada, condicionando o custeio de procedimentos fora da rede e em casos de urgência ao pagamento ao beneficiário do plano por meio de reembolso posterior e nos limites da disposição contratual. É como dispõe expressamente a Lei nº 9.656/98 e como entende o STJ:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REQUISITOS PARA O REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. DECISÃO INALTERADA. RECURSO QUE DEIXA DE IMPUGNAR ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO ORA AGRAVADA. INCIDÊNCIA DOS ARTS. 932, III, E 1.021, § 1º, DO CPC/2015 E DA SÚMULA 182 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte, não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde, ainda que decorrente de tratamento emergencial. Precedentes.

(...)

AgInt no AREsp 1439852/MS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 18/03/2020)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NÃO HOUVE PEDIDO ADMINISTRATIVO E O PROCEDIMENTO FOI REALIZADO POR MÉDICO NÃO COOPERADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS INDEVIDO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes do STJ.

2. No caso dos autos, mesmo estando provado que o procedimento realizado teve finalidade reparadora, não foi caracterizada a situação de urgência ou emergência, sendo indevido o reembolso pleiteado, uma vez que a realização do tratamento em questão ocorreu por mera liberalidade da segurada, e não em razão de situação excepcional que a impeliu a isso.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt nos EDcl no REsp 1828503/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/02/2020, DJe 02/03/2020)

Vê-se, portanto, que falta verossimilhança nas alegações da agravante, já que, a decisão agravada foi bem clara ao dispor que caso não exista profissional especialista credenciado junto a ré que seja cumprida a ordem liminar mediante autorização e custeio dos honorários médicos em benefício do profissional médico indicado pela parte autora na exordial.

Consoante o STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

Por fim, a multa cominatória encontra respaldo no art. 537 do CPC e revela-se instrumento legítimo de efetividade, especialmente em demandas de saúde, nas quais a demora no cumprimento pode inviabilizar o resultado prático da tutela. O valor diário fixado (R$ 300,00) não se mostra desarrazoado ou desproporcional.

Ante o exposto, ratificando a decisão de ID 98444601, REJEITO  a preliminar arguida em sede de contrarrazões e NEGO PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento, nos termos acima expostos.

Salvador/BA, 1 de março de 2026.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator