PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8155610-64.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: GILZETE GOMES SANTOS |
| Advogado(s): EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR |
| APELADO: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e outros |
| Advogado(s): JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS |
1 – ADMISSIBILIDADE:
Recurso tempestivo. Apelante beneficiária da gratuidade (Id 81424903), deferida em primeiro grau, com efeitos estendidos para o processamento do recurso.
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço da apelação.
2 – MÉRITO:
A questão central dos autos transcende a mera classificação formal do contrato, sendo necessário analisar a substância da relação jurídica para verificar se estamos diante de um genuíno plano coletivo ou de um falso plano coletivo por adesão.
A teoria do falso plano coletivo, amplamente aceita pela doutrina e jurisprudência brasileira, fundamenta-se no princípio da primazia da realidade, segundo o qual deve prevalecer a realidade fática sobre a aparência formal.
Analisando os elementos dos autos, verifico a presença de indicativos e elementos para a caracterização de falso plano coletivo.
Constata-se assim a ausência de poder de negociação efetivo da entidade. Embora formalmente intermediado pela CAAB, não há demonstração nos autos de que esta entidade exerceu poder de negociação efetivo junto às operadoras. A mera existência de entidade intermediária não descaracteriza o falso plano de saúde coletivo se esta atua apenas como canal de comercialização.
De igual sorte, o contrato segue padrões de comercialização massificada, típicos de planos individuais, sem particularidades que justifiquem a classificação coletiva. Não há demonstração de que os beneficiários formem um grupo coeso com interesses comuns que justifiquem tratamento diferenciado.
No que toca ao reajuste por sinistralidade, as apeladas transferem integralmente o risco econômico aos beneficiários, característica incompatível com a mutualidade típica dos planos coletivos.
Nessa veia, quando o plano coletivo não apresenta as características que lhe são inerentes, mas serve apenas para mascarar um plano individual, deve ser aplicada a regulamentação própria dos planos individuais. Bem como, a mera participação de entidade de classe não descaracteriza o falso plano coletivo se ausente o efetivo poder de negociação.
O Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido a aplicação da teoria do falso plano coletivo em diversas decisões:
PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE. MICROEMPRESA. CDC. REAJUSTE. ÍNDICE DA ANS. PLANO INDIVIDUAL E FAMILIAR ("FALSO COLETIVO"). REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A Corte de origem entendeu que o reajuste do plano de saúde não poderia ser baseado apenas nas taxas de sinistralidade, devendo ser limitado aos índices anuais da ANS, pois configurada a natureza individual do convênio ("falso coletivo"). 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos ou nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 3. Para alterar o entendimento do Tribunal de origem e concluir que o contrato firmado entre as partes tinha natureza de plano efetivamente coletivo, seria necessário o reexame dos fatos e das provas, além da revisão de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial. 4. Ademais, esta Corte Superior tem jurisprudência no sentido de que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar" (AgInt no REsp n. 1 .880.442/SP, Relator Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no REsp: 1989638 SP 2022/0064468-5, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/06/2022)
Na mesma linha, o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO POR ADESÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE VÍNCULO COM ENTIDADE DE CLASSE. REAJUSTE. EQUIPARAÇÃO AO PLANO INDIVIDUAL. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Insurge-se a agravante em face dos percentuais de reajuste anual ocorrido em 2020/2021, aplicado ao seu contrato de plano de saúde coletivo por adesão. 2. Ressalte-se, inicialmente, que ainda que a parte acionada fundamente a legalidade dos reajustes aplicados em face da natureza do contrato entabulado, coletivo por adesão, e por isso livre da regulação da ANS, se constata dos autos e das provas examinadas que a demanda versa sobre contrato falso coletivo, devendo o mesmo ser analisado como avença individual. 3. Isso porque, a alegação trazida em sede de contestação das rés SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A, no sentido de que a autora é vinculada a entidade de classe, no caso a FECOMÉRCIO-BA, e que tinha ciência da natureza do contrato entabulado, não pode ser admitida, ainda mais porque não comprovou efetivo vínculo da autora com essa entidade. 4. É dizer, configurado "falso" plano coletivo por adesão, em que o beneficiário não tem relação com a suposta entidade contratante, inaplicáveis as regras atinentes aos planos coletivos, devendo o vínculo contratual ser regido pelas regras dos contratos individuais tratados pela Lei n. 9.656/98. Recurso conhecido e provido. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de agravo de instrumento nº 8009592-82 .2021.805.0000, em que figuram como agravante, Carmina Paiva Carvalho, e agravadas, Qualicorp Administradora de Benefícios S/A e Sul América Companhia de Seguro Saúde. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e, por maioria, dar provimento ao recurso, pelas razões externadas no voto da relatora. Salvador, 14 de setembro de 2021. Presidente Desª Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador (a) de Justiça JG18
(TJ-BA - AI: 80095928220218050000, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/12/2021)
Dessa forma, configurado o falso plano coletivo, aplicam-se integralmente as disposições do Código de Defesa do Consumidor, especialmente o art. 39, V: Vedação de exigir vantagem manifestamente excessiva; art. 51, IV: Nulidade de cláusulas que estabeleçam obrigações abusivas; e art. 6º, V: Proteção contra práticas abusivas.
Observa-se no caso concreto, abusividade manifesta do reajuste aplicado de 29,90%, confrontado com o índice da ANS de 6,91%, revelando desproporcionalidade manifesta.
A diferença de 433% entre os percentuais (29,90% versus 6,91%) não encontra justificativa técnica ou atuarial que a sustente, configurando enriquecimento sem causa das apeladas.
Não é por demais salientar que, no caso dos autos, apelante, pessoa idosa de 72 anos, aposentada, encontra-se em situação de dupla vulnerabilidade: vulnerabilidade etária (art. 15, §3º da Lei 10.741/03) e vulnerabilidade econômica (beneficiária da gratuidade da justiça).
O Estatuto do Idoso veda expressamente a discriminação em razão da idade nos planos de saúde, sendo o reajuste excessivo forma indireta de discriminação.
No que concerne ao reconhecimento do dano moral, este resta configurado in re ipsa, independentemente de prova específica do abalo psíquico. A cobrança abusiva em contrato de plano de saúde, especialmente quando dirigida a pessoa idosa, gera angústia pela possibilidade de cancelamento do plano, constrangimento pela necessidade de auxílio familiar e abalo à dignidade pela situação de vulnerabilidade.
A jurisprudência dos Tribunais Pátrios, apoiada no entendimento do STJ, reconhece o dano moral em casos similares:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - CIRURGIA PLÁSTICA - PÓS BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE - DANO MORAL CONFIGURADO - PROCEDÊNCIA DO PEDIDO - NECESSIDADE. - A propósito da configuração do dano moral decorrente da recusa dos planos de saúde em cobrir procedimentos ou medicamentos com base em interpretação de cláusulas contratuais, o Superior Tribunal de Justiça firmou posicionamento no sentido de que a negativa de cobertura enseja dano moral - A indenização por dano moral deve ser arbitrada segundo o prudente arbítrio do Julgador, sempre com moderação, observando-se as peculiaridades do caso concreto, devendo o Magistrado examinar as lesões sofridas pela parte e a sua extensão, de forma sempre atenta aos princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento ilícito.
(TJ-MG - Apelação Cível: 50059395920248130271, Relator.: Des.(a) Lúcio de Brito, Data de Julgamento: 15/05/2025, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/05/2025)
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AgRg no Ag 520.390/RJ (Rel. Min. Menezes Direito):
"Somente o fato de recusar indevidamente a cobertura pleiteada, em momento tão difícil para a segurada, já justifica o valor arbitrado, presentes a aflição e o sofrimento psicológico."
No que toca ao quantum indenizatório, considerando a gravidade da conduta (reajuste 433% superior ao índice da ANS), a condição de vulnerabilidade da apelante (idosa e hipossuficiente), a capacidade econômica das apeladas (grandes operadoras do mercado) e o caráter pedagógico da indenização, hei por bem em fixar a indenização por danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais), valor que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
Quanto à repetição do indébito em dobro, caracterizada a cobrança indevida dos valores excedentes ao índice da ANS, é devida a repetição do indébito em dobro, nos termos do art. 42, parágrafo único do CDC.
Conforme se extrai dos autos, o período de cobrança excessiva (julho a novembro de 2024) resulta em diferença mensal de R$742,35, total pago a maio de R$3.711,75 e repetição em dobro de R$7.423,50.
Ainda, deve ser determinada a aplicação do índice de 6,91% estabelecido pela ANS para o ano de 2024, resultando em mensalidade de R$3.452,11, com manutenção para os próximos reajustes anuais até que haja mudança na natureza do contrato.
3 – DISPOSITIVO:
A realidade fática demonstra a existência de falso plano coletivo, devendo ser aplicada a regulamentação da ANS para contratos individuais. O reajuste de 29,90% é manifestamente abusivo, violando os direitos básicos do consumidor e configurando dano moral indenizável.
ISTO POSTO, com fundamento no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, CONHEÇO da Apelação e DOU-LHE PROVIMENTO para:
a) JULGAR PROCEDENTES os pedidos da apelante;
b) DECLARAR a abusividade do reajuste aplicado e DETERMINAR a aplicação do índice de 6,91% estabelecido pela ANS, fixando a mensalidade em R$3.452,11;
c) CONDENAR as apeladas, solidariamente, ao pagamento de R$7.423,50 a título de repetição do indébito em dobro, com correção monetária e juros de mora de 1% ao mês, ambos desde o desembolso;
d) CONDENAR as apeladas, solidariamente, ao pagamento de R$10.000,00 a título de danos morais, com correção monetária a partir desta decisão, e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação;
e) CONDENAR as apeladas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor total da condenação.
É como voto.
Salvador/BA, data registrada no sistema.
Desa. Marielza Brandão Franco
Relatora