PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA
Direito do Consumidor. Agravo de Instrumento. Negativa de cobertura de internação em situação de emergência por plano de saúde. Manutenção da decisão que concedeu tutela de urgência.

I. Caso em exame
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar a autorização de internação hospitalar da parte agravada, diagnosticada com suspeita de púrpura trombocitopênica idiopática, sob caráter emergencial, cuja cobertura foi inicialmente negada sob alegação de não cumprimento de prazo de carência contratual.

II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em:
(i) saber se é lícita a negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de emergência pelo plano de saúde, com fundamento na ausência de cumprimento do prazo de carência contratual;
(ii) saber se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida em primeiro grau.

III. Razões de decidir 

 A relação entre o consumidor e a operadora do plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a recusa de cobertura em casos de emergência devidamente comprovados por relatório médico. 

 Nos termos dos arts. 12, V, "c", e 35-C, I e II, da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura para internações decorrentes de situações de urgência e emergência, após o prazo máximo de 24 horas da contratação. 

 A negativa administrativa viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sobretudo diante da evidência do caráter emergencial do caso e da legitimidade da prescrição médica. 

O deferimento da tutela de urgência encontra amparo no art. 300 do CPC, estando demonstrados os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano irreparável à saúde da agravada. 

 Jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal reconhece como ilícita a negativa de cobertura em hipóteses semelhantes, inclusive com previsão da Súmula 302 do STJ.

IV. Dispositivo e tese
Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar em caráter emergencial, fundada na ausência de cumprimento do prazo de carência contratual, quando comprovada a urgência por relatório médico.”
“2. A tutela de urgência deve ser mantida quando presentes os requisitos legais do art. 300 do CPC, mormente em casos que envolvem risco à saúde e à vida do consumidor.”

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 12, V, "c"; 35-C, I e II; CPC, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 302; TJBA, Apelação nº 0329147-58.2015.8.05.0001, Rel. Desª Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, j. 29.06.2021.

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 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Maio de 2025.

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  Quinta Câmara Cível 

Vistos.

Tratam os autos de Agravo de Instrumento interposto pela Amil Assistência Médica Internacional S/A em face de Julia Santos Quadros e outra, irresignada com a decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos seguintes termos:

Ante o exposto, defiro o pedido de tutela antecipada formulado na inicial, devendo a ré autorizar e custear em sua integralidade, imediatamente, o internamento da autora nos moldes do relatório médico e demais procedimentos que se fizerem necessários, devendo o réu apresentar no processo, no prazo de 24 horas a declaração do Hospital informando a realização internamento, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00, que poderá ser majorada caso se mostre necessário.

Insurge-se contra a decisão proferida pelo Magistrado Singular, sob o argumento de que não houve ilegalidade na negativa de internação, uma vez que pautada nos termos legais e contratuais.

Sustenta que agiu em conformidade com a lei, uma vez garantido o atendimento ambulatorial pelo período de 12 (doze) horas, sendo necessária a carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação.

Assim, conforme aduz, inexistiu probabilidade do direito ou perigo da demora que justificasse a concessão de internação, uma vez que a Agravada ainda se encontrava em período de carência para cobertura por internação.

Aponta, no mais, para a desproporcionalidade da multa arbitrada e para o escasso período para cumprimento, pugnando, ao final, pela revogação da decisão.

A decisão de ID 79220402 indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao Recurso.

Intimado, o Agravado não apresentou contrarrazões, conforme certidão de ID 81265505.

Sorteados os autos, coube-me a função de Relator.

O Recurso é tempestivo.

O preparo foi efetuado.

É o Relatório que ora submeto aos demais integrantes da Quinta Câmara Cível.

Peço inclusão em pauta de julgamento.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

                                                   Relator

SC05

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  Quinta Câmara Cível 

Requisitos de admissibilidade

Pondero, inicialmente, que o Enunciado Administrativo n.º 3 do Superior Tribunal de Justiça determina que os pressupostos de admissibilidade do presente Recurso de Agravo de Instrumento sejam verificados à luz do Código de Processo Civil de 2015, senão vejamos da ementa abaixo:

Enunciado Administrativo nº 3 - Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

Presentes os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do Recurso.

Do mérito

De início, relevante observar que o Agravo de Instrumento é um recurso secundum eventum litis, ou seja, limita-se à análise do acerto ou desacerto do que restou decidido pelo juízo a quo, não sendo lícito à instância revisora antecipar-se ao julgamento do mérito da demanda, sob pena de suprimir um grau de jurisdição.

Como se sabe, o deferimento ou denegação de tutelas antecipadas reside no poder discricionário do julgador, informado pelo princípio do livre convencimento motivado e ocorre após a análise e adequada avaliação dos elementos acostados aos autos, com o escopo de perquirir os requisitos autorizadores da medida. 

