PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8027539-15.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: ASSOCIACAO DOS PROFESSORES UNIVERSITARIOS DA BAHIA - APUB SAUDE |
| Advogado(s): BRUNO ALMEIDA TORRES, LAURA CERQUEIRA MASCARENHAS |
| APELADO: HELOISA GERBASI SAMPAIO |
| Advogado(s): CANDICE SANTANA FERNANDES |
Trata-se de apelação interposta pela ASSOCIAÇÃO DOS PROFESSORES UNIVERSITÁRIOS DA BAHIA - APUB SAÚDE contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado por HELOISA GERBASI SAMPAIO em ação ordinária para cobertura de internação para tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada.
Conheço do recurso, pois presentes os pressupostos de admissibilidade.
Inicialmente, cumpre esclarecer que a relação jurídica entre as partes não se submete às disposições do Código de Defesa do Consumidor, considerando que a Apelante é entidade fechada de plano de saúde sob o regime de autogestão, razão pela qual se aplica a exceção prevista na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Não obstante a inaplicabilidade do CDC, a relação contratual entre as partes submete-se às disposições dos artigos 421, 422 e 423 do Código Civil, os quais determinam a aplicação dos princípios da boa fé objetiva e da função social do contrato. Confira-se:
Art. 421. A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato. (Redação dada pela Lei nº 13.874, de 2019)
Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.
Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.
(grifos acrescidos)
A controvérsia recursal cinge-se ao exame da obrigatoriedade de cobertura do tratamento de obesidade mórbida mediante internação em clínica médica especializada, bem como à possibilidade de a operadora indicar estabelecimento de sua rede credenciada para o cumprimento da obrigação.
Em que pese o internamento não esteja previsto expressamente no contrato de saúde pactuado entre as partes para tratamento de obesidade, este deve ser custeado pelo plano de saúde, considerando que o rol da ANS não é taxativo, por força da superveniência da Lei n.º 14.454/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n.º 9.656/1996, dispondo, literalmente:
Art. 10 (...)
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para obesidade mórbida, ainda que não haja previsão contratual expressa, quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento e regularidade da clínica indicada. Confira-se:
DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que não conheceu de recurso especial manejado com base no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão que reconheceu a obrigatoriedade de custeio de internação de beneficiária em clínica especializada no tratamento de obesidade mórbida. O acórdão recorrido reputou abusiva a negativa de cobertura ao fundamento de ausência de previsão contratual expressa, destacando tratar-se de prescrição médica necessária à preservação da saúde da autora, em estabelecimento regularmente registrado no CRM.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde de autogestão, ao tratamento de obesidade mórbida prescrito por médico assistente, realizado em clínica regularmente constituída, sob o argumento de exclusão contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O recurso especial não pode ser conhecido quanto à alegada violação ao art. 1.022 do CPC, porquanto o Tribunal de origem apreciou adequadamente as questões relevantes ao deslinde da controvérsia, sendo pacífico o entendimento do STJ no sentido de que a negativa de prestação jurisdicional não se configura quando as razões do julgado enfrentam suficientemente a matéria (AgInt no REsp n. 2.102.574/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 28/2/2024).4. Quanto à alegada ofensa ao art. 10, § 13, incisos I e II da Lei n. 9.656/1998, o entendimento do acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para obesidade mórbida, ainda que não haja previsão contratual expressa, quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento e regularidade da clínica indicada (AgInt no AREsp n. 2.428.485/BA, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 12/4/2024).5. É firme o posicionamento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os meios de tratamento indicados pelo médico assistente, sendo nula a cláusula que exclua procedimento essencial à saúde do beneficiário (REsp n. 1.645.062/BA, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 9/3/2018).6. A negativa de cobertura baseada na ausência de credenciamento de clínica apta ao tratamento indicado revela-se abusiva, sobretudo diante da inexistência de estabelecimento alternativo indicado pela operadora, configurando violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, ainda que inaplicável o CDC à espécie. 7. Incidência da Súmula 83/STJ, por se tratar de acórdão alinhado à jurisprudência consolidada do STJ, o que obsta o conhecimento do recurso especial por dissídio jurisprudencial e por violação legal.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso não conhecido.
(AREsp n. 2.899.046/BA, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 22/8/2025.)
No caso dos autos, restou comprovado que, quando do ingresso da ação, a parte autora possuía 73 anos e era portadora de obesidade mórbida grau III (IMC 44,3 kg/m²) associada a diversas comorbidades: Hipertensão Arterial Sistêmica; Diabetes Mellitus tipo 2; Hiperuricemia; Esteatose hepática grau I + colelitiase; Tireoidite crônica +Nódulo no Lobo direito da tireoide Insuficiência vascular periférica; Espondilodiscoartropatia cervical, torácica e lombar; Artropatia degenerativa glenumeral avancada +tendinopatia; Esporão dorsal e plantar dos calcâneos; Insuficiencia vascular periférica; insficiência de vitamina D e síndrome de Apneia obstrutiva do sono de moderada intensidade.
O relatório elaborado pela médica endocrinologista, Dra. Ingrid Ferreira, foi expresso ao contraindicar a cirurgia bariátrica em razão das condições clínicas apresentadas (ID. 92647922):
“Em virtude do exposto, por suas comorbidades metabólicas, cardiovasculares, ortopédicas e Ainda pela idade avançada,contraindico terminantemente uma cirurgia bariátrica e prescrevo para a mesma como alternativa mais eficaz, internamento em clinica especializada para tratamento da obesidade por um período inicial de 220 dias ininterruptos, sob pena de perder os benefícios alcançados se o tratamento for interrompido. Deverá realizar o tratamento internada na presença de um acompanhante devido à sua idade avançada e muitas restrições de mobilidade que apresenta. Este tempo é o mínimo necessário para que a paciente através de uma perda ponderal clínica, assistida, contínua e supervisionada atinja um IMC mais seguro em torno de 30 kg /m2, levando -se em consideração sua variáveis como idade, sexo, comorbidades cardiovasculares e ortopédicas importantes, além de sua condição psíquica. Deverá ser acompanhada por uma equipe multidisciplinar composta por nutricionista, cardiologista, endocrinologista, ortopedista, psicoterapia, terapia ocupacional, fisioterapia e preparadores físicos. Após esta fase intensiva inicial, deverá passar para um tratamento de manutenção, com 3 dias de internamento por mês, num prazo de 24 meses, afim de consolidação do processo, prevenção de recaídas e incentivo maximo às mudanças em seu estilo de vida, uma vez que a obesidade é uma doença crônica que requer monitoramento constante.”
A indicação do tratamento adequado ao paciente cabe ao médico, não devendo a operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica. Nesse sentido, o STJ firmou o entendimento de que “Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual” (REsp n. 2.119.272/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/9/2024, DJe de 6/9/2024.)
A recorrente menciona, ainda, a ausência de previsão no rol da ANS de internamento em clínicas de emagrecimento ou SPA, haja vista tratar-se de tratamento estético.
Contudo, o STJ já se pronunciou que o tratamento para fins estéticos não se confunde com a internação em clínica médica especializada em obesidade mórbida, posto que essa está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso para se obter beleza física. Acrescenta que apenas a primeira pode ser objeto de restrição pelo plano de saúde. (STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Data de Julgamento: 12/12/2017, Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 18/12/2017)
Os relatórios médicos acostados aos autos demonstram de forma inequívoca que a requerente apresenta quadro grave de obesidade mórbida com múltiplas comorbidades (cardiovasculares, metabólicas, ortopédicas), sendo contraindicada a realização de cirurgia bariátrica em razão da idade avançada e das condições clínicas apresentadas.
Portanto, o tratamento indicado no presente caso não possui finalidade estética, mas sim terapêutica, destinado ao combate a doença grave que coloca em risco a vida da paciente.
Subsidiariamente, a Apelante requer a substituição da instituição indicada na petição inicial (Hospital da Obesidade) para o Instituto Arara Azul para o atendimento da demanda.
Conforme se extrai das manifestações apresentadas pelas partes, trata-se de instituição que, apesar de também não ser credenciada à Apelante, possui preços menores em relação ao Hospital da Obesidade. No entanto, extrai-se da documentação acostada aos autos (Ids. 92647946 a 92647951) a inadequação da estrutura para o tratamento específico necessário. A questão foi adequadamente enfrentada pelo Julgador a quo no seguinte trecho do decisum de primeiro grau
“Observo ainda que comunica a requerida em ID 393279053 informa o cumprimento da ordem ainda que requeira na oportunidade a reversão do decisum com encaminhamento da autora ao Instituto Arara Azul.
Quanto a este pleito registro que não há prova nos autos dos preços supostamente exorbitantes exigidos pela instituição indicada na petição inicial. O fato não foi objeto de prova em nenhum momento no curso do feito, tampouco apresentou o requerido alternativas outras para além daquela entidade que não a impugnada pelo requerido.
Em tal contexto, tenho que a conduta processual do requerido é incompatível com o pedido de alteração da instituição responsável pelo tratamento pelo que fica indeferido.
Por outro lado, conforme petição de ID 386330122, informa a requerente que as atividades cadastradas pela instituição junto ao CNAE em todas as autorizações de funcionamento não incluem serviços médicos de internação, subclasse 8610-1/01, mas apenas atividades complementares à saúde humana, não médicas.
A informação é facilmente constatável não apenas pela documentação que acompanha a petição como também pelo acesso ao sítio federal em que consta o detalhamento das atividades CNAE registradas em ID 380749450 e 380749447, nenhuma delas relacionada à internação de pacientes sob cuidados médicos.”
Os profissionais assistentes foram unânimes ao indicar que o tratamento ambulatorial seria insuficiente para o caso, sendo necessária a internação em regime integral com monitoramento médico constante.
Assim, no caso concreto, ficou demonstrada a inadequação do estabelecimento indicado pela Apelante para o tratamento específico necessário, justificando-se excepcionalmente a autorização na clínica indicada pela parte autora.
Quanto à presença de acompanhante durante o internamento, trata-se de direito assegurado ao idoso pelo art. 16 da Lei 10.741/2003 (Estatuto do Idoso), que estabelece:
Art. 16. À pessoa idosa internada ou em observação é assegurado o direito a acompanhante, devendo o órgão de saúde proporcionar as condições adequadas para a sua permanência em tempo integral, segundo o critério médico. (Redação dada pela Lei nº 14.423, de 2022)
Considerando que a parte autora, quando do ingresso da ação, possuía 73 anos de idade (atualmente com 77 anos) e que as manifestações técnicas juntadas à inicial corroboram a necessidade do acompanhamento, deve ser garantida a presença de acompanhante durante todo o período de internação.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida.
Em razão da sucumbência recursal e com fundamento no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios devidos pela Apelante em 5% (cinco por cento).
É como voto.
Sala das Sessões, data registrada no sistema.
Des. Renato Ribeiro Marques da Costa
Relator
RM04