PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8050244-05.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: ESTADO DA BAHIA |
| Advogado(s): |
| AGRAVADO: SUELE GLEICE DOS SANTOS COSTA e outros |
| Advogado(s): LARISSA CARDOSO LINS |
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
A controvérsia recursal cinge-se à possibilidade de reforma da decisão proferida pelo Juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Nazaré/BA, que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica particular situada no município de residência do menor agravado, indicado pela parte autora, afastando a utilização exclusiva de prestador credenciado ao PLANSERV localizado em município diverso.
De início, cumpre ressaltar que, embora o PLANSERV não se submeta integralmente ao regime dos planos privados de saúde regulados pela ANS. Para a análise do caso, serão necessárias algumas considerações a respeito do direito à vida e à saúde asseguradas pela Carta Magna.
É certo que, o direito à saúde está consagrado pela Constituição Federal como direito social fundamental (arts. 6º e 196), devendo ser assegurado, prioritariamente, a crianças e adolescentes, conforme artigo 227 do texto constitucional e artigo 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente. Vejamos:
Constituição Federal:
“Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.”
(...)
“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
(...)
Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.
Estatuto da Criança e do Adolescente.
Art. 4º É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária.
Diante disso, é possível inferir que cabe à Administração Pública, em todas as suas esferas (tratando-se de competência comum entre a União, Estado e Município, conforme previsão do art. 23, II, da CF), a preservação do direito à vida, Direito Fundamental da Pessoa Humana, que se desdobra, por óbvio, no direito social à saúde de todos os cidadãos.
Esse dever abrange, inclusive, os cuidados necessários a crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), como o tratamento com equipe multidisciplinar, quando recomendado por profissionais de saúde.
A Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, definindo a síndrome clínica na apresentação de sintomas dispostos no art. 1º, § 1º, I e II. O Ministério da Saúde editou a Portaria nº 324/2016, aprovando o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Comportamento Agressivo como Transtorno do Espectro do Autismo.
Ademais, a Lei nº 8.080/90 estabelece que é dever do Estado garantir a saúde através do “estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação” (art. 2º,§ 1º).
No caso concreto, restou demonstrado que o agravado é adolescente de 14 anos, portador de epilepsia e Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84; G40), apresentando estereotipias, comportamentos repetitivos, baixa tolerância à frustração, ausência de noção de perigo e história de crises epilépticas desde os primeiros dias de vida, conforme laudo médico acostado aos autos (id 465982615- origem). O relatório clínico descreve a necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo, compreendendo psiquiatria, neurologia pediátrica, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia, psicologia, fisioterapia, supervisão em ABA e assistência terapêutica, com carga horária semanal elevada, o que pressupõe rotina terapêutica estável e de alta frequência.
A prova coligida indica que a clínica particular Fisioclim, situada em Nazaré/BA, seria a única capaz de ofertar, no município de residência do paciente, o conjunto de atendimentos multidisciplinares indicados pelo médico assistente, razão pela qual foi apresentado orçamento para início do tratamento. O Estado, por sua vez, limitou-se a apontar como alternativa a Clínica Zana, em Santo Antônio de Jesus/BA (id 89107962 e ss), distante cerca de 33 km, sem infirmar, de modo concreto, a alegação de insuficiência da rede local nem afastar os óbices logísticos e sociais decorrentes do deslocamento frequente de adolescente com TEA e epilepsia para outro município, sobretudo diante da inexistência de transporte intermunicipal regular entre as cidades envolvidas.
Todavia, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça vem assentando que, inexistindo na localidade de residência do beneficiário prestador credenciado apto a realizar o tratamento prescrito, ou quando a operadora não consegue, na prática, assegurar atendimento adequado dentro da rede contratada, impõe-se o custeio, inclusive integral, das despesas em estabelecimento não credenciado, sob pena de esvaziamento do próprio objeto do contrato e frustração do direito fundamental à saúde. Vejamos:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.
(STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)
Nessa perspectiva, a mera existência de prestador credenciado em município vizinho, a 33 km de distância, sem transporte regular e sem demonstração de que seja capaz de fornecer, de modo integrado e estável, todas as terapias exigidas pelo quadro do menor, não é suficiente para afastar a excepcionalidade do caso nem para legitimar a transferência da carga de inviabilidade do tratamento ao segurado. O deslocamento frequente, em múltiplos dias da semana, de adolescente com TEA e epilepsia para outro município, à míngua de transporte intermunicipal regular, implica ônus desproporcional e risco concreto de descontinuidade da terapêutica, em frontal contrariedade às diretrizes legais de proteção da pessoa com deficiência.
Portanto, a decisão agravada, ao determinar o custeio integral do tratamento multidisciplinar na clínica particular do município de residência do menor, observou adequadamente a prevalência do direito fundamental à saúde sobre cláusulas regulamentares restritivas.
No mais, não prospera, neste momento processual, a pretensão subsidiária de limitar, desde logo, o custeio aos valores da tabela do PLANSERV. A controvérsia instaurada envolve tutela de urgência voltada a assegurar a continuidade de tratamento essencial à saúde e ao desenvolvimento de menor portador de TEA, em situação de acentuada vulnerabilidade.
A imposição de teto de reembolso incompatível com os valores efetivamente praticados pelo único prestador apto na localidade poderia inviabilizar o próprio tratamento, esvaziando a finalidade da medida judicial. Eventuais discussões quanto ao quantum devido, parâmetros de reembolso e compensações financeiras poderão ser enfrentadas oportunamente, em sede de instrução e julgamento da ação de origem, não cabendo, em sede de agravo de instrumento contra decisão liminar, restringir o alcance da tutela de maneira a comprometer a efetividade do direito material em debate.
Assim sendo, à míngua de demonstração de ilegalidade na decisão atacada, e considerando a primazia do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente quando se trata de criança/adolescente com deficiência, impõe-se a manutenção do decisum.
Face ao exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo-se, em todos os seus termos, a decisão que determinou ao ESTADO DA BAHIA o custeio integral do tratamento multidisciplinar do menor agravado em clínica particular situada no município de sua residência.
Salvador/BA, (data e assinatura digital)
Desa. Marielza Brandão Franco
Relatora