PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INJURIDICIDADE. DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR DA AGRAVADA. RELAÇÃO DE CONSUMO. UTILIZAÇÃO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE NO CASO CONCRETO. AGRAVANTE. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. PRESCRIÇÃO DO PROFISSIONAL E RISCO DE DANOS À SAÚDE. CONSTATAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS LEGAIS. PREENCHIMENTO. DIREITO À SAÚDE. CONSERVAÇÃO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA NORMATIVA N. 11, DA ANS. PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA. DESIMPORTÂNCIA E INSUFICIÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. CONFIRMAÇÃO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. MATERIAIS CIRURGICOS. SUSBSTITUIÇÃO POR OUTROS DE MENOR CUSTO. POSSIBILIDADE, DESDE QUE MANTIDA A MESMA EFICIÊNCIA E SEGURANÇA DO  TRATAMENTO.  DECISÃO. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. INSTRUMENTAL. NÃO PROVIMENTO.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento n. 8011360-04.2025.8.05.0000, em que figuram como litigantes os acima identificados.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO e NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pelas razões adiante expostas.

Data registrada no sistema.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 21 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado pela Unimed Nacional Cooperativa Central, contra decisão, ID 78416068, da Juíza da 4ª Vara de Relações de Consumo desta Capital, que na ação de obrigação de fazer, postulando a cobertura de cirurgia odontológica, n. 8016059-35.2025.8.05.0001, proposta pela agravada, Joseane dos Santos, contra a aludida agravante, deferiu tutela de urgência para autorizar que a agravante autorize e arque com os custos dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, prescritos no relatório médico, excetuando “procedimentos odontológicos de custeio e colocação de prótese dentária, extração dentária, sob pena de multa diária em caso de descumprimento desta ordem judicial no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Sustenta a agravante, em síntese, a necessidade de reforma da decisão hostilizada, ao argumento de ausência dos requisitos do art. 300, do CPC, sob alegação de que há grande divergência técnica entre o procedimento e materiais requisitados pela agravada e aquele recomendado pela junta médica, ou seja, existem fundadas dúvidas a respeito da eficácia do tratamento requerido, ressaltando a imparcialidade da aludida junta médica, composta por profissionais independentes, não escolhidos pela operadora do plano de saúde, ferramenta permitida pela ANS, visando gerenciar os serviços assistenciais oferecidos aos beneficiários, com o objetivo de evitar o custeio irrestrito de procedimentos com finalidades diversas da natureza contratual. Pontua a não comprovação de urgência do procedimento cirúrgico requerido, inexistindo perigo de dano irreversível a justificar a impossibilidade de aguardar a tramitação regular do feito, ressaltando a inexistência de cobertura para o tratamento pleiteado, salientando a irreversibilidade da medida buscada, o alto custo envolvido, R$ 168.488,00, e a ausência de caução pela agravada. Aduz que a junta médica instaurada pela operadora divergiu do profissional subscritor do relatório médico constante dos autos, considerando indevidos parte dos procedimentos e dos materiais requisitados, em virtude da falta de comprovação da necessidade destes, hipótese que, no seu entender, torna justa a recusa e afasta o deferimento da medida de urgência buscada, ante o exercício regular do direito pela seguradora, e torna evidente o risco de dano irreparável ou de difícil reparação a autorizar o efeito suspensivo pretendido, daí porque, postula a suspensão da decisão guerreada e, ao final, o provimento do agravo.

 Decisão, ID 78490213, indeferindo efeito suspensivo. Contra tal decisão foi manejado agravo interno, ID 80622678.

Sem contrarrazões,  ID 82588447.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Data registrada no sistema

 Emílio Salomão Resedá

Relator

ESR07

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cinge-se a controvérsia à análise da tutela de urgência, que determinou à agravante a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais em favor da agravada, portadora de disfunção temporomandibular, competindo a análise da presença dos requisitos do art. 300, do CPC, a possibilitar a manutenção da decisão hostilizada.

Impende elucidar, de plano, que o agravo interno de ID 80622678, restou prejudicado, pelo julgamento do instrumental.

A probabilidade do direito resta evidenciada nos autos pela demonstração do diagnóstico de disfunção das ATMs (K07.6) e atrofia do rebordo alveolar (K08.2), consoante relatório médico e exames de IDs 484048198, 484048200, 484048201 e seguintes, do feito originário, em que especificada a necessidade do procedimento, em face da severa dificuldade de mastigação de alimentos, fonação e convívio social, perda de unidades dentárias e perda óssea generalizada por doença inflamatória, limitação importante de abertura bucal e cervicalgia, aludindo à necessidade de urgência no tratamento, ao consignar que “a não realização dos procedimentos cirúrgicos solicitados acarretará no aumento do quadro degenerativo articular, podendo gerar dor de alta intensidade e de difícil controle, mesmo utilizando medicamentos específicos, bem como, a limitação das funções do sistema estomatognático, dificultando a mastigação e alimentação corretas, podendo provocar dores estomacais e abdominais por conta da ausência da trituração dos alimentos, e provocar dificuldades de fonação e comunicação da paciente”, justificando o procedimento os materiais solicitados.

A agravante sustenta que houve divergência técnica entre o médico assistente e a junta médica, que considerou os procedimentos como eletivos e desnecessários.

Contudo, tal circunstância não afasta, por si só, a obrigação de cobertura.

O entendimento consolidado nesta Corte, seguindo orientação jurisprudencial do STJ, é de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura..." (STJ, AgInt no REsp 1986692 SP, 3ª T., Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 08/06/2022).

A prescrição médica fundamentada e os exames complementares demonstram a necessidade clínica dos procedimentos, não sendo suficiente o parecer contrário da junta médica para afastar completamente a cobertura, especialmente quando se trata de relação de consumo sujeita aos princípios do Código de Defesa do Consumidor.

Os planos de saúde, mesmo os não odontológicos, devem cobrir as internações de natureza buco-maxilo-facial, conforme orientação da Súmula Normativa n. 11, da ANS, sendo certo que as cláusulas que limitam ou restringem procedimentos, vulnerando o próprio objetivo da contratação, por contrariarem a boa-fé, criam indevida barreira à realização da expectativa legítima do consumidor, sendo, portanto, nulas.

No tocante ao perigo de dano, resta demonstrado que a demora na realização dos procedimentos pode acarretar agravamento do quadro clínico da paciente, com intensificação da dor e limitação das funções do sistema estomatognático, caracterizando-se o periculum in mora.

Quanto aos materiais indicados pelo profissional, reconhece-se que a fim de preservar o equilíbrio contratual e evitar a imposição de obrigação desproporcional à agravante, faz-se necessário garantir a possibilidade da operadora disponibilizar materiais de menor custo, mesmo que não sejam da marca ou do fornecedor indicados pela consumidora.

Saliente-se que ao fornecer material diverso, a agravante assume integralmente a responsabilidade pela sua eficiência e segurança.

Ademais, deve ser ressalvado que, em nenhuma hipótese, a agravante está autorizada a trocar o material solicitado por outro de qualidade inferior, que reduza a eficiência do tratamento a ser realizado.

A alegação de que se trata de procedimento eletivo não prospera, quando há fundamentação médica que aponta para a necessidade de intervenção em prazo diminuto para evitar o agravamento do quadro degenerativo.

Também não se sustenta a tese de dano irreversível, pois a agravante é uma operadora de grande porte, de modo que o custo do procedimento cirúrgico não lhe ocasionará prejuízo irremediável, enquanto seria inviável à agravada arcar com as despesas hospitalares, não podendo a questão patrimonial sobrepujar o direito à saúde.

Por outro lado, impor à agravada a prestação de caução seria o mesmo que inviabilizar o seu direito, considerando sua condição financeira, beneficiária da gratuidade da justiça, sendo dispensada a exigência de tal garantia, quando a parte não puder oferecê-la, consoante § 1º do art. 300 do CPC

Sobreleva consignar, ainda, que a cobertura obrigatória de plano de saúde não decorre apenas de disposições específicas do contrato ou da Lei n. 9.656/98, mas, também, da incidência das normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, protetivas do lado mais desfavorecido da relação de consumo, já tendo este TJBA pacificado o entendimento de que os planos de saúde enquadram-se no conceito de fornecedores de serviços, submetendo-se ao cumprimento das disposições da legislação consumerista e também ao regramento da Lei dos Planos de Saúde, a exemplo do julgado na apelação n. 0501659-08.2019.8.05.0001, 1ª C. C., Rel. Des. Lidivaldo Britto, de 30/10/2020.

Ainda conforme o CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, notadamente quando forem restritivas de direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando o seu objeto, no caso, a saúde, quiçá a própria vida do consumidor, consoante decidido por este TJBA, no agravo de instrumento n. 0023262-08.2016.8.05.0000, 3ª C.C., Rel. Des. Ivanilton Santos da Silva, de 18/07/2018.

Assim, o contexto normativo e jurisprudencial alhures informado, aliado à regularidade da contratação realizada, assim como à adimplência da agravante e os documentos médicos encartados, que evidenciam, inclusive, a possibilidade de danos à sua saúde, tudo isto acrescido da negativa do cumprimento da expressa prescrição do profissional, criando barreira para a realização da expectativa legítima da consumidora, faz delinear a probabilidade do direito requestado na ação principal, ao lado do perigo na demora envolvido, para a recorrida.

Ainda, a orientação da jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO– OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. 1.Havendo expressa indicação médica à realização do procedimento cirúrgico, há a obrigatoriedade de custeio de cirurgias bucomaxilofaciais que necessitem de ambiente hospitalar pelo plano de saúde. Art. 21, inciso VIII, da Resolução Normativa 338/2013 da ANS. Negativa de cobertura indevida.

(TJ-BA - AI: 80036177920218050000, Relator: SILVIA CARNEIRO SANTOS ZARIF, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/06/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Pretensão de realização de cirurgia, não autorizada pelo plano de saúde. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. A cirurgia bucomaxilofacial se encontra no rol dos procedimentos de cobertura obrigatória, enunciados pela Súmula Normativa nº 11 e pela Resolução Normativa nº 167 da Agência Nacional de Saúde. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/15. Existência de indicação precisa e fundamentada por especialista. Risco de danos irreparáveis à paciente, que vem experimentando dor intermitente. Demora que permite a evolução da doença e torna o tratamento mais dificultoso. Relatório de junta odontológica apresentado pela operadora que não tem credibilidade, uma vez que o tratamento é médico. A cirurgia será realizada por equipe multidisciplinar. Descabimento da interferência do plano de saúde na escolha do melhor tratamento indicado ao beneficiário. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO.

(TJ-SP - AI: 20371398820198260000 SP 2037139-88.2019.8.26.0000, Relator: Rosangela Telles, Data de Julgamento: 06/09/2019, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/09/2019).

A hipótese é, então, considerando a demonstração, nesta fase processual, da juridicidade do ato impugnado e à luz da jurisprudência compilada, a da manutenção da decisão invectivada.

Por tais razões, JULGA-SE PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, ID 80622678, e NEGA-SE PROVIMENTO AO INSTRUMENTAL.

Atendendo às normas fundamentais do Código de Processo Civil, ficam as partes cientes de que a interposição de embargos de declaração abordando a mesma tese já analisada neste voto poderá ser considerada como hipótese de incidência do disposto no artigo 1.026, §§ 2º e 3º do CPC.

Data registrada no sistema.

Emílio Salomão Resedá

Relator