PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MAMOPLASTIA REDUTORA NÃO ESTÉTICA. FINALIDADE REPARADORA E FUNCIONAL. PATOLOGIAS COLUNARES E DERMATOLÓGICAS COMPROVADAS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação Cível interposta por operadora de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais. A autora, acometida por patologias colunares e dermatológicas, pleiteou o custeio de cirurgia de mamoplastia redutora com caráter funcional/reparador, após negativa administrativa fundamentada na ausência de previsão no Rol da ANS e natureza supostamente estética. A sentença de primeiro grau confirmou a abusividade da negativa e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II. Questão em discussão

As questões em discussão são:
(i) saber se a cirurgia de mamoplastia redutora, quando indicada por especialistas para tratamento de patologias físicas, possui natureza estética ou funcional/reparadora para fins de cobertura obrigatória;
(ii) verificar se a ausência do procedimento no Rol da ANS desonera a operadora de saúde da obrigação de custeio;
(iii) determinar se a recusa de cobertura em tal cenário caracteriza dano moral in re ipsa e se o valor fixado observa os parâmetros legais.

III. Razões de decidir

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde (Súmula nº 469/STJ), devendo as cláusulas limitativas ser interpretadas de forma mais favorável ao aderente.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal consolidou o entendimento de que a mamoplastia redutora, quando comprovada a finalidade terapêutica para correção de problemas ortopédicos e dermatológicos, não se confunde com procedimento meramente estético, integrando o conceito de tratamento de saúde essencial.

O Rol de Procedimentos da ANS possui natureza de taxatividade mitigada, não podendo servir de óbice ao tratamento de patologia coberta pelo contrato e prescrito por médicos especialistas que acompanham a paciente.

A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, configurando dano moral que ultrapassa o mero dissabor contratual.

O quantum indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se adequado e proporcional à extensão do dano e ao caráter pedagógico-punitivo da medida, em consonância com os precedentes desta Corte.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É obrigatória a cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora por operadora de plano de saúde quando demonstrada a finalidade funcional e reparadora para tratamento de patologias da coluna e pele."

"2. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico com indicação médica fundamentada enseja reparação por danos morais."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10; CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 469; STJ, AgInt no AREsp nº 1.987.432/SP; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP (Taxatividade Mitigada).

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8013828-26.2024.8.05.0080, em que figura como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL, e, como apelada, MARIA EDUARDA DA SILVA SANTOS LIMA, ACORDAM os Desembargadores componentes da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se a sentença recorrida em todos os seus termos e majorando-se os honorários advocatícios em sede recursal, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, documento datado e assinado eletronicamente.

PRESIDENTE

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 24 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta pela CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL em face da sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara de Feitos de Rel. de Cons. Cível de Feira de Santana, que julgou procedentes os pedidos formulados por MARIA EDUARDA DA SILVA SANTOS LIMA.

Na peça exordial (ID 92485966), a autora objetivou a condenação da operadora de saúde na obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio integral do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, fundamentando a necessidade na natureza reparadora e funcional do ato cirúrgico, bem como o pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa administrativa.

A decisão apelada (ID 92486359) condenou a operadora de saúde à obrigação de fazer consistente na autorização e custeio integral do procedimento de mamoplastia redutora, em virtude de patologias colunares e dermatológicas atestadas por quatro especialistas, afastando a tese de natureza estética. 

Adicionalmente, condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões recursais (ID 92486361), a apelante sustenta a inexistência de dever de cobertura, sob o argumento de que o procedimento pleiteado possui finalidade estética e não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual defende ser taxativo. 

Alega a ausência de ato ilícito apto a gerar dano moral, pugnando pela improcedência total dos pedidos ou, subsidiariamente, pela redução do quantum indenizatório.

Junta comprovante de recolhimento do preparo no ID 92486362. 

As contrarrazões foram apresentadas (ID 92486368), nas quais a apelada arguiu, preliminarmente, a intempestividade do recurso e a falta de dialeticidade. Informou, ainda, que a operadora já procedeu com a autorização do procedimento em 13 de junho de 2025, indicando rede credenciada e cirurgião, tendo a recorrida agendado a consulta necessária. 

No mérito, rebateu a tese de exclusão de cobertura sob o argumento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Sustentou que a negativa de procedimento funcional, amparado em indicação médica, configura conduta abusiva e viola preceitos do Código de Defesa do Consumidor. 

Ao final, pugnou pela manutenção da sentença e majoração dos honorários.

Subindo os autos a este Egrégio Tribunal de Justiça, coube-me a função de relatora. 

Este é o relatório que encaminho à Secretaria para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931 e 934 do CPC, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, conforme art. 937 do CPC e normas regimentais desta Corte.

Salvador, assinado eletronicamente.

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

                DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Argui a apelada que o recurso seria intempestivo. Da análise dos autos, verifica-se que, conquanto a sentença tenha sido disponibilizada em 31/05/2024, não há registro da efetiva expedição de intimação eletrônica ou publicação da sentença no Diário de Justiça Eletrônico (DJe). Inexistindo o ato formal de comunicação, o prazo recursal, por consequência, não se iniciou. O protocolo da apelação configura ciência espontânea, suprindo a falta de intimação formal. Assim, sendo o recurso interposto tempestivamente em relação à ciência real da parte, rejeito a preliminar. 