Destarte, compete ao órgão revisor o mister da aferição de tais requisitos e reformar a decisão que defere a tutela antecipada somente se for ilegal ou abusiva. 

Em sintonia com o exposto, o doutrinador Humberto Theodoro Júnior assinala com propriedade:

“(...) A matéria transferida ao exame do Tribunal é unicamente a versada no decisório recorrido. Não cabe à instância superior, a pretexto de julgamento do agravo, apreciar ou rever outros termos ou atos do processo”. (in Curso de Direito Processual Civil, vol. I, Rio de Janeiro: Editora Forense, 2007, p.674). 

Somado a isto, convém destacar que de acordo com a sistemática do atual Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (ex vi do art. 300, do CPC).

Pois bem.

Registre-se, preliminarmente, que a relação jurídica entre o segurado e o plano de saúde é de consumo, pelo que aplicáveis as disposições protetivas da norma consumerista.

O contrato de plano de saúde, diante de sua natureza cativa, gera expectativas no consumidor de que terá o seu direito à saúde assegurado ao longo do tempo, pelo que a operadora deverá envidar esforços no sentido de cumprir as cláusulas contratuais.

Contratado o plano, tem o consumidor o direito de ser prontamente atendido na hipótese de risco a sua saúde, como forma de obter a melhora ou a cura do seu quadro.

Sob este enfoque, saliente-se ser autorizado ao plano de saúde estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o respectivo tipo de tratamento, já que somente o profissional médico tem habilitação para assim prescrever.

No caso concreto, foi solicitada a internação da Agravada em caráter emergencial por médico assistente, por suspeita de púrpura trombocitopênica idiopática, todavia indeferida administrativamente pela operadora do plano de saúde.

Indubitável, portanto, o caráter emergencial da internação, pelo que a negativa de autorização pelo plano de saúde afronta o disposto no art. 12, inciso V, alínea c da Lei 9.656/96, que reduz os prazos de carência para 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, senão vejamos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(…)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. (g.n);

Registre-se que a Lei dos Planos de Saúde estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência, como no tratamento realizado pela autora, in verbis:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (g.n.)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

A questão em análise encontra-se sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça, consoante se vê in verbis:

Súmula 302. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

O Tribunal de Justiça da Bahia também já se posicionou acerca do tema, manifestando-se no sentido de ser ilícita a negativa de internação hospitalar no caso de situação de emergência, em virtude do prazo de carência.

Confira-se o recente julgado proferido por esta Corte:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR NEGADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA EVIDENCIADA. RECUSA EM VIRTUDE DO PRAZO DE CARÊNCIA. CONDUTA ILÍCITA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RAZOABILIDADE NO ARBITRAMENTO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. SENTENÇA MANTIDA.  RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Cinge-se a controvérsia acerca do exame da legalidade da negativa de cobertura de tratamento médico em situação de urgência/emergência, em decorrência do não cumprimento do prazo de carência previsto no contrato.

2. No caso em análise, a Autora comprovou ser beneficiária do plano de saúde na modalidade AMBULATORIAL + HOSPITALAR com obstetrícia (fl.23), bem como demonstrou a necessidade de ser submetida à internação, vez que, de acordo com o relatório médico acostado à fl. 26, a Apelada encontrava-se com bronquiolite aguda não especificada, apresentando desconforto respiratório, necessitando de internação para continuidade do tratamento.

3. Com efeito, a Lei 9.656/98, em seu art. 35-C, inciso II, preceitua que em casos de atendimento de emergência é obrigatória a cobertura e atendimento pelos hospitais credenciados junto às operadoras de planos de saúde.

4. Evidenciada, portanto, a ilegalidade da conduta da Ré em negar internamento urgente, ao fundamento de que não houve o transcurso do prazo de carência, conclui-se que a conduta abusiva é passível de reparação por danos morais.

5. Decerto que situação vivenciada pela parte autora, que teve sua internação de caráter emergencial negada, frustrando a sua legítima expectativa de poder contar com serviço contratado no momento em que mais necessitava, ultrapassa o mero dissabor.

6. No tocante ao quantum arbitrado na sentença para compensação pelo dano moral, de R$ 15.000,00 (-), tem-se que o valor é condizente com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, mostrando-se satisfatório para representar tanto um desestímulo à prática de novas condutas pela Ré, quanto por evitar enriquecimento indevido da parte Apelada.

(Classe: Apelação,Número do Processo: 0329147-58.2015.8.05.0001,Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO,Publicado em: 29/06/2021). g.n.

Considerando o disposto na legislação e na recente jurisprudência acerca do tema, a decisão vergastada deve ser mantida por este Juízo.

Conclusão

Ante o exposto e por tudo o mais que dos autos transparece, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

Relator