PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8018529-08.2026.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): ANA RITA DOS REIS PETRAROLI, PAULO FERNANDO DOS REIS PETRAROLI |
| AGRAVADO: ADILSON HAMMARSTRON |
| Advogado(s): ANITA MARIA MEINBERG PERECIN, GIULIA RE D AMORE |
O recurso de agravo de instrumento preenche todos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.
A decisão impugnada deferiu a antecipação da tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde autorize e custeie integralmente o tratamento cirúrgico prescrito ao autor, incluindo as próteses e órteses customizadas indicadas, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada inicialmente ao teto de R$ 30.000,00.
O princípio da dialeticidade recursal impõe à parte recorrente o dever de confrontar de forma clara e específica os fundamentos fáticos e jurídicos adotados na decisão judicial que se pretende reformar.
A repetição de argumentos anteriormente vertidos não obsta o conhecimento do recurso quando as razões recursais demonstram de forma nítida o inconformismo com o comando judicial e buscam a sua modificação por meio de teses pertinentes à controvérsia decidida.
No caso em análise, verifica-se que a agravante impugnou de maneira satisfatória os fundamentos específicos da decisão agravada, contrapondo-se à presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, bem como apresentando teses específicas sobre o cabimento de órteses e próteses customizadas em face do Rol da ANS e da ADI 7265, além de pleitear a redução das astreintes. A insurgência demonstra nítida correlação com o objeto da decisão recorrida, expondo de forma compreensível os motivos de fato e de direito pelos quais entende necessária a reforma da decisão liminar.
Desse modo, em observância ao princípio da primazia do julgamento de mérito e constatada a presença de impugnação apta a devolver a matéria ao colegiado, rejeito a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade recursal suscitada pelo agravado, passando ao exame do mérito da lide.
O mérito recursal cinge-se a avaliar a legitimidade da negativa de cobertura da prótese customizada para a cirurgia de reconstrução da articulação temporomandibular (ATM) prescrita ao paciente, amparando-se a operadora na tese de taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contudo, as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022 na Lei dos Planos de Saúde modificaram de forma definitiva o panorama normativo da saúde suplementar no território nacional.
Sobre a conformidade constitucional e a competência regulatória frente à Lei nº 14.454/2022, o Supremo Tribunal Federal fixou o seguinte entendimento:
EMENTA: Direito constitucional. Ações diretas de inconstitucionalidade e arguições de descumprimento de preceito fundamental. Amplitude das coberturas de planos de saúde. Competência da ANS. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Procedimento de atualização. Perda parcial do objeto. Improcedência dos pedidos remanescentes. 1. Ações diretas de inconstitucionalidade e arguições de descumprimento de preceito fundamental contra o art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; os arts. 10, §§ 4º, 7º e 8º, em todas as suas redações, e 10-D, § 1º, § 2º, I, II, III, IV, V e VI, § 3º, I, II e III, e § 4º, da Lei nº 9.656/1998; e o art. 2º da Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Os dispositivos impugnados estabelecem a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para definir a amplitude das coberturas de planos de saúde, regulam o procedimento de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar e afirmam o seu caráter taxativo. 2. As impugnações deduzidas nas ações podem ser divididas em duas partes: (i) aquelas que se voltam contra atos normativos que dizem respeito à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998; e art. 2º da Resolução Normativa ANS nº 465/2021); e (ii) aquelas que têm por objeto dispositivos que regulam o procedimento de atualização desse rol (art. 10, §§ 7º e 8º, e art. 10-D da Lei nº 9.656/1998). 3. A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, reconheceu a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada à luz das ciências da saúde ou haja recomendações à sua prescrição, feitas pela Conitec ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. A superveniência desse diploma forneceu solução legislativa, antes inexistente, à controvérsia constitucional apresentada na primeira categoria de impugnações, provocando alteração substancial do complexo normativo cuja constitucionalidade é ali questionada. Há, portanto, prejuízo ao conhecimento dessas impugnações, a determinar a perda de, ao menos, parte do objeto das ações. 4. Os pedidos remanescentes, relativos à segunda categoria de impugnações, buscam a declaração de inconstitucionalidade (a) dos prazos para conclusão dos procedimentos administrativos de atualização do rol (art. 10, §§ 7º e 8º, da Lei nº 9.656/1998), em razão da urgência dos enfermos em obter os tratamentos necessários; (b) da composição da Comissão de Atualização do Rol (art. 10-D, §§ 1º, 2º e 4º, da Lei nº 9.656/1998), por promover a sub-representação de consumidores e pessoas com deficiência e exigir que seus membros tenham formação técnica; e (c) dos critérios a serem considerados no relatório elaborado por esse órgão (art. 10-D, § 3º, da Lei nº 9.656/1998), por submeterem o direito à saúde a interesses econômicos e financeiros. 5. Não vejo razão em nenhum dos argumentos. As alterações introduzidas na Lei nº 9.656/1998 tiveram o objetivo de conferir status legal a melhorias constantes de normativa recente da ANS, além de aprimorar ainda mais o processo de atualização do rol. Foram assinados prazos para a deliberação das propostas, cujo descumprimento enseja a inclusão automática do tratamento no rol (art. 10, § 9º); criou-se uma estrutura institucional de natureza técnica para assessorar a ANS na tarefa (art. 10-D, caput), garantida a participação de representantes de todos os setores interessados (art. 10-D, § 2º); foi determinada a inclusão no rol das tecnologias já incorporadas ao SUS (art. 10, § 10); e foram definidos critérios para nortear a análise a ser feita pela ANS, a qual deve avaliar a eficácia e segurança dos tratamentos sugeridos, a sua relação custo-benefício em comparação com as alternativas disponíveis e o seu impacto sobre a sustentabilidade dos contratos (art. 10-D, § 3º). 6. A avaliação necessária à decisão pela incorporação de novos tratamentos demanda pesquisa, estudo das evidências, realização de reuniões técnicas, oitiva dos interessados, de modo que não se afiguram irrazoáveis os prazos assinados para conclusão da apreciação das propostas. Especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022, que garante a cobertura de procedimentos fora do rol sob determinadas condições, não vejo incompatibilidade entre a definição dos prazos e a urgência dos pacientes na obtenção de um tratamento. Além disso, a declaração de inconstitucionalidade do dispositivo legal teria efeito inverso ao pretendido, já que, antes da sua edição, não havia prazo algum a ser observado. 7. Também não é correta a alegação de que haveria exclusão da participação de usuários de planos de saúde ou discriminação de qualquer natureza na composição da Comissão de Atualização do Rol. A Resolução Normativa nº 474/2021, que define a composição desse órgão, garante a presença de representantes de entidades de defesa do consumidor, de associações de usuários de planos de saúde e de organismos de proteção dos interesses das pessoas com deficiências e patologias especiais. Além disso, a exigência de que os membros indicados tenham formação que lhes permita compreender as evidências científicas apresentadas decorre da natureza técnica do procedimento de atualização do rol. 8. Por fim, também concluo pela constitucionalidade dos critérios estabelecidos para orientar a elaboração de relatório pela Comissão de Atualização do Rol. A avaliação econômica contida no processo de atualização do rol pela ANS e a análise do impacto financeiro advindo da incorporação dos tratamentos demandados são necessárias para garantir a manutenção da sustentabilidade econômico-financeira do setor de planos de saúde. Não se trata de sujeitar o direito à saúde a interesses econômicos e financeiros, mas sim de considerar os aspectos econômicos e financeiros da ampliação da cobertura contratada para garantir que os usuários de planos de saúde continuem a ter acesso ao serviço e às prestações médicas que ele proporciona. 9. ADI 7193 e ADPFs 986 e 990 não conhecidas. ADIs 7088 e 7183 parcialmente conhecidas, com julgamento de improcedência dos pedidos de declaração de inconstitucionalidade dos arts. 10, §§ 7º e 8º, e 10-D da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.307/2022. (ADI 7088, Relator(a): ROBERTO BARROSO, Tribunal Pleno, julgado em 10-11-2022, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-s/n DIVULG 09-01-2023 PUBLIC 10-01-2023)
Em julgado específico sobre a cirurgia de ATM com prótese customizada sob a vigência da legislação protetiva atual, a referida Corte Superior também assim decidiu:
DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PRÓTESE CUSTOMIZADA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 83/STJ E 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. I. Caso em exame 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, sob o fundamento de que o acórdão recorrido está em consonância com a nova disposição legal sobre a cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, conforme a Lei nº 14.454/2022. 2. O recorrido, beneficiário de plano de saúde, teve indicação de cirurgia de artroplastia da ATM bilateral com prótese customizada, mas a operadora recusou-se a custear alguns materiais solicitados. 3. A Corte Estadual entendeu que a tabela geral de auxílio Cassi (TGA) prevê cobertura para os procedimentos requisitados e que a negativa de cobertura foi abusiva, considerando a comprovação científica e o plano terapêutico apresentados. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de prótese customizada para cirurgia de artroplastia da ATM bilateral, não listada no rol da ANS, é abusiva à luz da Lei nº 14.454/2022. 5. A questão também envolve a análise da possibilidade de reexame de fatos e provas em recurso especial, conforme a Súmula 7/STJ. III. Razões de decidir 6. A decisão do Tribunal de origem está em consonância com a Lei nº 14.454/2022, que permite a cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendações de órgãos técnicos. 7. A análise do acórdão recorrido não pode ser alterada em recurso especial, pois exigiria o reexame de fatos e provas, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. 8. A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que exclui ou limita a cobertura de próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. IV. Dispositivo 9. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial. (AREsp n. 2.659.834/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)
No âmbito deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, a orientação jurídica acompanha essa diretriz de forma firme, como ilustra o seguinte aresto:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE CIRURGIA E PRÓTESE CRANIANA PERSONALIZADA. ROL DA ANS. TEMA 1082 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. BOA-FÉ OBJETIVA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação n.º 8188750-89.2024.8.05.0001. Decisão agravada que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de cirurgia de reconstrução craniana com uso de prótese customizada em titânio, além dos demais procedimentos e materiais necessários. Agravante sustenta ausência de cobertura contratual e que o procedimento não está incluído no rol da ANS. Pede a revogação da decisão agravada ou, subsidiariamente, que seja limitada a cobertura nos moldes contratuais e reduzida a multa diária fixada. Efeito suspensivo indeferido. Contrarrazões apresentadas pela parte agravada, requerendo a manutenção da decisão. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 5. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a recusa de custeio de procedimento cirúrgico com uso de prótese personalizada não prevista no rol da ANS por operadora de plano de saúde, diante da existência de prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 469 do STJ. 7. A negativa de cobertura colide com a legislação vigente, especialmente com a Lei nº 14.454/2022, que estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, desde que preenchidos requisitos específicos. 8. Aplica-se a tese firmada no Tema 1.082 do STJ, segundo a qual é possível a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, desde que atendidos determinados critérios técnicos e científicos. 9. A conduta da operadora, ao negar cobertura com base exclusiva na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, afronta os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato (art. 421 do CC) e da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF). 10. Jurisprudência do STJ reforça a obrigatoriedade de custeio de prótese 3D customizada em casos de reconstrução craniana, reconhecendo a abusividade da negativa e os danos dela decorrentes. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Mantida integralmente a decisão agravada. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico com uso de prótese personalizada não prevista no rol da ANS, quando indicado por médico assistente, inexistente alternativa terapêutica eficaz e preenchidos os critérios legais e técnicos, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da tese firmada no Tema 1.082 do STJ”. Dispositivos relevantes citados Constituição Federal, art. 1º, III Código Civil, art. 421 Código de Defesa do Consumidor, art. 2º, §2º Lei nº 9.656/1998 Lei nº 14.454/2022 Jurisprudência relevante citada STJ, AgInt no REsp 2024035/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 26/06/2024 STJ, Tema 1.082. (Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8003954-29.2025.8.05.0000,Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO,Publicado em: 11/09/2025)
Para além disso, a necessidade de preenchimento dos requisitos da taxatividade mitigada para a flexibilização do rol da ANS também é reforçada pela jurisprudência superior:
Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Reexame necessário. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte que manteve a condenação ao custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiária portadora de Síndrome de Aicardi Goutieres 2, incluindo fisioterapia intensiva pelo método Pediasuit. 2. O acórdão recorrido fundamentou-se na natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS e na função social do contrato, sem observar os parâmetros da "taxatividade mitigada" estabelecidos pela Segunda Seção do STJ nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 3. O Ministério Público Federal opinou pelo provimento parcial do recurso para determinar a baixa dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que este reexamine a controvérsia à luz das teses uniformizadoras da "taxatividade mitigada". II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamentos não previstos no rol da ANS, considerando os parâmetros da "taxatividade mitigada" e a necessidade de reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais. III. Razões de decidir 5. A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização em casos excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos, como inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências. 6. A análise dos requisitos excepcionais para flexibilização da taxatividade do rol da ANS demanda interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. Compete ao Tribunal de origem reexaminar a controvérsia à luz das teses uniformizadoras da "taxatividade mitigada", pronunciando-se sobre a existência dos requisitos excepcionais para cobertura dos tratamentos pleiteados. IV. Dispositivo Recurso provido em parte para determinar a baixa dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" do rol de procedimentos da ANS. (REsp n. 2.039.490/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025.)
A análise do arcabouço normativo e da jurisprudência consolidada demonstra que o Rol de Procedimentos da ANS constitui patamar mínimo de assistência, restando superada a tese de taxatividade absoluta para obstar o custeio de procedimentos não previstos na listagem regulatória. Uma vez preenchidos os requisitos da prescrição por médico assistente habilitado e a fundamentação da eficácia técnica frente ao histórico de insucesso de outras terapias, impõe-se a mitigação do rol regulatório para resguardar a integridade física e o direito à vida do paciente.
Superada a discussão acerca do caráter exemplificativo do rol regulitário, cumpre analisar a legalidade da recusa contratual da operadora em fornecer o material customizado essencial ao ato cirúrgico prescrito ao agravado, Adilson Hammarstron, segurado de 47 anos de idade.
O relatório do cirurgião bucomaxilofacial responsável diagnosticou o paciente com quadro grave de transtornos do desenvolvimento dos maxilares (K10.0), transtornos das articulações temporomandibulares (K07.6) e outras malformações congênitas da face e pescoço (Q18.8), recomendando, em regime de urgência, a realização de intervenção cirúrgica para tratamento de anquilose e substituição total da ATM com uso de prótese customizada para o lado esquerdo e parafusos de fixação.
A operadora de saúde Bradesco Saúde S.A. autorizou os códigos dos procedimentos cirúrgicos, contudo indeferiu o custeio e fornecimento das órteses, próteses e materiais especiais customizados. A agravante assevera que tais próteses tridimensionais, obtidas por meio de modelagem computacional 3D, possuem caráter experimental e não contam com registro individualizado na ANVISA, de acordo com as restrições do Parecer Técnico nº 13/2019 da ANS.
A tese defensiva não se sustenta. O fato de a prótese ser customizada e confeccionada sob medida para se ajustar de forma precisa e anatômica às necessidades físicas exclusivas do crânio do paciente impede, por razões óbvias de ordem técnica, que o material possua um registro individualizado de massa na ANVISA. A ausência de registro específico para o produto individual fabricado sob medida não caracteriza o tratamento ou o insumo como de natureza experimental, porquanto a agência reguladora de vigilância sanitária dispensa os materiais customizados de registro geral, exigindo tão somente que o fabricante ou importador do material sob medida possua a Autorização de Funcionamento (AFE) e licenciamento sanitário perante a vigilância local, nos moldes da RDC nº 305/2019 da ANVISA.
Ademais, resta plenamente comprovado nos autos originários, através de fundamentado relatório clínico emitido pelo médico especialista assistente, que as próteses de estoque fornecidas pela operadora não possuem compatibilidade mecânica ou clínica com a estrutura facial alterada do segurado. A recusa do material sob medida inviabiliza a eficácia do próprio ato operatório principal, cujo custeio foi deferido e autorizado pela operadora, incorrendo o plano de saúde em contradição que frustra e esvazia o objeto essencial do contrato de prestação de assistência à saúde.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que é abusiva a exclusão de órteses, próteses e materiais especiais ligados a ato cirúrgico coberto:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PRÓTESE CUSTOMIZADA PARA CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. DISPOSITIVOS MÉDICOS IMPLANTÁVEIS (DMI) E OPME. ROL DA ANS COMO COBERTURA MÍNIMA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 83/STJ E 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de considerar abusiva a cláusula que exclui ou limita a cobertura de próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico, aplicando-se a Súmula 83/STJ. 2. O rol da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória, não impedindo o custeio de procedimentos e materiais não listados quando necessários ao sucesso do tratamento prescrito por profissional habilitado. 3. A utilização de dispositivos médicos implantáveis e materiais fazem parte integrante do tratamento e são necessários para o sucesso do procedimento cirúrgico, não podendo ser negados pelo plano de saúde. 4. Alterar a conclusão do acórdão quanto à imprescindibilidade do tratamento indicado e dos respectivos materiais exigiria o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 5. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do Recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. (AREsp n. 2.497.780/GO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/11/2025, DJEN de 25/11/2025.)
Nesse mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Estado da Bahia possui entendimento pacífico quanto à ilegalidade da negativa de cobertura em procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA E HONORÁRIOS MÉDICOS. ROL DA ANS TAXATIVO MITIGADO. COMPROVAÇÃO DA ESSENCIALIDADE DO PROCEDIMENTO E AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM PROFISSIONAL DESCREDENCIADO. RESPEITO À RELAÇÃO DE CONFIANÇA MÉDICO-PACIENTE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS PROPORCIONALMENTE AO VALOR DA CAUSA. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME Apelação interposta por CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE – CAPESESP contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por ANTONIA MARTINS AMORIM. A sentença determinou que a operadora de plano de saúde custeasse integralmente o procedimento cirúrgico e os materiais prescritos pelo médico assistente, incluindo a prótese customizada, limitando os honorários médicos ao montante que seria pago a profissional credenciado. O pedido de indenização por danos morais foi julgado improcedente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear a prótese customizada, mesmo não prevista no rol da ANS e sem registro na ANVISA; (ii) estabelecer se a operadora deve arcar com os honorários do profissional escolhido pela autora, ainda que não credenciado; (iii) determinar se os honorários sucumbenciais devem ser reduzidos para R$ 1.500,00, em razão da suposta simplicidade da demanda. III. RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas pode ser mitigado em casos excepcionais, conforme entendimento do STJ (EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) e do art. 10, §13º, da Lei nº 9.656/98. No caso, o laudo médico comprova a essencialidade da prótese customizada, não havendo alternativa terapêutica eficaz na cobertura contratual, justificando a obrigatoriedade do custeio. A negativa de cobertura por parte da operadora, quando há prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa eficaz no rol da ANS, configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor e pela jurisprudência consolidada. O plano de saúde deve assegurar a continuidade do tratamento iniciado com profissional credenciado, ainda que posteriormente descredenciado, respeitando os valores praticados pela rede conveniada, sem obrigação de custeio de valores adicionais. A fixação dos honorários sucumbenciais em 10% sobre o valor da causa está em conformidade com o art. 85, §2º, do CPC, sendo inviável a fixação equitativa nos moldes do §8º, pois a demanda envolveu matéria complexa e resistência da parte ré. Em razão do desprovimento do recurso, majoram-se os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da causa, conforme art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O rol da ANS é taxativo, mas admite cobertura excepcional de procedimentos não listados quando comprovada a essencialidade do tratamento, a ausência de alternativa eficaz e a recomendação de órgãos técnicos. Cabe ao médico assistente a definição do tratamento adequado, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde quando demonstrada a necessidade da prótese customizada. O plano de saúde deve assegurar a continuidade do tratamento iniciado com profissional credenciado, mesmo após eventual descredenciamento, respeitando os valores praticados pela rede conveniada. A fixação de honorários sucumbenciais deve observar o art. 85, §2º, do CPC, considerando o valor da causa e a complexidade da demanda, não cabendo redução equitativa quando não atendidos os requisitos do §8º. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §13º; CPC, arts. 85, §§2º, 8º e 11; CDC, arts. 14 e 51. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp nº 1948133/SP; TJ-BA, Apelação nº 80316677820228050001; TJ-PE, Apelação Cível nº 0009858-23.2020.8.17.2001. (Classe: Apelação,Número do Processo: 8006845-07.2024.8.05.0146,Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO,Publicado em: 09/04/2025)
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA DE BIOCERÂMICA PARA RECONSTRUÇÃO CRANIANA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Danos Morais. A sentença julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando o fornecimento de prótese customizada de biocerâmica necessária ao procedimento de reconstrução craniana do autor e condenando a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A parte apelante alega cerceamento de defesa por ausência de perícia, inexistência de cobertura obrigatória para prótese customizada, exercício regular de direito ao recusar o custeio e excesso no valor da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa por indeferimento de perícia médica; (ii) estabelecer se há obrigação do plano de saúde em custear prótese customizada de biocerâmica; (iii) determinar se é devida a indenização por danos morais e se o valor fixado na sentença deve ser mantido ou reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A alegação de cerceamento de defesa não merece acolhimento, pois a produção de prova pericial é desnecessária quando os autos já se encontram devidamente instruídos com laudos médicos subscritos por especialista em neurocirurgia, responsável pelo acompanhamento clínico do autor, contendo informações técnicas suficientes e específicas que fundamentam a necessidade da prótese customizada, a adequação do material indicado e os riscos associados à sua não utilização (ID. 81864604). 2. O laudo médico, elaborado por profissional especializado em neurocirurgia, evidencia que o autor apresenta falha óssea severa decorrente de procedimento cirúrgico para tratamento de abscesso encefálico e infecção, sendo a reconstrução craniana com prótese customizada imprescindível para evitar complicações neurológicas graves (ID. 81864604). 3. A negativa de cobertura pela operadora de saúde fundamentada na inexistência de previsão específica no Rol da ANS ou em cláusulas contratuais restritivas, especialmente quanto a próteses customizadas, não se sustenta diante do contexto probatório, pois o fornecimento da prótese está diretamente vinculado ao ato cirúrgico necessário à preservação da saúde e da integridade física do autor, o que, nos termos do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do STJ, impõe a obrigatoriedade de cobertura. 4. O Parecer Técnico nº 24 da ANS (ID. 81865423) reforça o entendimento de que as operadoras de planos de saúde devem custear órteses, próteses e materiais especiais (OPME) indispensáveis à realização do procedimento cirúrgico prescrito, sendo o médico assistente, em razão de seu conhecimento técnico e acompanhamento do caso, o profissional competente para definir a necessidade e as especificações dos materiais indicados. 5. A conduta da operadora de plano de saúde, ao recusar o custeio do procedimento imprescindível, obrigando o autor a recorrer ao Judiciário para obter tratamento adequado, extrapola os limites do mero aborrecimento e configura violação aos direitos da personalidade, especialmente diante da vulnerabilidade física e emocional do paciente. 6. O valor da indenização por danos morais deve observar os limites objetivos da lide, sendo vedada a condenação acima do valor pleiteado pelo autor. Assim, impõe-se a redução do montante arbitrado de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para R$ 13.000,00 (treze mil reais), conforme o pedido inicial, preservando os princípios da congruência e da razoabilidade. IV. DISPOSITIVO Recurso conhecido e parcialmente provido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, VII; Parecer Técnico nº 24 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp 259.816/RJ, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, j. 13.06.2000; STJ - AgInt no REsp: 2024035 PR 2022/0275875-8, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 24/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2024;STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022; TJ-GO - Apelação Cível: 5241100-75.2023.8.09.0051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a) . CLAUBER COSTA ABREU, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ; TJ-SP - Apelação Cível: 10867813320228260100 Guarulhos, Relator.: Mara Trippo Kimura, Data de Julgamento: 27/11/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1), Data de Publicação: 27/11/2024 (Classe: Apelação,Número do Processo: 8000199-74.2023.8.05.0191,Relator(a): PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, Publicado em: 28/07/2025)
Reforçando o dever de cobertura dos insumos necessários e acoplados ao procedimento cirúrgico principal, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA. PRÓTESE CRANIANA CUSTOMIZADA. ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde em regime de autogestão contra acórdão de Tribunal estadual que, em ação de obrigação de fazer, manteve sentença de parcial procedência para condenar a operadora a custear prótese craniana customizada necessária à cirurgia de cranioplastia prescrita após acidente vascular cerebral hemorrágico. 2. O acórdão recorrido reconheceu a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, afastou a incidência da Súmula 608 do STJ, aplicou a Lei n. 14.454/2022 e a Súmula 102 de Tribunal estadual, valorizou a indicação do médico assistente e a ausência de requerimento de prova técnica pela operadora, e considerou abusiva a negativa de cobertura, preservando a sentença. 3. No recurso especial, a recorrente sustenta: (i) violação do art. 10, VII, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/98, ao argumento de que compete à ANS a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde; (ii) afronta ao art. 489, § 1º, VI, e ao art. 926 do CPC, por ter o acórdão considerado a relação como consumerista em descompasso com a Súmula 608 do STJ; (iii) insuficiência da mera prescrição médica para comprovar a eficácia do tratamento, invocando parecer do NATJUS; e (iv) inexistência de obrigatoriedade de custeio de prótese craniana customizada não incluída no rol da ANS. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o afastamento da Súmula 608 do STJ e a consequente aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde em regime de autogestão infirmam a validade do acórdão recorrido; e (ii) saber se, em plano de saúde de autogestão, há obrigação de cobertura de prótese craniana customizada ligada a cirurgia de cranioplastia prescrita pelo médico assistente, ainda que o procedimento/produto não conste expressamente do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. III. Razões de decidir 5. Reconhece-se que a jurisprudência do STJ, consolidada na Súmula 608, afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados sob a modalidade de autogestão, de modo que a fundamentação do acórdão local, nesse ponto, não se harmoniza com a orientação desta Corte. 6. Esclarece-se, contudo, que a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta o princípio da força obrigatória dos contratos nem exonera a operadora do cumprimento das obrigações assumidas, devendo o ajuste ser interpretado segundo as regras do Código Civil, especialmente quanto à boa-fé objetiva e seus desdobramentos, o que impõe a observância da finalidade do contrato de assistência à saúde. 7. Ressalta-se que a Lei n. 14.454/2022 atribui ao rol da ANS natureza de referência básica, impondo a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente mesmo não previsto no rol, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgão técnico, sendo que, no caso concreto, a indicação médica é incontroversa e a operadora expressamente desinteressou-se da produção de prova técnica. 8. Destaca-se que a prótese craniana customizada solicitada está diretamente vinculada ao ato cirúrgico de cranioplastia, configurando insumo necessário à efetivação da cirurgia coberta, e que a negativa de cobertura esvazia o objeto contratual de assistência à saúde, contrariando o entendimento consolidado do STJ quanto à obrigatoriedade de cobertura de órteses e próteses ligadas a procedimento cirúrgico. 9. Conclui-se que o acórdão recorrido, apesar de inadequação pontual quanto ao regime jurídico aplicável (CDC), encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte sobre a obrigação de cobertura de próteses e órteses vinculadas a cirurgia e sobre a incidência da boa-fé objetiva nos contratos de plano de saúde de autogestão. 10. Deixa-se de majorar honorários advocatícios recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em razão de já estarem fixados no percentual máximo legal. IV. Dispositivo 11. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.249.052/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026, DJEN de 16/4/2026.)
Configura conduta abusiva, violadora dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, previstos no Código Civil, bem como das diretrizes protetivas do Código de Defesa do Consumidor, a restrição de insumos e próteses prescritos pelo médico especialista como imprescindíveis para o restabelecimento clínico do paciente. Sendo de cobertura obrigatória a doença e o ato cirúrgico principal, à operadora de saúde não cabe intervir na escolha técnica do método terapêutico mais adequado ao êxito cirúrgico, devendo garantir o fornecimento integral dos materiais customizados indicados pelo profissional assistente.
Para o deferimento da tutela provisória de urgência de natureza antecipada, o ordenamento jurídico exige a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito alegado e do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo, conforme as diretrizes do artigo 300 do Código de Processo Civil.
No âmbito das relações de consumo voltadas à prestação de serviços de saúde, a verificação desses pressupostos deve ser norteada pela primazia do direito à vida e pela mitigação do risco de agravamento de moléstias graves durante o trâmite processual.
No ordenamento processual civil, os requisitos indispensáveis à concessão da medida liminar encontram-se expressamente previstos no dispositivo de regência:
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
§ 1 o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.
§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.
§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
No caso concreto, a probabilidade do direito do agravado está solidamente demonstrada pela prova documental que acompanha a petição inicial da ação originária. O relatório circunstanciado emitido pelo cirurgião assistente atesta de forma inequívoca o diagnóstico de transtornos dos maxilares e das articulações temporomandibulares (ATM), bem como a absoluta necessidade de substituição articular total com uso de prótese customizada esquerda e parafusos de fixação.
Diante da vigência da Lei nº 14.454/2022 e da comprovação de que as próteses convencionais de estoque disponibilizadas pela operadora não possuem compatibilidade com a anatomia alterada do paciente, resta evidente a plausibilidade da pretensão de cobertura integral do tratamento médico recomendado.
O perigo de dano, por sua vez, mostra-se igualmente caracterizado e qualificado pela gravidade da condição clínica do segurado. O paciente, com 47 anos de idade, padece de dores orofaciais severas, limitação acentuada na abertura bucal e restrições funcionais graves.
A postergação do ato cirúrgico reconstrutivo impõe ao enfermo sofrimento físico contínuo e enseja risco concreto de progressão da doença para anquilose completa da articulação, com possibilidade de desenvolvimento de sequelas neurológicas e estruturais de caráter irreversível, as quais não admitem reparação pecuniária posterior.
No confronto entre as restrições financeiras sustentadas pela agravante e o risco à integridade física do agravado, impõe-se a aplicação do princípio da proporcionalidade sob a vertente da preponderância do bem jurídico mais relevante. Enquanto os prejuízos alegados pela operadora de saúde possuem natureza eminentemente patrimonial e são plenamente reversíveis por meio de eventual direito de regresso ou ressarcimento financeiro futuro, a saúde e a vida humana constituem valores absolutos e insubstituíveis (Artigos 6º e 196 da Constituição Federal). Sendo a agravante uma empresa de grande porte e dotada de ampla capacidade econômico-financeira, detém condições plenas de suportar os custos imediatos do tratamento sem qualquer comprometimento de sua atividade, revelando-se legítimo o ônus que lhe foi imposto.
Por fim, no que se refere ao valor da multa diária fixada em primeiro grau como mecanismo de coação, constata-se que o arbitramento em R$ 1.000,00 limitados ao teto global de R$ 30.000,00 observa perfeitamente os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade. As astreintes buscam unicamente desestimular a inércia ou a recalcitrância do obrigado frente à ordem judicial protetiva, revelando-se adequadas para assegurar a efetividade da tutela de urgência deferida, de modo que a sua manutenção é medida que se impõe.
Ante o exposto, voto no sentido de conhecer do recurso e negar-lhe provimento, mantendo integralmente a decisão interlocutória de primeiro grau proferida pelo juízo da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador nos autos da ação de obrigação de fazer originária.
Salvador/BA, documento datado e assinado eletronicamente.
Zandra Anunciação Alvarez Parada
Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora