PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
SR-10
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8059497-51.2024.8.05.0000 | ||
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível | ||
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE | ||
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA | ||
| AGRAVADO: RODRIGO DE SOUZA ROCHA | ||
| Advogado(s):LUCAS ANDRADE KREJCI, TAINA DA CONCEICAO CAVALCANTE, JULIANA MARIA DOS REIS MAGALHAES |
| ACORDÃO |
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MÉRITO. PROBLEMAS BUCOMAXILARES. DIVERGÊNCIA ENTRE O RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE E A CONCLUSÃO DA JUNTA MÉDICA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. EXISTÊNCIA DE DÚVIDA RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA JUDICIAL PARA ESCLARECER SE O PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE É REALMENTE NECESSÁRIO PARA MELHORIA DO ESTADO DO AGRAVADO, BEM COMO A REAL URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
RECURSO DE AGRAVO INTERNO, ID 71192501, PREJUDICADO.
1. MÉRITO: A parte Agravante sustenta aponta ser regida pelas normas da ANS, bem como que o plano de saúde foi firmado antes da Lei nº 9.656/1998 e não houve opção de adaptação, na segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e não odontológica. Defende que o procedimento requerido não era de urgência/emergência, mas sim eletivo e não estava acobertado pelo seguro contratado, por não ter imperativo clínico para internação, podendo ser realizado em consultório odontológico. Argumenta que foi necessária a formação da junta médica que prevalece sobre a opinião do médico assistente nos termos da resolução própria. Afirma que sua conduta observou as normas de regência, levando em consideração a cobertura do plano de saúde firmado, e que os OPME's não foram liberados pois não era o caso. De outro lado, o médico assistente não poderia ter indicado a marca ou o fornecedor.
Aduz que a multa diária foi fixada de forma elevada e, por isso, a multa imposta pelo juízo, haja vista que há outros fatores implícitos que podem ensejar na execução da referida multa, poderá acarretar um enriquecimento ilícito da parte agravada, bem como que o prazo foi exíguo.
1.2. Aplica-se ao caso o CDC, conforme enunciado nº 608 da Súmula do STJ, bem como as normas do CDC e do CC, tendo em vista que o contrato foi celebrado anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/1998, sem adaptação.
1.3. A recorrente fundamentou a negativa do procedimento em razão da avaliação da junta médica, conforme previsão da RN 424/2017, arts. 6º e 7º, para aferir se o procedimento foi adequadamente solicitado pelo médico assistente, se os OPME’s eram necessários, se era pertinente a realização do procedimento em ambiente hospitalar, dentre outras características.
1.4. Não há como se mensurar, nesta estreita via do agravo, os requisitos ensejadores da urgência para realização do procedimento, bem como sua real necessidade para tratar as enfermidades que acometem o agravado e se a realização do procedimento acarretará realmente a melhora buscada, solucionando a divergência entre a conclusão da junta médica e a solicitação do médico assistente.
Assim, com o fim de esclarecer o fatos apresentados é de extrema necessidade a realização da perícia judicial.
2. RECURSO DE AGRAVO INTERNO, ID 71192501. PREJUDICADO. O recurso de agravo interno, interposto contra o despacho que postergou a análise da concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento, encontra-se prejudicado, tendo em vista o julgamento final do recurso principal.
3. RECURSO CONHECIDO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO RETIDO PREJUDICADO.
Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8059497-51.2024.8.05.0000, em que são agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, e agravado RODRIGO DE SOUZA ROCHA.
ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de sua Turma Julgadora, em DAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO e julgar PREJUDICADO O RECURSO DE AGRAVO INTERNO, ID 71192501.
Sala de Sessões,
Presidente
Francisco de Oliveira Bispo
Juiz Convocado - Substituto de 2º Grau
Relator
Procurador de Justiça
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
TERCEIRA CÂMARA CÍVEL
| DECISÃO PROCLAMADA |
Deu-se provimento ao Agravo de Instrumento e jugou-se prejudicado o agravo interno. Por unanimidade.
Salvador, 18 de Fevereiro de 2025.
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8059497-51.2024.8.05.0000 | |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível | |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE | |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA | |
| AGRAVADO: RODRIGO DE SOUZA ROCHA | |
| Advogado(s): LUCAS ANDRADE KREJCI, TAINA DA CONCEICAO CAVALCANTE, JULIANA MARIA DOS REIS MAGALHAES |
| RELATÓRIO |
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido liminar de efeito suspensivo interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face da decisão proferida no processo nº 8097179-37.2024.8.05.0001 que movido por RODRIGO DE SOUZA ROCHA, que deferiu a análise do pedido de tutela antecipada nos seguintes termos:
“Ante o exposto, evidenciada a probabilidade do direito e havendo fundado receio de dano irreparável consistente no agravamento do quadro clínico da parte autora, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ex vi do art. 300 do CPC/15, para o fim de determinar que a requerida: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, no prazo de 10 (dez) dias, a contar do conhecimento da presente decisão, autorize e custeie integralmente a realização da internação e dos procedimentos de (i) Palatoplastia com enxerto ósseo, (ii) Osteotomia Alvéolo-palatina e (iii) sinusectomia maxilar, em ambiente hospitalar, nos termos dos relatórios médicos de ID 454658045 e 454658046, sob pena de multa pecuniária diária, que ora arbitro no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), para hipótese de descumprimento total, parcial ou moroso desta decisão.
A parte ré deverá, no prazo acima assinalado, indicar, dentre seus credenciados, estabelecimento apto à realização do procedimento cirúrgico prescrito para a parte autora, preferencialmente o Hospital Aliança, se integrante da sua rede de conveniados, devidamente comprovado nos autos.
Além disso, a eficácia da presente medida fica condicionada à comprovação mensal do pagamento do plano de saúde por parte do autor.
Intime-se pessoalmente a parte ré, para cumprimento da obrigação de fazer ora estabelecida, nos termos da Súmula 410 do STJ.
O descumprimento injustificado da medida constitui, ainda, ato atentatório à dignidade da Justiça (art. 77, IV c/c art.77, §2º do CPC) podendo ser aplicada ao responsável pelo descumprimento multa de até vinte por cento do valor da causa, de acordo com a gravidade da conduta, sem prejuízo da incidência das astreintes.
Considerando se tratar de relação consumerista, na qual a parte autora alberga a qualidade de hipossuficiente em relação à empresa acionada, nos termos do artigo 6º, VIII, do CDC, determino a inversão do ônus da prova em favor da parte demandante, daí porque deve a parte ré carrear para os autos, quando da contestação, todos os elementos de prova que dispuser, mormente documentais, acerca do negócio jurídico entabulado com a parte autora, sob pena de preclusão.”(grifos do original)
Em suas razões, a Agravante aponta ser regida pelas normas da ANS, bem como que o plano de saúde foi firmado antes da Lei nº 9.656/1998 e não houve opção de adaptação, na segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e não odontológica. Defende que o procedimento requerido não era de urgência/emergência, mas sim eletivo e não estava acobertado pelo seguro contratado, por não ter imperativo clínico para internação, podendo ser realizado em consultório odontológico. Argumenta que foi necessária a formação da junta médica que prevalece sobre a opinião do médico assistente nos termos da resolução própria.
Afirma que sua conduta observou as normas de regência, levando em consideração a cobertura do plano de saúde firmado, e que os OPME's não foram liberados pois não era o caso. De outro lado, o médico assistente não poderia ter indicado a marca ou o fornecedor.
Aduz que a multa diária foi fixada de forma elevada e, por isso, a multa imposta pelo juízo, haja vista que há outros fatores implícitos que podem ensejar na execução da referida multa, poderá acarretar um enriquecimento ilícito da parte agravada, bem como que o prazo foi exíguo.
Pediu a concessão do efeito suspensivo e o final provimento do recurso.
Em pronunciamento, ID 70166128, o recurso foi conhecido e o efeito suspensivo foi indeferido.
Inconformada, a recorrente interpôs recursos de agravo interno, ID 71192501. Defendeu que o recurso fosse recebido em seu efeito suspensivo. Contrarrazões, ID 72016892.
As contrarrazões ao agravo de instrumento foram ofertadas, ID. 71670345, pugnando pelo não provimento do recurso.
É o relatório.
Solicito, à Secretaria da Câmara, inclusão em pauta de julgamento, ressaltando que CABE sustentação oral, nos termos do art. 187, I do RITJBA.
Salvador, 24 de novembro de 2024.
Francisco de Oliveira Bispo
Juiz Convocado - Substituto de 2º Grau
Relator
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8059497-51.2024.8.05.0000 | ||
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível | ||
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE | ||
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA | ||
| AGRAVADO: RODRIGO DE SOUZA ROCHA | ||
| Advogado(s): LUCAS ANDRADE KREJCI, TAINA DA CONCEICAO CAVALCANTE, JULIANA MARIA DOS REIS MAGALHAES |
| VOTO |
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido liminar de efeito suspensivo interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face da decisão proferida no processo nº 8097179-37.2024.8.05.0001 que movido por RODRIGO DE SOUZA ROCHA, que deferiu a análise do pedido de tutela antecipada nos seguintes termos:
“Ante o exposto, evidenciada a probabilidade do direito e havendo fundado receio de dano irreparável consistente no agravamento do quadro clínico da parte autora, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ex vi do art. 300 do CPC/15, para o fim de determinar que a requerida: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, no prazo de 10 (dez) dias, a contar do conhecimento da presente decisão, autorize e custeie integralmente a realização da internação e dos procedimentos de (i) Palatoplastia com enxerto ósseo, (ii) Osteotomia Alvéolo-palatina e (iii) sinusectomia maxilar, em ambiente hospitalar, nos termos dos relatórios médicos de ID 454658045 e 454658046, sob pena de multa pecuniária diária, que ora arbitro no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), para hipótese de descumprimento total, parcial ou moroso desta decisão.
A parte ré deverá, no prazo acima assinalado, indicar, dentre seus credenciados, estabelecimento apto à realização do procedimento cirúrgico prescrito para a parte autora, preferencialmente o Hospital Aliança, se integrante da sua rede de conveniados, devidamente comprovado nos autos.
Além disso, a eficácia da presente medida fica condicionada à comprovação mensal do pagamento do plano de saúde por parte do autor.
Intime-se pessoalmente a parte ré, para cumprimento da obrigação de fazer ora estabelecida, nos termos da Súmula 410 do STJ.
O descumprimento injustificado da medida constitui, ainda, ato atentatório à dignidade da Justiça (art. 77, IV c/c art.77, §2º do CPC) podendo ser aplicada ao responsável pelo descumprimento multa de até vinte por cento do valor da causa, de acordo com a gravidade da conduta, sem prejuízo da incidência das astreintes.
Considerando se tratar de relação consumerista, na qual a parte autora alberga a qualidade de hipossuficiente em relação à empresa acionada, nos termos do artigo 6º, VIII, do CDC, determino a inversão do ônus da prova em favor da parte demandante, daí porque deve a parte ré carrear para os autos, quando da contestação, todos os elementos de prova que dispuser, mormente documentais, acerca do negócio jurídico entabulado com a parte autora, sob pena de preclusão.”(grifos do original)
Em suas razões, a Agravante aponta ser regida pelas normas da ANS, bem como que o plano de saúde foi firmado antes da Lei nº 9.656/1998 e não houve opção de adaptação, na segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e não odontológica. Defende que o procedimento requerido não era de urgência/emergência, mas sim eletivo e não estava acobertado pelo seguro contratado, por não ter imperativo clínico para internação, podendo ser realizado em consultório odontológico. Argumenta que foi necessária a formação da junta médica que prevalece sobre a opinião do médico assistente nos termos da resolução própria.
Afirma que sua conduta observou as normas de regência, levando em consideração a cobertura do plano de saúde firmado, e que os OPME's não foram liberados pois não era o caso. De outro lado, o médico assistente não poderia ter indicado a marca ou o fornecedor.
Aduz que a multa diária foi fixada de forma elevada e, por isso, a multa imposta pelo juízo, haja vista que há outros fatores implícitos que podem ensejar na execução da referida multa, poderá acarretar um enriquecimento ilícito da parte agravada, bem como que o prazo foi exíguo.
Admissibilidade recursal verificada no ID. 70166128.
Urge salientar que a cognição desta Corte está limitada ao exame do cabimento da decisão interlocutória impugnada, em razão das restrições cognitivas do agravo de instrumento, as quais, em regra, impedem a incursão aprofundada e definitiva no mérito da ação originária, sob pena de incorrer em indevido prejulgamento e, por conseguinte, de suprimir instância jurisdicional.
Sendo assim, indispensável é, neste julgamento, aferir, tão somente, se a decisão está em consonância com a legislação brasileira e com a jurisprudência pacificada pelos Tribunais Superiores.
Os elementos para a concessão da tutela de urgência estão previstos no art. 300 do CPC, que diz:
“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” (grifei)
De início, é necessário esclarecer que a recorrente é plano de saúde, firmado em data anterior à vigência da Lei nº 9.656/1998, sem adaptação, ao qual deve ser aplicado o Código do Consumidor, nos termos do enunciado nº 608, da súmula do Superior Tribunal de Justiça que concluiu que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
Anote-se que além do CDC, também deve ser levada em consideração a incidência dos princípios basilares dos vínculos contratuais em âmbito geral, tais como a boa-fé contratual, a função social do contrato e a interpretação contratual mais favorável ao aderente, quando verificados aspectos ambíguos ou contraditórios no ajuste firmado, tudo como exposto nos arts. 421-423 do CC. Note-se:
“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.
Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.
Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”
O caso, portanto, deve ser analisado conforme os princípios específicos do CDC, além daqueles gerais e previstos no CC. Cumpre destacar, entretanto, que em sua petição a agravante, a todo o momento, invocou a aplicação da Lei nº 9.656/1998.
Pois bem, no caso sob exame, constata-se que o Agravado entendeu que demonstrou a existência de consequência grave e de difícil reparação, no caso de descontinuação da decisão farpeada, diante das complicações bucomaxilofaciais mencionadas nos relatórios do médico assistente.
Contudo, não se pode olvidar que a recorrente fundamentou a negativa do procedimento em razão da avaliação da junta médica, que foi necessária para aferir se o procedimento foi adequadamente solicitado pelo médico assistente, se os OPME’s eram necessários, se foi pertinente a realização do procedimento em ambiente hospitalar, dentre outras características. A formação da junta médica é prevista da RN 424/2017, arts. 6º e 7º, que escreve:
“Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado.
§ 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador.
§ 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador.
§ 3º O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica.
§ 4º O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura.
§ 5º A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta.
Art. 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições:
I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e
II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.
Parágrafo único. A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas.”
De mais a mais, não há como se mensurar, nesta estreita via do agravo, os requisitos ensejadores da urgência para realização do procedimento, bem como de sua real necessidade para tratar as enfermidades que acometem o agravado e se a realização do procedimento acarretará realmente a melhora buscada, solucionando a divergência entre a conclusão da junta médica e a solicitação do médico assistente.
Assim, com o fim de esclarecer o fatos apresentados é de extrema necessidade a realização da perícia judicial.
Tal aspecto vem sendo considerado em outros Tribunais pátrios:
“TUTELA ANTECIPADA – Ação de obrigação de fazer – Decisão que deferiu a tutela para determinar cobertura de cirurgia ortognática bimaxilar – Inconformismo da ré – Acolhimento – urgência na realização do procedimento não evidenciada – Questionamento quanto à indicações de marcas de materiais e insumos – Alegações de abusividade na conduta dos profissionais envolvidos – Dúvida razoável quanto ao deferimento da liminar – Decisão reformada – Recurso provido.
(TJ-SP - AI: 20749528120218260000 SP 2074952-81.2021.8 .26.0000, Relator.: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 17/08/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/08/2021)”
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILAR. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO A QUE SE DÁ PROVIMENTO. DECISÃO UNÂNIME. 1. A teor do que estabelece o art. 300 do CPC, deve o juiz, antes de deferir o pedido de tutela de urgência, verificar a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. No caso dos autos, o estado de saúde do paciente não justifica a intervenção médica antes de instalado o contraditório em profundidade. 3.Necessidade de perícia para avaliar cabimento da cirurgia, bem como dos materiais solicitados, ante as divergências da junta médica. 4. Recurso a que se dá provimento.
(TJ-PE - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00087492120238179000, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 30/11/2023, Gabinete do Des . Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)”
“Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE. DIAGNÓSTICO. DISFUNÇÃO DAS ATM?S; ANOMALIAS DA RELAÇÃO ENTRE AS ARCADAS DENTÁRIAS; ATROFIA DE REBORDO ÓSSEO SEM DENTES. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ENXERTO ÓSSEO, OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO. MATERIAIS E PROCEDIMENTOS. AUTORIZAÇÃO. CONCLUSÃO PELO INDEFERIMENTO. JUNTA ODONTOLÓGICA. DISSENSO. RESOLUÇÃO EM CONFORMIDADE COM OS PRECEITOS NORMATIVOS. OPINIÃO CONTRÁRIA À POSTULAÇÃO DE COBERTURA (RN 424/2017 - ANS). CONTROVÉRSIA PERSISTENTE. LAUDO PERICIAL JUDICIAL. CONCLUSÃO.
DESNECESSIDADE DO PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. COBERTURA. NEGATIVA PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA E/OU CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL. INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MORAL INEXISTENTE. APELAÇÃO DO AUTOR DESPROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. 1. (...) 2. Estabelecido dissenso entre o profissional de saúde assistente e os prepostos técnicos da operadora sobre a extensão do procedimento cirúrgico prescrito e os materiais demandados para sua consumação, deve ser resolvido na conformidade da regulação normativa, indicando-se ou nomeando-se junta ou profissional desempatador em consenso, emergindo da observância do prescrito a necessidade de, havendo recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a junta, a operadora optar pela manifestação de um dos expertos dentre os quatro sugeridos, cujo parecer conclusivo será acatado, como desempatador, para fins de cobertura, não caracterizando a modulação de procedimento ou materiais promovidos de acordo com o resultado encontrado negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde (RN ANS 424/17). 3. A constatação de que a recusa da cobertura demandada na forma indicada pelo médico assistente do consumidor encontra respaldo técnico e fora lastreada no parecer apresentado pela junta médica constituída especialmente para a finalidade de desempatar o dissenso estabelecido entre o profissional assistente e os técnicos da operadora do plano de saúde, sobrevindo, ademais, perícia judicial corroborando o acerto da conclusão a que chegara a junta médica, a argumentação desenvolvida pelo beneficiário do plano e o direito que vindica de ter a cobertura assegurada na forma originalmente demandada restam carentes de sustentação, tornando inviável que seja assegurada, devendo sobrepujar o apurado sob as garantias do devido processo legal. 4. (...) (TJ-DF 07162364520228070001 1857077, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Data de Julgamento: 02/05/2024, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: 06/08/2024)”
Por fim, registra-se que a análise do recurso de agravo interno, ID 71192501, resta prejudicada.
Ex positis, voto pelo PROVIMENTO do presente Agravo de Instrumento, para desconstituir a decisão vergastada e determinar que se realize a perícia judicial, com o fim de avaliar se o procedimento era realmente necessário, como solicitado, sanando-se a discordância entre a conclusão da junta médica e a solicitação do médico assistente. Considera-se PREJUDICADA a análise do recurso de agravo interno.
Sala das Sessões,
Francisco de Oliveira Bispo
Juiz Convocado - Substituto de 2º Grau
Relator