Quanto ao preparo, constata-se o regular recolhimento das custas recursais, conforme ID 92486362.

Rejeito, outrossim, a preliminar de falta de dialeticidade arguida em contrarrazões. Da análise das razões recursais, infere-se que a apelante impugnou especificamente os fundamentos da sentença ao contrapor a tese da natureza estética do procedimento e a suposta taxatividade do rol da ANS. Houve, portanto, o enfrentamento dos fundamentos da decisão recorrida, permitindo o pleno exercício do contraditório e o conhecimento do recurso por este colegiado.

Presentes os demais pressupostos de admissibilidade intrínsecos (cabimento, legitimidade e interesse recursal) e extrínsecos (inexistência de fato impeditivo ou extintivo), conheço do recurso.

 DO MÉRITO

A controvérsia cinge-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura, por parte da operadora de saúde, para a realização de procedimento de mamoplastia redutora bilateral de caráter funcional/reparador, bem como à ocorrência de danos morais decorrentes de tal conduta e a adequação do quantum indenizatório fixado em primeiro grau.

Conforme se extrai dos autos, a Recorrida, paciente de 21 anos, é portadora de hipertrofia mamária associada a dorsalgia, sobrecarga em ombros, cervicalgia e dermatite na região inframamária (CID N62), condição que lhe acarreta severas patologias funcionais. A necessidade do procedimento cirúrgico possui caráter eminentemente reparador, e não estético, conforme atestado por quatro especialistas (mastologista, dermatologista, ortopedista e fisioterapeuta - IDs 92485967, 92486318, 92486319 e 92486320).

Por outro lado, a negativa de cobertura prende-se à alegação de que o procedimento indicado possuiria natureza meramente estética, de modo que não seria de cobertura obrigatória.

Entretanto, a recusa da operadora, pautada na alegação de que o procedimento é estético, colide com a jurisprudência que considera abusiva a negativa de cobertura para procedimentos de natureza manifestamente reparadora e necessários ao tratamento de patologia coberta pelo plano. Vejamos: 

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. RECURSO PROCRASTINATÓRIO. REJEIÇÃO. PRELIMINAR. REDUÇÃO DO VALOR DA CAUSA. REJEIÇÃO. MAMOPLASTIA REDUTORA BILATERAL. TRATAMENTO NECESSÁRIO. SOLICITAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA NO TRATAMENTO DAS DORES RECORRENTES NA COLUNA DA PACIENTE. MÉTODOS CONVENCIONAIS INFRUTÍFEROS. CIRURGIA NÃO ESTÉTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-BA - Apelação: 80523519220208050001, Relator.: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/08/2024)

Ademais, a lista da ANS (procedimentos médicos mínimos) serve para indicar a obrigatoriedade da operadora em custear o procedimento, ao passo que, os procedimentos que não estiverem inseridos devem ser analisados, caso a caso, circunstância que originou a tese do “rol taxativo mitigado”, segundo decisão da maioria dos ministros do STJ, através do julgamento do REsp n. 1.886.929 – SP, confirmada pela Lei 14.454/2022.

No caso em apreço, a recusa da operadora mostra-se manifestamente abusiva, porquanto condiciona a cobertura contratual a critérios estritamente formais, em flagrante prejuízo à saúde da paciente. Tal postura desconsidera a presença inequívoca dos requisitos que autorizam o custeio do procedimento, quais sejam: a indicação médica expressa e devidamente fundamentada; a natureza reparadora da intervenção; e, a inexistência de alternativa terapêutica dotada de igual eficácia.

A negativa de custeio esvazia o objeto precípuo do contrato e viola a boa-fé objetiva, configurando nítida falha na prestação do serviço e injustificada resistência ao direito à saúde.

Quanto aos danos morais, mostra-se razoável e proporcional o quantum fixado na sentença, correspondente a R$ 10.000,00, diante dos danos sofridos pela parte recorrida que suportou a negativa indevida do procedimento cirúrgico indispensável ao restabelecimento da saúde, além de encontrar-se dentro dos parâmetros que vêm sendo adotados nesta Câmara Cível, em situações semelhantes, motivos pelos quais deve ser mantida.

Insta, por fim, salientar que a autorização do procedimento pela apelante em 13/06/2025, ocorrida após a prolação da sentença, não possui o condão de apagar o ato ilícito outrora consumado, tampouco afasta o dever de indenizar. O cumprimento tardio da obrigação, impulsionado apenas pela via judicial, não retroage para sanar a angústia e a incerteza a que a consumidora foi submetida no momento da injusta negativa administrativa.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL, mantendo-se a sentença em todos os seus termos, conforme a fundamentação supra. 

Majoro os honorários recursais para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC, diante do não provimento do apelo.

      É como voto.

Sala de sessões, data lançada no sistema.

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora